n°2 – Mars 2007

Actualités
v Les risques NRBC au programme du DCEM.
L’arrêté du 5 janvier 2007 relatif aux thèmes d’enseignement devant faire l’objet de séminaires en deuxième partie du deuxième cycle des études médicales (4ème année de médecine) ajoute les thèmes suivants dès l’année universitaire 2007-2008 :
–        la préparation aux grandes menaces sanitaires : pandémies et risques nucléaire, radiologique, bactériologique et chimique ;
–        les addictions et conduites dopantes
Lien : www.legifrance.gouv.fr/imagesJOE/2007/0117/joe_20070117_0014_0020.pdf
v La lecture critique d’article ne figurera pas aux épreuves classantes nationales de 2008.
Le ministère de l’Enseignement supérieur a décidé de ne pas intégrer la lecture critique d’article (LCA) aux épreuves classantes nationales (ECN) en 2008. Il a par ailleurs demandé un rapport au député Pierre-Louis Fagniez (fin mars) pour décider de l’avenir de l’épreuve.
Les étudiants dénonçaient la lecture critique d’article injuste car inégalement enseignée selon les facultés.
La lecture critique d’article, d’une durée de trois heures, compte pour 20% de la note totale des ECN. L’objectif de la LCA est d’amener l’étudiant à lire de façon critique et à analyser le contenu d’un article scientifique original qui traite d’un sujet mentionné dans le programme du deuxième cycle. L’épreuve comporte deux parties :
–        un résumé de 250 mots qui compte pour 30% de la note et qui doit être structuré en fonction du contenu de l’article (objectifs de l’étude, matériel et méthodes employés, résultats et conclusion) ;
–        6 à 10 questions qui comptent pour 70% de la note et qui portent sur les objectifs pédagogiques.
Lien : www.recherche.gouv.fr/discours/2007/epreuvemedecine.htm
v Numerus clausus à 7 100 en 2007.
Augmentation de 87 postes du numerus clausus de médecine. Il est donc fixé à 7 100 pour le concours de l’année 2007. Les ministres de la Santé et de l’Enseignement supérieur rappellent leur engagement pris en 2006 de ne pas abaisser le numerus clausus en dessous de 7 000 jusqu’en 2010.
Pour mémoire le numerus clausus était de 5 550 en 2003-2004, de 6 200 en 2004-2005, de 6 850 en 2005-2006 et de 7 013 l’année dernière.
Lien : www.sante.gouv.fr/htm/actu/31_070314b.pdf
v Majoration de 20% des honoraires des omnipraticiens de secteur I qui exercent en cabinet de groupe dans une zone sous-médicalisée.
Arrêté du 23 mars 2007 portant approbation de l’avenant 20 à la Convention Nationale du 12 janvier 2005.
L’assurance maladie estime que 1600 médecins généralistes sur 4500 communes sont susceptibles de bénéficier de majorations et cette nouvelle option devrait représenter en moyenne 20 000€ par an par médecin. Tout médecin implanté dans une zone déficitaire définie en 2006 par les missions régionales de santé et qui exerce dans les mêmes locaux qu’un confrère ou dans un cabinet pluridisciplinaire (avec une infirmière ou un kinésithérapeute) pourra demander à souscrire à la nouvelle option conventionnelle. Le praticien devra s’engager à ne pas changer de lieu d’exercice pendant trois ans et à participer à la permanence des soins en dehors des heures d’ouverture de son cabinet. Les zones sous-médicalisées sont définies comme ayant une densité de médecins inférieure de 30% à la moyenne nationale et un niveau d’activité des professionnels de santé supérieur de 30% en moyenne. L’existence de cette option est limitée au 11 février 2010, l’option pourra alors être poursuivie ou adaptée.
Lien : www.legifrance.gouv.fr/imagesJOE/2007/0328/joe_20070328_0074_0059.pdf
v Le C à 22 euros.
Signature de l’avenant 23 à la Convention Nationale du 12 janvier 2005.
L’Union nationale des caisses d’assurance-maladie (Uncam) et les trois syndicats signataires de la convention (CSMF, SML et Alliance) ont conclu un accord le 16 mars 2007 qui fixe le C et le V (généraliste) à 22 euros à partir du 1er juillet 2007. Le C2 (avis d’expert) passera mécaniquement à 44 euros à la même date.
Le C passera à 23 euros au 1er juin 2008, sous réserve des marges de manœuvre que dégagera la loi de financement de la Sécurité sociale par le prochain Parlement (Ondam 2008).
Lien : www.ameli.fr/professionnels-de-sante/medecins/votre-convention/textes/avenants/index.php
v Part complémentaire variable pour les praticiens hospitaliers.
Deux décrets, publiés en octobre 2006, avaient déjà introduit la part complémentaire variable (PCV) parmi les indemnités auxquelles peuvent prétendre les praticiens hospitaliers (PH). L’arrêté du 28 mars 2007 relatif à la part complémentaire variable de rémunération précise les critères d’attribution de cette PCV. Applicable aux chirurgiens à compter du 1er janvier 2007, ce dispositif sera progressivement étendu aux praticiens des autres spécialités. L’indemnité sera accordée par spécialité, à des équipes de praticiens qui se seront auparavant engagés par contrat avec le directeur de l’établissement et le responsable de pôle, sur des objectifs de qualité et d’activité. La réalisation de ces objectifs sera évaluée et donnera lieu à l’attribution de points. Le nombre total de ces points déterminera le taux de l’indemnité versée. La somme ne pourra toutefois pas dépasser un plafond fixé à 15% du montant annuel des émoluments des PH. Les activités opératoires de l’équipe seront prises en compte, ainsi que celles de chirurgie ambulatoire et de consultations. Enfin, les équipes de PH devront s’engager dans une démarche d’accréditation et dans la prévention des risques.
Lien : www.legifrance.gouv.fr/imagesJOE/2007/0329/joe_20070329_0075_0054.pdf
v Protocole d’accord pour les médecins inspecteurs de santé publique (MISP).
Les MISP et le ministère de la Santé ont signé un protocole d’accord le 12 février 2007. Il a pour but de renforcer l’attractivité du corps des MISP.
Une accélération des promotions est prévue, avec déblocage partiel des déroulements de carrière pendant trois ans. Les primes sont également revues à la hausse sur cinq ans, avec une augmentation de 10% dès cette année. Le protocole crée un statut d’emploi débouchant hors échelle D pour 26 médecins inspecteurs régionaux et 12 référents sanitaires zonaux. Des mesures, concernant le recrutement et la formation, prévoient en particulier de mieux adapter les conditions de recrutement au profil des candidats.
Lien : www.smisp.fr/IMG/pdf/PROTOCOLE120207.pdf
v Protocole d’accord dans le dossier de la responsabilité civile professionnelle (RCP).
L’accord-cadre relatif aux charges d’assurance de responsabilité civile professionnelle des médecins, signé le 19 mars 2007 et entrant en vigueur fin mars, repose sur trois axes.
Le premier axe vise à rétablir un dialogue pacifié entre assureurs et médecins. Les assureurs s’engagent à transmettre annuellement diverses données à leur autorité de contrôle (nombre de sinistres, montants des primes, des paiements et des provisions), afin de « faciliter les échanges entre fédérations de l’assurance et syndicats de médecins sur la question des niveaux de primes d’assurance ».
Le deuxième axe divise les syndicats médicaux : « Dans le cadre de l’évolution de la classification commune des actes médicaux, est-il stipulé, l’Union nationale des caisses d’assurance maladie s’engage à étudier, avec ses partenaires conventionnels, les modalités d’une meilleure prise en compte dans la définition des tarifs du niveau de charges d’assurance que doivent supporter ces médecins. (etc.) La commission de hiérarchisation des actes et prestations pourra être saisie, s’il convient de revoir la hiérarchisation de certains actes. ».
Le troisième axe engage les signataires « dans une démarche d’amélioration de la prévention des accidents médicaux et de la gestion du risque médical ». Les signataires s’engagent à promouvoir la démarche d’accréditation auprès des médecins. Pour établir les recommandations de bonnes pratiques, la Haute autorité de santé (HAS) va désormais consulter les assureurs, mais l’accord-cadre précise que ceux-ci n’auront pas accès aux données nominatives concernant les praticiens accrédités qui déclarent à la HAS les événements porteurs de risques.
Lien : www.sante.gouv.fr/htm/actu/31_070323b.pdf
v Veille sur la chirurgie : Les missions du conseil national de la chirurgie (CNC) élargies.
L’arrêté du 19 octobre 2006 publié le 27 janvier 2007 élargit les missions du Conseil national de la chirurgie, créé le 15 octobre 2004. Outre ses attributions d’origine (proposer un cursus de formation initial des chirurgiens, des orientations pour la formation médicale continue, des méthodes d’évaluation des innovations thérapeutiques, une évolution de l’organisation des blocs ou de la couverture des risques professionnels, etc.), le CNC devra assurer une fonction de veille sur les évolutions scientifiques et technologiques susceptibles de modifier les organisations ou les pratiques professionnelles dans le domaine de la chirurgie. Cette nouvelle mission se fera en lien avec les responsables d’établissement et les professionnels concernés, notamment les anesthésistes, les radiologues, les infirmiers.
Le CNC pourra désormais être saisi directement par le ministre de la Santé de toute question concernant la chirurgie, notamment celles relatives aux évolutions de l’offre de soins, à la formation, à l’évaluation et à la pratique de la chirurgie.
Lien : www.legifrance.gouv.fr/WAspad/UnTexteDeJorf?numjo=SANH0624534A
v Un corps de réserve sanitaire.
La loi n°2007-294 du 5 mars 2007 relative à la préparation du système de santé à des menaces sanitaires de grande ampleur a été publiée au JO le 6 mars 2007.
Elle crée un corps de réserve sanitaire, offrant ainsi aux professionnels de santé un cadre juridique et financier lorsqu’ils sont mobilisés pour remplacer ou suppléer leurs collègues dans des situations de crise grave, de type pandémie. Ces quelque 10 000 professionnels de santé, en activité, retraités depuis moins de trois ans ou en formations médicales ou paramédicales, auront pour mission d’intervenir en cas de crise sanitaire prioritairement sur le territoire national mais aussi dans un pays étranger en complément des dispositifs existants. Ils pourraient être appelés jusqu’à 45 jours par an.
Lien : www.legifrance.gouv.fr/WAspad/UnTexteDeJorf?numjo=SANX0709967L
v Le numéro de Sécurité sociale n’est pas adapté au dossier médical personnel (DMP), selon la Cnil.
Pour identifier chaque patient, la Commission nationale de l’informatique et des libertés propose au ministre de la Santé un numéro spécifique, certes dérivé du numéro de Sécurité sociale, c’est-à-dire le numéro d’inscription au répertoire des personnes physiques (NIR de l’Insee), mais anonymisé.
Ce dernier présente un caractère particulier : ce numéro est signifiant (indication du sexe, de la date et du lieu de naissance), unique et pérenne dès la naissance, et donc fiable puisqu’il est susceptible d’éviter à la fois les doublons (deux dossiers pour la même personne) et les collisions (confusion entre deux patients). Toutefois, le NIR rend plus aisées les interconnexions de fichiers, dès lors que ce numéro est susceptible d’être reconstitué à partir des éléments d’état civil.
Lien : www.cnil.fr/index.php?id=2197&news%5Buid%5D=434&cHash=dd6d3df873
v Diffusion de la carte Vitale 2 à partir de mars 2007.
Décret N°2007-199 du 14 février 2007 relatif à la carte d’assurance maladie.
Arrêté du 14 mars 2007 relatif aux conditions d’émission et de gestion des cartes d’assurance maladie.
Arrêté du 14 mars 2007 relatif aux spécifications physiques et logiques de la carte d’assurance maladie et aux données contenues dans cette carte.
Les nouvelles cartes Vitale 2 seront d’abord distribuées aux assurés de plus de 16 ans qui se voient délivrer leur première carte personnelle, ainsi qu’aux assurés dont les cartes doivent être remplacées. Le déploiement sera ensuite généralisé à l’ensemble du territoire durant l’année 2007. Tous les bénéficiaires de l’assurance-maladie devraient avoir leur carte Vitale 2 en 2010.
Assortie d’une photo d’identité en couleurs de son détenteur, la carte Vitale 2 sera individuelle et plus complète, grâce à sa mémoire de 32 kilo-octets. Outre les données administratives habituelles, cette carte à puce indiquera le choix du médecin traitant et la mention indiquant que son titulaire a eu connaissance des dispositions de la réglementation sur le don d’organes. Avec le consentement de son titulaire, Vitale 2 contiendra à terme des informations sur la couverture maladie complémentaire et mentionnera la personne à prévenir en cas d’urgence. La diffusion de la carte Vitale 2 fait l’objet d’une gestion et d’un contrôle renforcés (mise à jour annuelle) qui garantiront l’existence d’une seule carte par bénéficiaire et préviendront les risques de fraudes.
A titre transitoire, les caisses d’assurance-maladie pourront délivrer des cartes Vitale sans photo de leur titulaire jusqu’au 30 novembre 2007. Désormais, les assurés sont tenus de mettre à jour leur carte Vitale selon une fréquence annuelle à partir de sa date d’émission, et dans un délai d’un mois après chaque changement de situation.
Liens : www.legifrance.gouv.fr/WAspad/UnTexteDeJorf?numjo=SANS0720208D
www.legifrance.gouv.fr/imagesJOE/2007/0317/joe_20070317_0065_0029.pdf
www.legifrance.gouv.fr/imagesJOE/2007/0317/joe_20070317_0065_0030.pdf
v Mise en place du Haut Conseil de la santé publique.
Le Haut Conseil de la santé publique a été officiellement installé le 14 mars 2007. Le HCSP est une instance d’expertise créée par la Loi relative à la politique de santé publique du 9 août 2004. Il reprend, en les élargissant, les missions du Conseil supérieur d’hygiène publique de France et celles du Haut Comité de la santé publique.
Ainsi, le Haut Conseil de la santé publique :
–        contribue à la définition des objectifs pluriannuels de santé publique, évalue la réalisation des objectifs nationaux de santé publique et concourt au suivi annuel de la mise en œuvre de la loi ;
–        fournit aux pouvoirs publics, en liaison avec les agences sanitaires, l’expertise nécessaire à la gestion des risques sanitaires ainsi qu’à la conception et à l’évaluation des politiques et stratégies de prévention et de sécurité sanitaire;
–        apporte aux pouvoirs publics des réflexions prospectives et des conseils sur les questions de santé publique.
Lien : www.sante.gouv.fr/htm/actu/31_070315.pdf
v Les bases de données Eco-santé gratuites.
Les bases de données Eco-Santé France et Eco-Santé Régions & Départements sont mises en ligne gratuitement sur www.ecosante.fr. Ces bases de données rassemblent les principales séries statistiques du domaine sanitaire et social : état de santé, consommations et dépenses en santé, démographie des professions médicales, activité des professions de santé libérales, secteur pharmaceutique, protection sociale, couverture maladie universelle (CMU) et structures d’accueil pour personnes âgées dépendantes et pour personnes handicapées.
v Démographie médicale mondiale.
Les professionnels de santé font cruellement défaut dans le monde. A l’échelle de la planète, il en manque exactement 4,3 millions, dont 1 million pour le seul continent africain, selon l’Organisation mondiale de la santé (OMS).
Forte de ce constat, l’OMS a annoncé la formation d’un groupe spécial international qui devra présenter à l’automne ses premières recommandations pour remédier à la pénurie de médecins, infirmiers, administrateurs de santé et autres agents de soins.
« Cette pénurie est à un stade critique dans 57 pays, dont trente-six en Afrique subsaharienne. Si l’on ne résout pas cette crise, ces pays ne pourront pas assurer les soins de santé fondamentaux pour leur population. Il sera impossible d’avoir une action significative sur le VIH/sida, le paludisme, la tuberculose, les problèmes de santé maternelle et infantile qui, ensemble, tuent chaque année des millions de personnes dans le monde, si nous ne résolvons pas la crise des personnels de santé. Les maladies infectieuses ont fait un retour fracassant et les maladies chroniques augmentent. Nous ne pouvons pas améliorer la santé des populations sans personnel pour assurer les soins », souligne l’OMS.
Lien : www.who.int/mediacentre/news/releases/2007/pr05/fr/index.html

Documents
v Pénurie et sureffectif des médecins en France : un apport des projections démographiques.
Bui Dang Ha Doan – Courrier des statistiques n°116 – décembre 2005.
Dans le schéma classique de planification des ressources humaines, l’objectif est de prévoir l’écart entre la demande et les disponibilités futures en personnel afin de mettre en œuvre à temps des moyens pour résorber cet écart. Le système d’organisation et de financement des soins médicaux ne permet pas une telle démarche. L’expérience des dernières décennies montre que dans un tel contexte l’écart entre la demande et l’offre en personnel – c’est-à-dire, selon le cas, la pénurie ou le sureffectif – est incertain. Tout est dans la sensation collective : un afflux fort et durable de jeunes médecins sur le  marché induit une perception aiguë de pléthore. Dans le cas contraire, une baisse prolongée et importante de l’effectif annuel de nouveaux venus conduit à accréditer l’idée d’une pénurie. Dans les deux cas, ni le nombre des médecins, ni leur densité, ni la confrontation de l’offre et de la demande des soins n’ont guère d’impact.
Les projections démographiques des corps de santé restent néanmoins d’une grande utilité, car elles permettent d’appréhender à l’avance l’ampleur du flux futur des jeunes médecins selon un niveau de numerus clausus adopté maintenant, et ainsi prévoir les perceptions collectives des acteurs du système de santé. Ces dernières années, le numerus clausus a doublé, la perception collective étant dominée par le spectre de la pénurie, ce qui implique une élévation abrupte du nombre et de la proportion des jeunes médecins durant les deux prochaines décennies. Le processus ne devrait pas manquer, comme dans le passé, de provoquer à nouveau vers 2025 une sensation collective de pléthore, prélude probable à une nouvelle réduction drastique du recrutement universitaire.
Les perceptions collectives peuvent conduire à prendre des décisions dont les conséquences ne seraient pas les meilleures deux ou trois décennies plus tard.
www.insee.fr/fr/ffc/ficdoc_frame.asp?doc_id=1731&analyse=1&path=/fr/ffc/docs_ffc/cs116b.pdf
v Les maisons médicales de garde.
Dr. Jean-Yves Grall – DHOS – juillet 2006.
Le développement continu des maisons médicales de garde (MMG), dans un contexte de recours croissant aux services d’urgences et aux centres 15 et de démographie médicale difficile, accompagne les modifications réglementaires concernant la permanence des soins (PDS). Les 2/3 des MMG sont financées (hors honoraires) par le fonds d’aide à la qualité des soins de ville (FAQSV).
Le concept de MMG se révèle être une des solutions d’avenir quant au maintien d’une permanence des soins ambulatoire. Les MMG permettent une remédicalisation du milieu rural, une réimplication des professionnels dans la PDS, une meilleure filière de prise en charge des patients en collaboration étroite avec les services d’urgences hospitaliers, et représentent un point de repère pour la population en milieu très urbanisé et un socle pour le développement futur de véritables maisons de santé, notamment en zone rurale. Ceci justifie qu’un environnement clair et une standardisation minimale accompagnent l’installation et le fonctionnement pérenne des MMG.
Les recommandations sont structurées selon 6 axes :
–      établir un pilotage cohérent et opérationnel de la permanence des soins au niveau régional ;
–      simplifier et pérenniser le dispositif des MMG ;
–      établir un cadre minimal type de fonctionnement par MMG ;
–      favoriser une filière de prise en charge cohérente de santé publique en donnant intérêt à agir à tous les acteurs ;
–      inscrire les MMG dans le cadre d’un dispositif de PDS simplifié et lisible ;
–      informer pour responsabiliser et sécuriser la population.
www.sante.gouv.fr/htm/actu/grall_mmg/rapport.pdf
v Mission « Démographie médicale hospitalière ».
Pr. Yvon Berland – septembre 2006.
Au 1er janvier 2005, la France comptait 60 000 médecins équivalent temps plein (ETP) dans les 3 195 établissements de santé publics et privés. Le Pr. Berland formule 17 propositions permettant d’adapter ou de modifier les dispositifs existants pour répondre de manière optimale aux besoins de santé de la population.
La synthèse des 17 propositions :
–        Mettre en place un système d’information performant adapté au pilotage de la démographie des établissements de santé.
–        Permettre à la base de données nationale PMSI de mettre directement en relation l’activité avec les effectifs médicaux par spécialité.
–        Créer dans chaque territoire de santé un Groupement Hospitalier Territorial.
–        Affecter à chaque établissement de santé des missions en fonctions d’un classement de 1 à 3 permettant de lui définir un niveau de technicité.
–        Donner au CHU (centre hospitalier universitaire) un nouvel élan et une nouvelle vocation de référence.
–        Répartir réellement au travers des SROS (schémas régionaux d’organisation sanitaire) et des SIOS (schémas interrégionaux d’organisation sanitaire) les missions des établissements au sein de chaque région et interrégion.
–        Eviter de faire naître de nouveaux établissements et de nouveaux plateaux techniques mais conforter et rassembler l’existant en incitant à une collaboration entre les secteurs publics et privés.
–        Réviser les filières de l’internat, cinq filières doivent être identifiées : médecine, chirurgie, psychiatrie, biologie médicale et recherche biomédicale, médecine générale.
–        Rééquilibrer les affectations des étudiants et des internes au travers de plans pluriannuels.
–        Améliorer la formation des internes en favorisant des stages interrégionaux dans les CHU, dans les CH et de manière ciblée dans des établissements privés.
–        Favoriser la collaboration des professionnels de santé notamment à partir de la délégation de tâches en identifiant les nouveaux métiers à faire émerger dans les établissements de santé.
–        Revaloriser l’acte intellectuel aux dépens de l’acte médico-technique et permettre, dans les établissements de santé, aux médecins salariés de pouvoir opter pour une rémunération à l’activité voire à l’acte.
–        Améliorer l’accueil des jeunes médecins dans les établissements de santé publics en ajoutant un volet médical au projet social de l’établissement de santé.
–        Harmoniser les conditions de rémunération et d’exercice des médecins des établissements publics et privés participant au service public.
–        Désamorcer la bombe à retardement que constitue dans le secteur public le compte épargne temps (CET) en donnant aux établissements la possibilité de rémunérer les jours de CET.
–        Définir les besoins des établissements de santé en médecins issus de la filière médecine générale.
–        Permettre aux psychiatres des établissements de santé dont le nombre va beaucoup diminuer dans les prochaines années de se recentrer sur leur cœur de métier et d’avoir des conditions d’exercice qui ne soient pas dissuasives.
www.sante.gouv.fr/htm/actu/berland2006/rapport.pdf
v « PLATINES » un site d’information sur les établissements de santé en France.
DREES – Etudes et résultats n°550 – janvier 2007.
Le site d’information Internet sur les établissements de santé « PLATINES » (Plate-forme d’information sur les établissements de santé), permet la diffusion de données synthétiques sur les établissements de soins publics ou privés, qui ont une activité de court séjour en médecine, chirurgie ou obstétrique (MCO).
Pour chacun des 1 300 établissements répertoriés pour la France métropolitaine, une fiche décrit pour l’année 2004 ses principales caractéristiques en matière de capacités d’accueil, d’équipements et d’activité de MCO. La présence de services d’urgences et de réanimation ou de certaines activités soumises à autorisation préalable est également indiquée. Des informations plus précises sur le suivi de pathologies dites « traceuses » ou plus spécifiques à la chirurgie ambulatoire permettent aussi d’apprécier l’activité médicale propre à chaque établissement. Quelques indications comme le taux de césariennes, le nombre de médecins aux urgences ou la prise en charge de soins palliatifs fournissent des éléments plus qualitatifs quant à l’activité de soins.
La reprise du score ICALIN, indice composite des activités de lutte contre les infections nosocomiales, et des résultats de la certification par la Haute autorité de santé s’inscrit également dans cette démarche. Chaque établissement peut en outre être resitué par rapport aux établissements comparables en termes de taille et de statut juridique, avec des valeurs de référence auxquelles se rapporter.
www.sante.gouv.fr/drees/etude-resultat/er550/er550.pdf
Site : www.platines.sante.gouv.fr/
v Situation de l’automédication en France et perspectives d’évolution – Marchés, comportements, positions des acteurs.
Alain Coulomb, Pr. Alain Baumelou – Janvier 2007.
Ce rapport a pour objectif de clarifier et d’organiser les pratiques de l’automédication en France, dans un objectif de santé publique. Est définie comme automédication, le fait pour un patient d’avoir recours à un ou plusieurs médicaments de prescription médicale facultative (PMF) dispensé(s) dans une pharmacie et non effectivement prescrit(s) par un médecin. Les produits à PMF sont des produits dont la toxicité est modérée, y compris en cas de surdosage et d’emploi prolongé, et dont l’emploi ne nécessite pas a priori un avis médical.
Il préconise notamment de :
–        disposer de médicaments adaptés, c’est-à-dire avec des indications, une notice, des conditionnements correspondant à l’usage en automédication ;
–        renforcer l’information aux utilisateurs en développant le conseil aux patients assurés par les professionnels de santé ;
–        faciliter l’accès à ces médicaments au sein des pharmacies ;
–        assurer une meilleure gestion des prix de ces médicaments avec un engagement clair et durable des industriels, leurs prix ayant fortement augmenté par le passé ;
–        la création de fiches d’information sur certains troubles ou pathologies à destination des patients.
www.sante.gouv.fr/htm/actu/automedication/rapport.pdf
v Les besoins de soins en France : méthode et résultats 2005.
URCAM – mars 2007.
La méthode choisie pour évaluer les besoins de soins des français est une combinaison d’indicateurs (âge, état de santé et précarité) ; elle offre une première cartographie cantonale des besoins de soins.
A partir de cartographies, tableaux, graphiques et commentaires, ce rapport dresse un état des lieux, au niveau cantonal, des besoins de soins en France en 2005 et identifie les disparités de santé sur l’ensemble du territoire.
Certaines zones interrégionales nécessitant un soutien dans l’amélioration de la prise en charge sanitaire sont mises en évidence à travers les différents indices.
Cette étude diagnostic constitue un outil d’aide à la décision dans la recherche d’une adéquation entre les besoins de soins de la population et l’offre de soins.
Ce rapport tend à contribuer à la réflexion et à faciliter l’intervention des décideurs dans le domaine sanitaire et social. Il s’inscrit dans une politique d’amélioration de la répartition des professionnels de santé libéraux et de l’accès aux soins.
www.urcam.assurance-maladie.fr/Besoins-de-soins-en-France—methode-et-resultats.12972.0.html
v Les revenus libéraux des médecins en 2004 et 2005.
DREES – Etudes et résultats n°562 – mars 2007.
En 2005, sous l’hypothèse d’un taux de charges inchangé par rapport à 2004, les médecins auraient perçu en moyenne 82 100 euros de revenu libéral net de charges. Un omnipraticien aurait en moyenne perçu 63 900 euros, tandis qu’un spécialiste aurait disposé de 103 900 euros de revenu libéral. Cela représente pour l’ensemble des médecins une stagnation en termes réels par rapport à 2004. Cette évolution moyenne correspond à une augmentation de 1,5% pour les omnipraticiens – après une baisse importante de 7,1% en 2004 – et à une diminution de 1% pour les spécialistes. La stagnation observée pour l’ensemble des médecins en termes réels entre 2004 et 2005 succède à trois années d’évolutions heurtées, respectivement +6,8%, +4,9% et -2,3% de 2002 à 2004.
Au total entre 2000 et 2005, le revenu réel des médecins a en moyenne progressé de 2% par an.
www.sante.gouv.fr/drees/etude-resultat/er562/er562.pdf
v Le corps médical à l’horizon 2015.
Guy Nicolas – Académie nationale de médecine – mars 2007.
La médecine française est entrée dans une période de mutation dont les effets devraient être maximum en 2015, notamment par l’effet de la décroissance de la démographie médicale alors que la technicité et les coûts ne cessent de progresser. Cette situation doit être saisie comme une opportunité pour refondre en profondeur l’ensemble du système à partir d’objectifs prioritaires tenant compte des besoins de la population sur l’ensemble du territoire. L’organisation des soins primaires est la priorité à court terme en regroupant les professionnels de santé afin de faciliter l’accès aux malades et d’établir une permanence des soins. De la même façon, il faut établir un maillage hospitalier de premier niveau permettant d’assurer les urgences dans un délai de 3 heures. Cette mutation passe également par une profonde réforme des études médicales. Le mode de sélection actuel est inadapté. La formation des généralistes ne correspond pas au métier exercé, et celle des spécialistes manque de souplesse. Enfin il faut engager une réflexion sur les revenus des médecins afin de réduire les inégalités.
www.academie-medecine.fr/upload/base/rapports_311_fichier_lie.rtf
v Elargir la maîtrise médicalisée à l’hôpital – le plan d’action 2007.
CNAMTS – 8 mars 2007.
En 2006, les dépenses de remboursements liées à l’hospitalisation (public et privé) sont estimées à environ 63,7 milliards d’euros (contre 53,4 milliards en 2000), soit 45% des dépenses d’assurance maladie. En 2007, l’Assurance maladie engage une mobilisation collective autour des dépenses hospitalières autour des axes suivants :
–        améliorer l’efficience du système de soins, en favorisant le développement de la chirurgie ambulatoire et en veillant à un recours aux soins en établissement justifié médicalement ;
–        informer et accompagner les établissements dans la mise en œuvre de la tarification à l’activité ;
–        poursuivre la maîtrise médicalisée des prescriptions hospitalières délivrées en ville.
Sur ces trois axes, la démarche de l’Assurance Maladie repose sur la sensibilisation et l’information des établissements de santé. L’objectif est d’accompagner les structures hospitalières pour encourager les bonnes pratiques et harmoniser les indicateurs au niveau national.
www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/documents/DP_HOPITAL.pdf
v Délégation, transfert, nouveaux métiers : conditions des nouvelles formes de coopération entre professionnels de santé.
Haute autorité de santé – rapport d’étape – 27 mars 2007.
Ce rapport d’étape a pour objectif de présenter la méthodologie sur laquelle la Haute Autorité de Santé s’appuie pour élaborer une recommandation visant à clarifier les conditions de la coopération dans le domaine de la santé et à identifier les évolutions qui pourraient la faciliter, afin de préserver, voire d’améliorer, la qualité des soins pour les patients. En particulier, il présente les méthodes d’évaluation développées pour suivre onze projets, actuellement en cours, expérimentant de nouvelles formes de coopération entre médecins et auxiliaires de santé. La publication de ce rapport d’étape s’inscrit dans la perspective d’une consultation publique dont l’objectif est de permettre à tous les acteurs concernés de réagir sur ce thème, fondamental pour l’avenir du système de santé.
www.has-sante.fr/portail/display.jsp?id=c_497723
Dossier : Urgences
v L’activité des services d’urgences en 2004 : une stabilisation du nombre de passages.
DREES – Etudes et résultats n°524 – septembre 2006.
Les unités d’accueil et de traitement des urgences ont enregistré 14 millions de passages en 2004, soit une progression de 0,4% de leur activité. Cette stabilisation intervient après une forte progression de la demande de soins non programmée depuis la fin des années 80, et une inflexion en 2003 (+4% de 1996 à 2003 et +2,8% en 2003).
Toutefois, l’activité des services d’urgences continue à augmenter dans le secteur privé hors dotation globale (+13% en 2004) en raison surtout des créations de services intervenues en 2003 et 2004, alors qu’elle stagne dans les autres établissements privés sous dotation globale et diminue de 1% dans le secteur public.
En moyenne, les unités d’urgences reçoivent 23 000 passages par an, mais 37 000 dans les services d’accueil des urgences (SAU) et 16 000 dans les unités de proximité (UPATOU). Les grandes unités sont nettement plus nombreuses en Île-de-France où 40% des services d’urgences accueillent plus de 40 000 passages par an.
Les hospitalisations après un passage aux urgences concernent, comme les trois années précédentes, un patient sur cinq en 2004. En 2004, le renforcement en personnels médicaux et infirmiers des services d’urgences amorcé en 2003 se poursuit, particulièrement pour les médecins (+9% en ETP, contre +5,6% pour les infirmiers). Il est plus marqué dans le secteur public que dans le secteur privé.
www.sante.gouv.fr/drees/etude-resultat/er524/er524.pdf
v Les urgences médicales : constats et évolution récente.
Rapport de la Cour des comptes – volet Urgences médicales – Janvier 2007.
La France a construit progressivement depuis 1996 un système de prise en charge des urgences médicales reposant sur les établissements de santé. Les services d’urgence bénéficient en 2006 d’une bonne image auprès de la population. La formation des équipes chargées d’accueillir les patients, l’augmentation des effectifs, l’amélioration des locaux et de la régulation médicale téléphonique ont largement contribué à cette réputation.
Toutefois ce dispositif, trop centré sur l’hôpital, n’assure pas seulement la prise en charge des urgences vitales, mais répond de plus en plus à une demande de soins non programmés qui pourraient être assurés par d’autres services hospitaliers ou par la médecine de ville.
Les principales faiblesses relevées sont les suivantes : absence d’un pilotage régional cohérent et opérationnel du système ; déficience des systèmes d’information ; insuffisance de l’articulation entre la médecine de ville et l’hôpital ; hétérogénéité de l’organisation des services, des pratiques et disparités des coûts ; manque de communication et d’éducation du grand public lui permettant une bonne orientation dans le système.
La Cour estime que l’amélioration de l’efficacité du dispositif dépend moins aujourd’hui de nouveaux moyens financiers que de mesures relatives à l’orientation des patients, à l’organisation des services et à la coordination de l’activité hospitalière avec celle de la médecine de ville.
Pour garantir une égalité de traitement de la population, deux conditions doivent être réunies. La première est d’améliorer l’efficacité du maillage territorial actuel en faisant appel à l’ensemble des acteurs et en confiant la responsabilité de son organisation aux missions régionales de santé. La seconde est d’assurer une organisation performante des urgences vitales et des filières adaptées à la prise en charge de certaines populations, comme les personnes âgées.
Toutefois le pilotage du dispositif au niveau régional ne peut progresser sans la mise en place rapide d’un système d’information fiable et partagé qui permette de connaître de manière instantanée les ressources disponibles en lits et en compétences médicales. Les progrès réalisés dans ce domaine doivent être accentués. Des indicateurs permettant d’évaluer la qualité des prises en charge aux urgences doivent être définis et une analyse des disparités dans les coûts doit être menée afin d’en connaître les causes, et de prendre les mesures nécessaires pour le cas échéant les réduire. Ces outils sont indispensables aux agences régionales de l’hospitalisation et leur absence risque d’avoir des conséquences financières non négligeables dans la mesure où elle pourrait conduire soit à satisfaire à des demandes de moyens supplémentaires non justifiés, soit à maintenir des organisations n’offrant pas les garanties de qualité et de sécurité que la population est en droit d’attendre.
Sur le plan opérationnel, la Cour préconise trois axes d’amélioration : encourager les hôpitaux à travailler sur l’organisation interne de leurs services, la connaissance précise de leur activité et de leur coût ; entreprendre des actions de communication et d’éducation du grand public pour promouvoir le bon usage de la régulation téléphonique et la connaissance des différentes possibilités offertes en dehors de l’hôpital ; enfin simplifier les règles de financement et clarifier les modalités de facturation afin de faire cesser les pratiques déviantes.
www.ccomptes.fr/Cour-des-comptes/publications/rapports/rp2006/12-urgences-medicales.pdf
v Evaluation du plan urgences 2004-2008.
Dr Jean-Yves Grall – Conseiller général des établissements de santé – Janvier 2007.
Le « Plan Urgences » initié en septembre 2003 s’est traduit par des mesures globales pour l’ensemble de la filière de prise en charge des urgences (amont, intra hospitalier, aval). A cet effet 500M€ ont été répartis en sous-enveloppes de manière échelonnée sur la période 2004-2008. L’évaluation réalisée fin 2006 montre que 380M€ ont été affectés depuis 2004, aboutissant à la création de 5300 emplois dont près de 4000 postes non médicaux, 344 permanenciers d’accueil et de régulation médicale et près de 900 emplois médicaux. 45% des crédits ont concerné les structures d’urgences proprement dites.
Il faut noter une augmentation d’activité des services d’urgences en 2005 par rapport à 2004 (passages : 3 – 3,5%), des SMUR (service mobile d’urgence et de réanimation) (sorties : 4%) et des Centres 15 (affaires réglées : 10 – 12%). Cette augmentation tend à se poursuivre en 2006 notamment pour les Centres 15.
La permanence de soins ambulatoire (PDS) en amont de la filière de prise en charge des soins non programmés s’est modifiée avec une réduction de 25% (par rapport à 2004) des secteurs de permanence de soins en première partie de nuit. En nuit profonde le report de la PDS sur les centres hospitaliers devient très fréquent, alors que dans les zones urbaines, la PDS tend à reposer exclusivement sur des associations de type SOS Médecins. En première partie de nuit et les week-ends, l’exercice en maison médicale de garde se développe. Presque tous les départements ont accès à une régulation médicale généraliste libérale spécifique, quasiment toujours dans les locaux du Centre 15. Des difficultés d’accès à un médecin aux heures de PDS dans les établissements pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) et maisons de retraite, pour la rédaction de certificats de décès ou motif médico-légal sont soulignées sur l’ensemble du pays.
Les structures hospitalières ont été renforcées permettant ainsi des mises aux normes, des recrutements de personnels infirmiers ou médicaux ainsi que des réaménagements statutaires (60% de PH dans les effectifs des structures d’urgence). Les organisations mutualisées SMUR – Urgences deviennent la règle dans la plupart des structures, et des fédérations inter hospitalières voire départementales se développent. Des efforts spécifiques ont été réalisés en 2006 dans de nombreuses régions sur les urgences pédiatriques et les transports héliportés. L’objectif d’une informatisation de 85% des passages aux urgences et 80% des services fin 2007 est en passe d’être tenu. Enfin les investissements réalisés ou en cours laissent apparaître que moins de 10% de services d’urgences sont encore vétustes et devront faire l’objet de projets à financer dans le cadre du plan hôpital 2012.
Pour l’aval, si les créations des équipes mobiles gériatriques et de court séjour gériatriques ainsi que la médicalisation des hôpitaux locaux ont apporté une amélioration certaine de la prise en charge des patients, par contre les créations de lits de soins de suite et réadaptation et de places d’hospitalisation à domicile (3000 créées sur 8000 autorisées) n’ont pas eu le même effet. Il s’avère in fine qu’il s’agit moins de l’aval extrahospitalier que de l’aval des urgences qu’il faille développer dans ce contexte (court séjour gériatrique et/ou médecine polyvalente).
Le plan Urgences a permis un renforcement conséquent des structures d’urgences et ses effets sont reconnus par les professionnels. Au delà des objectifs quantitatifs initiaux remplis et très largement dépassés pour la plupart, le Plan Urgences a impulsé une prise de conscience vis-à-vis de l’accès aux soins non programmés, en concertation avec les professionnels. Néanmoins, les évolutions constatées dans la filière « urgences » nécessitent que soient adaptées les orientations initiales du plan mises en place en 2003 et ainsi que soient poursuivis des efforts d’amélioration de la filière selon cinq axes :
–        Adapter les évolutions de la permanence de soins en renforçant la régulation médicale, en structurant la PDS autour des maisons médicales de garde, en organisant la réalisation de visites incompressibles. Un véritable contrat de PDS pourrait lier les acteurs libéraux ou hospitaliers, afin d’obtenir un dispositif fiable, lisible et pérenne.
–        Améliorer la prise en charge des personnes âgées, en lien avec le « plan solidarité grand âge », notamment en améliorant la continuité des soins en EHPAD, maison de retraite ou hôpital local.
–        Renforcer le rôle des agences régionales de l’hospitalisation (ARH) dans le cadre d’une politique volontariste et concertée : attribution concertée de crédits des volets 2007 et 2008 ; développement des aspects qualitatifs liés aux structures et filières d’urgences dans les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens, mise en œuvre des décrets (réseau des urgences, fiche de dysfonctionnement, répertoire des ressources).
–        Rendre cohérent les dispositifs de remboursement des transports aux assurés ; soutenir la réalisation du DESC de médecine d’urgence ; favoriser les coopérations inter hospitalières et ville-hôpital.
–        Informer la population notamment sur le bon usage du centre 15.
www.sante.gouv.fr/htm/actu/evaluation_planurgences/rapport.pdf
v La prise en charge des urgences médicales.
Georges Colombier, Commission des affaires culturelles, familiales et sociales de l’assemblée nationale – rapport n°3672 – 7 février 2007.
La conclusion de ce rapport tient en cinquante propositions, toutes interdépendantes les unes des autres à l’instar de l’interdépendance existant entre les différents maillons de la chaîne de prise en charge des urgences médicales. Ces propositions tiennent compte des insuffisances de l’offre de soins, liées notamment au principe du volontariat pour la participation des médecins libéraux à la permanence des soins, au problème de la démographie médicale, tout particulièrement dans les zones rurales, et plus généralement à l’évolution de la place du travail dans notre société. Elles résultent du diagnostic général établi par la mission, selon lequel le problème des urgences trouve en grande partie ses causes en amont et en aval des structures d’urgence proprement dites.
Elles répondent à 6 objectifs :
–        En amont des urgences, consolider le dispositif de permanence des soins par l’information de la population.
–        Simplifier le pilotage du dispositif de permanence des soins pour le renforcer à l’échelon national, régional et départemental
–        Encadrer le développement des maisons médicales de garde par un pilotage adapté, la pérennisation des financements, l’amélioration de l’accès des patients, l’intégration des maisons médicales de garde dans une offre de soins cohérente.
–        Promouvoir de bonnes pratiques organisationnelles au sein des structures des urgences et en liaison avec les autres services par une meilleure prise en charge des urgences à l’accueil, la prise en charge des urgences à nature sociale, une bonne articulation entre les urgences et les plateaux techniques, une bonne articulation entre les urgences et les services d’hospitalisation, une adaptation des méthodes de travail au sein des structures des urgences.
–        Prendre en compte les spécificités de certains publics : la prise en charge des enfants, des urgences psychiatriques, des personnes âgées.
–        Développer l’organisation en réseaux de la prise en charge des urgences.
www.assemblee-nationale.fr/12/rap-info/i3672.asp
v Circulaire DHOS/O1/2007/65 du 13 février 2007 relative à la prise en charge des urgences.
Le réseau des urgences mentionné à l’article R.6123-26 du code de la santé publique est l’élément clé sur lequel repose l’organisation territoriale de la prise en charge des urgences et de leurs suites. Il doit être conçu comme un outil opérationnel, permettant d’organiser les liens entre l’ensemble des acteurs impliqués dans la prise en charge des patients. Il vise à organiser les flux de patients en proximité de la structure de médecine d’urgence et l’accès aux plateaux techniques dans le cadre de la gradation des soins et des filières de prise en charge.
Cette circulaire a pour objet de formuler des objectifs et des recommandations opérationnelles pour la mise en œuvre des décrets n° 2006-576 et 2006-577 du 22 mai 2006, et en particulier la mise en place des réseaux des urgences, la fiche de dysfonctionnement, les coopérations.
En annexe, des éléments plus complets précisent les modalités pratiques de mise en œuvre du réseau des urgences, du répertoire opérationnel des ressources, de la fiche de dysfonctionnement et du rôle des médecins correspondants du SAMU.
Le seuil d’activité mentionné à l’article R. 6123-9, la fiche de dysfonctionnement et les missions des médecins correspondants du SAMU font en outre l’objet d’arrêtés.
www.adiph.org/circ130207-urgences.pdf
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