n°1 – janvier 2007

Actualités
v Le lancement du dossier médical personnel (DMP) est reporté.
Le lancement du DMP qui était prévu par la loi pour le 1er juillet 2007 est reporté en novembre 2007. En revanche, le décret d’application sur le DMP devrait paraître en avril, enrichi par les conclusions de la mission d’étude sur le masquage des données. La mission doit rendre ses conclusions fin janvier sur la question de savoir si les patients pourront cacher à leur médecin qu’ils ont masqué des données médicales, ce que revendiquent les patients contre une partie du corps médical. Il est toujours prévu l’ouverture d’un million de dossiers à la fin de l’année 2007 et dix millions fin 2008.
v Création d’un ordre national des infirmiers.
La loi n°2006-1668 du 21 décembre 2006, portant création d’un ordre national des infirmiers, précise les principes d’éthique, de moralité, de probité et de compétences indispensables à l’exercice de la profession d’infirmier et à l’observation par tous ses membres des devoirs ainsi que des règles édictées par le code de déontologie (les litiges et fautes sont soumis à une chambre disciplinaire). Le conseil national de l’Ordre participera au suivi de la démographie des infirmiers, à la production de données statistiques homogènes et étudiera l’évolution prospective des effectifs de la profession au regard des besoins de santé. Il est chargé de la défense des intérêts de la profession et devient un interlocuteur privilégié des pouvoirs publics. L’exercice de la profession d’infirmier en France sera subordonné à l’inscription au tableau de l’ordre, sauf pour les infirmiers du SSA, et soumis à une cotisation obligatoire.
v Création de l’école des hautes études en santé publique (EHESP).
Le décret du 7 décembre 2006 crée l’école des hautes études en santé publique. Cette école succède à l’école nationale de santé publique (ENSP) à partir du 1er janvier 2007. Elle assure les formations initiales et continues permettant d’exercer des fonctions de direction, de gestion, de management, d’inspection, de contrôle et d’évaluation dans les domaines sanitaires, sociaux et médico-sociaux ; elle assure un enseignement supérieur en matière de santé publique ; elle contribue aux activités de recherche en santé publique ; elle développe des relations internationales notamment par des échanges avec les établissements dispensant des enseignements comparables.
v Médecine générale : création de la filière universitaire et d’un stage en cabinet dès la 4ème année d’étude.
L’arrêté du 25 octobre 2006, fixant la liste des sections, des sous-sections et des options pour les disciplines médicales et odontologiques, crée la filière universitaire de médecine générale. Ainsi, dès la rentrée 2007, les internes terminant leur cursus de formation en médecine générale pourront intégrer la filière universitaire.
Þ Annonce de création de 20 postes de chefs de clinique de médecine générale ambulatoire et titularisation de 10 postes généralistes enseignants pendant 3 ans pour la rentrée 2007 (11/01/2007).
L’arrêté du 23 novembre 2006, relatif à la deuxième partie du deuxième cycle des études médicales, crée un stage de médecine générale pour les étudiants en médecine dès la 4ème année de leurs études. Il fixe les conditions pour être maître de stage, les conditions et les objectifs du stage. Ce stage, qui prendra place au coté des stages hospitaliers effectués au cours du 2ème cycle des études médicales, a pour but de sensibiliser les étudiants en médecine à l’exercice de la médecine générale en cabinet et d’appréhender de manière différente la relation médecin patient, afin de faciliter le choix de cette discipline.
v Evolution du statut des praticiens hospitaliers (PH).
Le décret du 5 octobre 2006 n°2006-1221, relatif aux personnels médicaux, pharmaceutiques et odontologiques hospitaliers et modifiant le code de la santé publique (dispositions réglementaires) réforme la procédure d’affectation des médecins de l’hôpital, sur proposition du président de la commission médicale d’établissement et du chef de pôle. Le décret révise aussi le concours de praticien hospitalier : les épreuves écrites anonymes sont supprimées et un entretien avec le jury est ajouté. En cas de réorganisation ou de restructuration de son établissement, le PH peut être mis d’office sous la tutelle du centre national de gestion (dont le fonctionnement reste à préciser par décret), dans une position dite de recherche d’affectation qui peut durer deux ans.
Le décret du 5 octobre 2006 n°2006-1222, relatif aux personnels médicaux, pharmaceutiques et odontologiques hospitaliers et modifiant le code de la santé publique (dispositions réglementaires) précise la liste des indemnités et allocations perçues par les praticiens, dont l’indemnité correspondant à la part complémentaire variable de la rémunération subordonnée au respect d’un engagement contractuel déterminant des objectifs de qualité et d’activité mesurés par des indicateurs définis par arrêté.
L’arrêté fixant le montant, les conditions d’attribution et les modalités de versement de cette indemnité est en projet : le montant annuel de cette indemnité correspond à un pourcentage du montant annuel des émoluments dans la limite d’un plafond fixé à 5% qui sera porté à 15% à compter du 1er juillet 2007. Cette indemnité est versée annuellement à terme échu dans le courant du premier trimestre de l’année suivante. Elle est accordée aux praticiens nommés à titre permanent dans la discipline chirurgie ou psychiatrie et est subordonnée au respect d’un engagement contractuel déterminant les niveaux de qualité et d’activité à atteindre mesurés par des indicateurs. Le contrat précise les modalités d’attribution de la part complémentaire variable et les conditions d’évaluation de l’engagement.
v Création de l’année-recherche pour les internes.
L’arrêté du 4 octobre 2006, définissant les modalités d’organisation de l’année-recherche durant le troisième cycle des études de médecine, d’odontologie et de pharmacie, va permettre l’accomplissement de travaux de recherche en vue de l’obtention d’un master recherche, d’un diplôme d’études approfondies ou d’un doctorat. Elle s’effectue entre la 2ème et la dernière année d’internat. Au cours de l’année-recherche, l’interne est dispensé des enseignements théoriques et de la formation pratique prévus en vue de l’obtention de chaque diplôme d’études spécialisées ou de l’attestation d’études approfondies en chirurgie dentaire. Pour sa rémunération, l’interne reste, durant l’année-recherche, soumis au statut des internes (décret du 10 novembre 1999) et a la possibilité de prendre des gardes.
v L’ordre des masseurs-kinésithérapeutes installé.
Crée par la loi du 9 août 2004 et son décret d’application du 7 mars 2006, l’ordre des masseurs-kinésithérapeutes a été officiellement installé par Xavier Bertrand le 7 septembre 2006.
v Décret sur les urgences.
Décret n° 2006-576 du 22 mai 2006 relatif à la médecine d’urgence.
La distinction entre SAU (service d’accueil des urgences), UPATOU (unité de proximité, d’accueil, de traitement et d’orientation des urgences) et POSU (pôle spécialisé d’accueil et de traitement des urgences) disparaît au profit de la structure d’urgences. Cette dernière devra renforcer le travail en réseaux avec les autres services hospitaliers, les soins de suite et la médecine de ville. Il s’agit d’offrir aux patients une prise en charge globale de son admission aux urgences jusqu’à son transfert dans un service hospitalier ou sur un autre site.
v La carte Vitale II.
La nouvelle carte Vitale, plus sécurisée (cryptographie, photo, etc.) et plus complète (médecin traitant, couverture complémentaire santé, personne à prévenir en cas d’urgence, connaissance du dispositif légal sur le don d’organe) sera diffusée début 2007 et ce jusqu’en 2010. Les données médicales proprement dites – groupe sanguin, allergies, examens médicaux subis – ne seront pas inscrites dans l’immédiat, en raison des inquiétudes exprimées par la commission nationale informatique et libertés (CNIL). Par la suite, elle pourra donner au médecin traitant l’accès au dossier médical personnel (DMP) avec l’accord et le code de son patient.
Documents
v Les professions de santé et leurs pratiques.
DREES, Dossiers solidarité et santé, n°1 janvier – mars 2006.
Les évolutions démographiques des professions de santé – Daniel Sicart
Entre 1990 et 2005, le nombre des professionnels de santé a augmenté à un rythme soutenu (+2% par an en moyenne, contre 0,7% pour l’ensemble des actifs).
Cet article dresse le profil d’évolutions de quelques professions de santé, examine pour chacune d’entre elles les évolutions démographiques, la composition par âge et par sexe, les comportements de mobilité, les structures et les modes d’exercice et les répartitions régionales. Ce panorama s’appuie pour l’essentiel sur les données du répertoire Adeli, ainsi que sur des projections réalisées par la Drees.
Ainsi, les effectifs des médecins devraient continuer à croître jusqu’en 2008 avant de décroître fortement en raison de nombreuses cessations d’activité entre 2010 et 2025, avec une proportion croissante de femmes (de 38% en 2005 à 45% en 2015). L’étude montre également que les régions françaises étaient très inégalement dotées en médecins en 2005. Par ailleurs la classe d’âge la plus représentée est celle des 45-60 ans.
Chez les pharmaciens, la classe d’âge la plus représentée est également celle des 45-60 ans. La féminisation est forte et ancienne : 65% de femmes en 2005. Les effectifs devraient augmenter jusqu’en 2015 avant de diminuer et de retrouver le niveau actuel en 2030.
Chez les chirurgiens dentistes, le taux de croissance est faible, les 45-60 ans sont surreprésentés et leurs densités régionales, inégales. La féminisation est la plus faible des professions de santé : 34,7% en 2005 mais proche des 50% pour les moins de 35 ans.
La profession d’infirmier se caractérise quant à elle par une forte féminisation (87,1% de femmes en 2005) et un net vieillissement (classe d’âge la plus représentée : 45-49 ans). Elle devrait se rajeunir et continuer à croître fortement dans les prochaines années, avec l’augmentation des quotas.
La croissance du nombre de masseurs-kinésithérapeutes devrait s’atténuer mais rester positive : les effectifs devraient augmenter de 50% d’ici 2025. La répartition par âge est très homogène et la féminisation devrait continuer à croître : 40% en 2005.
Enfin, les effectifs de sages-femmes devraient poursuivre leur progression. La forte féminisation de la profession (99% en 2005) devrait commencer à baisser avec 7% d’hommes en école. La répartition par âge est homogène entre 25 et 49 ans.
Les salariés dans le secteur hospitalier en 2003 – Marc Collet
Le propos se concentre ici sur la situation structurelle et salariale des professionnels des établissements de santé pour les années 2002-2003. L’analyse s’appuie sur les données issues des déclarations annuelles de données sociales qui permettent notamment de comparer les rémunérations versées dans le public et le privé à but lucratif ou non.
Les calendriers différents de mise en place de la réduction du temps de travail (RTT), intervenue plus tardivement dans la fonction publique hospitalière, ont conduit à des politiques de ressources humaines (embauches, horaires, utilisation des heures supplémentaires) contrastées qui ont eu un impact sur les évolutions annuelles de la masse salariale. Entre 2002 et 2003, la croissance du nombre de postes à temps plein a été marquée, en raison surtout des embauches liées à la RTT dans les établissements publics, avec une tendance au rajeunissement des salariés de ce secteur. La limitation des heures supplémentaires en 2003 a, en revanche, conduit à une diminution des rémunérations annuelles dans les établissements publics après les fortes hausses des années 2000-2002. Mais les rémunérations annuelles des salariés à temps complet des établissements privés restent inférieures à celles du public de 9% en 2003, à l’exception de celles des cadres (les salaires horaires des médecins exerçant dans le privé sont 30% plus élevés en 2003 que dans le public). Ces disparités ne semblent pas le seul fait de différences dans la structure des qualifications, la pyramide des âges ou encore le nombre d’heures travaillées : à caractéristiques équivalentes, les salaires horaires demeurent plus élevés dans le public.
Les trois premières années de carrière des infirmiers de la génération 2001 – Rémy Marquier, Salah Idmachiche
Bénéficiant à la fois d’un accès rapide à l’emploi, d’une situation professionnelle stable, et de rémunérations plus avantageuses que les titulaires d’autres diplômes de niveau proche, les infirmiers diplômés d’Etat sortis de formation initiale en 2001 sont également ceux qui travaillent le moins souvent à temps partiel, et qui connaissent le moins les situations d’inactivité et de chômage.
Leur insertion professionnelle semble meilleure que celle de leurs confrères de la génération 98, tant du point de vue de l’accès à l’emploi que des types de contrat obtenus. Sur les trois premières années d’exercice, leurs rémunérations augmentent toutefois moins que celles des titulaires d’un autre diplôme de niveau proche.
Les revenus libéraux des chirurgiens-dentistes, infirmiers et masseurs-kinésithérapeutes – Nadine Legendre
Entre 1993 et 2004, les revenus libéraux nets de charges professionnelles des chirurgiens-dentistes, des infirmiers et des masseurs-kinésithérapeutes ont globalement augmenté, à un rythme contrasté selon les périodes et selon les professions. Ainsi, en moyenne sur cette période, leur croissance a été respectivement de 1,3%, 1,7% et 0,3% par an.
En 2004, un dentiste a perçu en moyenne 79 689 € de revenu libéral (revenus réels nets de charges professionnelles : 40,5% de charges, débours et rétrocessions), un infirmier         38 522 € et un kinésithérapeute, 34 446 €.
Jusqu’en 1995, les infirmiers avaient un revenu moyen nettement inférieur à celui des kinésithérapeutes. Si en 2002, les revenus moyens de ces deux catégories étaient quasiment égaux, depuis 2003, l‘écart s’est à nouveau creusé fortement, au profit des infirmiers cette fois.
Les revenus des dentistes et des infirmiers ont bénéficié du développement de leur activité et ceux des masseurs-kinésithérapeutes, des revalorisations tarifaires. Sur les dernières années, le revenu libéral réel des dentistes a également été soutenu par l’accroissement des dépassements et celui des infirmiers, par l’augmentation des frais de déplacements.
Une cartographie des revenus libéraux révèle par ailleurs de fortes disparités régionales, avec des écarts de revenus particulièrement marqués chez les dentistes, du fait d’une moindre densité démographique. A l’exception de l’Ile-de-France, les revenus moyens sont plus élevés dans la partie Nord de la France.
Une typologie des recours urgents ou non programmés à la médecine de ville – Marie Gouyon
En 2004, les recours urgents ou non programmés représentaient, en France métropolitaine, 12% de l’activité des généralistes exerçant en cabinet ou dans une association d’urgentistes. A partir de cette enquête réalisée par la Drees, sept grands types de recours urgents à la médecine générale sont ici mis en évidence. Ils reposent à la fois, sur les motifs des séances, leur contenu et leur issue, ainsi que sur les caractéristiques des patients et des médecins.
Les effets de la mise en œuvre de systèmes de paiements prospectifs de type T2A sur la qualité : une approche à partir de la littérature internationale – Frédéric Bousquet, Pierre Lombrail, Anne-Lise Guisset
Des débats contradictoires ont eu lieu ces dernières années à propos de l’impact éventuel de la tarification à l’activité (T2A) sur la qualité et l’accès aux soins. Le comité d’évaluation de la tarification à l’action mis en place fin 2004 a ainsi souhaité alimenter la réflexion en ce sens à partir des connaissances acquises au travers d’expériences étrangères. Sans ignorer les difficultés de transposition d’un pays à l’autre, cette étude porte sur les méthodes d’analyse utilisées dans un certain nombre de travaux empiriques.
Dans la littérature internationale, les principales études réalisées sur ce thème, essentiellement américaine et de type épidémiologique, mettent en évidence un impact du financement prospectif sur la diminution de la durée de séjour et l’évolution des modes de prise en charge, mais sans effet négatif sur la mortalité.
Dans un premier temps, aux Etats-Unis, on a pu également observer une diminution de l’activité hospitalière, liée à une meilleure adéquation des formes de prise en charge à la nature des pathologies, contrairement à certains pays européens, dont la Norvège et la Suède, où le passage au paiement prospectif a provoqué une augmentation considérable de l’activité (augmentation liée au contexte de fonctionnement du système de soins). Toutefois, globalement, la qualité des soins hospitaliers ne semble pas s’être dégradée et a continué à croître depuis la mise en œuvre du paiement prospectif.
Il reste cependant difficile d’en tirer des enseignements pour la France, en raison des particularités du système américain (il ne concernait que les séjours d’hospitalisation complète supérieurs à 24h) et de certaines limites méthodologiques, notamment dans le choix des indicateurs pour évaluer la qualité des soins.
Le cas allemand paraît intéressant, dans la mesure où ce pays se trouve à un stade d’implémentation d’un système « T2A » à peu près comparable au système français, et qu’un dispositif de suivi de la qualité a été mis en œuvre dans le même temps.
v Modalités et conditions d’évaluation des compétences professionnelles médicales.
Professeur Yves Matillon – Rapport de mission – mars 2006.
La certification a pour objectif de « juger » qu’un praticien possède bien « des caractéristiques qui lui permettront de résoudre de façon appropriée la majorité des problèmes de santé auxquels il risque d’être confronté dans le contexte de son exercice spécifique ».
La certification initiale indispensable pour exercer la profession de médecin est l’obtention du diplôme d’études spécialisées. La recertification/revalidation/requalification consistera à s’assurer que le praticien, tout au long de son parcours professionnel, maintient bien son niveau de compétence en regard des référentiels de métiers et de compétences à définir par la ou les spécialités qu’il exerce ou serait amené à exercer.
Les commissions médicales d’établissement (CME) pourraient jouer un rôle central dans le dispositif d’évaluation des compétences professionnelles. Aujourd’hui, elles ont une mission de gestion, d’organisation et de suivi de l’obligation de formation médicale continue et d’évaluation des pratiques professionnelles des praticiens au niveau des établissements. Leur rôle pourrait être élargi à l’évaluation et au suivi des compétences des médecins relevant de leurs établissements.
v La profession infirmière en 2005 : Activité et honoraires en progression.
Caisse nationale d’assurance maladie – Point d’information mensuel – 6 juin 2006.
L’une des principales spécificités du système français est l’existence d’un secteur libéral. Les autres pays fonctionnent selon un mode salarial, y compris dans le secteur ambulatoire. L’étude de la CNAM porte sur les infirmiers libéraux.
Au 1er janvier 2005, la densité des infirmiers libéraux et salariés français est de 747 pour 100 000 habitants. 14% des infirmières exercent à titre libéral, tandis que 73% sont salariées dans les hôpitaux publics et privés et 15,7% sont salariées en dehors du secteur hospitalier.
En mars 2006, on compte plus de 50 600 infirmières libérales contre 45 000 dix ans auparavant (taux de croissance annuel moyen de 1,2% depuis 1995).
La répartition géographique de la profession reste toutefois inégale. La densité moyenne des infirmières libérales est de 83 pour 100 000 habitants, mais des différences importantes existent entre le Nord et le Sud de la France (de 40 infirmières pour 100 000 habitants dans certains départements du Nord à plus de 200 infirmières dans certains départements du pourtour méditerranéen).
Cette répartition géographique a une influence sur l’activité de soins infirmiers. Les régions où la densité est importante sont celles où les infirmières ont peu de patients, où elles réalisent plus d’actes par patient, essentiellement des actes peu techniques, et où les dépenses par patient sont les plus fortes. En revanche, ce sont aussi dans ces départements que les honoraires des infirmières sont les moins élevés.
En 2005 une infirmière effectue plus de 8 200 actes en moyenne qui se répartissent en 34% d’actes en AIS (soins infirmiers et garde de malade à domicile) et 66% d’actes en AMI (actes techniques). En 2005, l’activité des infirmiers a augmenté de 10,2% (+ 2,9% pour les actes en AIS et + 14,4% pour les actes en AMI).
Depuis 2000, les honoraires ont augmenté de près de 39% (6,7% en moyenne par an). En 2005, une infirmière perçoit en moyenne 69 000€ (+ 4,6% par rapport à 2004).
La progression des honoraires des infirmières est liée à la réforme de la nomenclature mise en oeuvre en 1999 pour accompagner l’évolution de leur activité : prendre en compte l’évolution des techniques et favoriser le maintien à domicile des patients (chimiothérapies à domicile, pansements complexes, utilisation de matériels plus performants, etc.). Parallèlement les majorations de nuit et les indemnités de déplacement ont également été revalorisées en 2003.
v Les revenus libéraux des chirurgiens dentistes.
DREES – Etudes et résultats n°501 – juin 2006.
92% des chirurgiens-dentistes exercent dans un cadre libéral. En 2004, ils ont perçu    79 700€ de revenu libéral, soit 25% de plus qu’un médecin omnipraticien, mais 22% de moins qu’un spécialiste. Entre 1993 et 2004, les revenus libéraux des dentistes ont augmenté de 1,3% par an en moyenne en termes réels, avec une stagnation jusqu’en 2000 et une reprise vigoureuse à partir de 2001. Ce retour à la croissance coïncide avec la modification de la nomenclature générale de leurs d’actes. Après 2000, les dépassements ont également favorisé la croissance de leur revenu réel. On observe par ailleurs d’importants écarts de revenus selon les régions, les dentistes installés dans le Nord de la France percevant des revenus plus élevés que ceux du Sud. L’Ile-de-France fait toutefois exception à cette tendance.
v L’origine sociale des professionnels de santé.
DREES – Etudes et résultats n°496 – juin 2006.
En moyenne, sur la période 1990-2002, 43% des médecins et 40% des pharmaciens et dentistes en activité avaient un père cadre supérieur, contre 29% de l’ensemble des cadres supérieurs. Les dentistes se distinguent également par une proportion forte d’enfants d’artisans-commerçants (24%). Les pharmaciens comptent quant à eux 8% d’enfants d’exploitants agricoles. Les origines sociales des professions intermédiaires de la santé varient plus fortement encore avec la profession. Ainsi, les professionnels de la rééducation ont beaucoup plus souvent un père cadre supérieur (35%) qu’ouvrier (12%), contrairement aux infirmiers (respectivement 13% et 28%) qui comptent également en leur sein une part relativement importante d’enfants d’exploitants agricoles (11%). Ce sont les spécialistes de l’appareillage qui ont la proportion la plus élevée de pères exerçant une profession intermédiaire (24%). C’est également chez eux que la transmission du statut libéral ou d’indépendant de père en fils est la plus marquée.
v Commission sur l’intégration des professions médicales et pharmaceutiques au cursus LMD.
Christian Thuillez – Rapport de mission – juillet 2006.
Le passage au cursus LMD (licence, master, doctorat) en sciences médicales et pharmaceutiques concernerait quatre filières : médecine, odontologie, pharmacie et maïeutique. Il y aurait donc 4 concours séparés pour chacune de ces filières. En fin de 1ère année, un étudiant a la possibilité de présenter les 4 concours.
La mutualisation des unités d’enseignement (UE) pendant les 3 premières années d’étude permettrait d’acquérir une formation de base commune, de faciliter les passerelles entre les professions et de renforcer les liens entre les métiers. En 1ère année, la semestrialisation de l’enseignement permet aux étudiants qui le souhaitent, en fonction de leurs résultats, de se réorienter précocement vers d’autres filières universitaires et/ou professionnelles qui auront reconnu ces UE comme pouvant s’intégrer à leur cursus.
Indépendamment de chacun des concours, les étudiants auraient la possibilité de valider et donc de capitaliser les UE qui pourraient leur être utiles en cas de changement d’orientation, de façon à leur permettre d’élaborer un parcours universitaire distinct des quatre professions médicales et pharmaceutiques.
L’obtention de diplômes de licence ou de master pour les odontologistes, pharmaciens ou médecins et du diplôme de licence pour les sages femmes permettrait aux étudiants qui ne souhaiteraient pas exercer un métier directement lié au soin, de s’orienter vers des métiers en rapport avec les biotechnologies, la recherche ou les métiers non soignants ayant un rapport avec la santé.
v L’utilisation des compétences médicales permettant à l’Etat d’assurer ses responsabilités dans le domaine de la santé au niveau local.
IGAS – Jean-François Benevise et Alain Lopez – août 2006.
Ce document examine les besoins en compétences médicales qu’a l’Etat, au niveau local, pour assurer ses responsabilités dans le domaine de la santé. Il analyse les insuffisances existantes pour répondre à ces besoins et propose les moyens d’organiser une fonction médicale permettant à l’Etat de se montrer à la hauteur des défis auxquels il est confronté, propositions concernant le recrutement, la formation, les missions, les statuts et l’organisation. Ces compétences médicales dont a besoin l’Etat pour exercer ses responsabilités relèvent d’une médecine d’exercice à une échelle collective, pour l’essentiel. Le rapport traite des médecins inspecteurs de santé publique, des médecins inspecteurs régionaux du travail et de la main d’œuvre, des médecins conseillers des recteurs et des médecins conseils affectés sur les missions de l’agence régionale de l’hospitalisation.

 

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