n°7 – Mai 2008

Actualités
v Revalorisation de l’indemnisation des maîtres de stage.
L’indemnisation des maîtres de stage exerçant leur activité en cabinet libéral a été revalorisée de 12,5%, pour un montant de 600€ par mois. Il s’agit du stage pratique des résidents auprès des praticiens généralistes.
L’arrêté a été publié au « Journal officiel » du 4 mars 2008 et entrera rétrospectivement en vigueur à compter du 1er janvier 2008.
www.legifrance.gouv.fr/imagesJOE/2008/0304/joe_20080304_0028.pdf
v L’assurance maladie déploie ses services internet.
L’assurance maladie place l’année 2008 sous le signe de la montée en puissance de ses services accessibles sur internet. Installé en janvier 2007, le dispositif Infosoins permet aux assurés d’avoir accès aux coordonnées des praticiens et de s’informer sur les tarifs des consultations de médecins libéraux et sur leur niveau de remboursement. Au deuxième semestre 2008, les assurés auront la possibilité de consulter sur le site internet les tarifs des principaux actes techniques et ceux des actes dentaires les plus fréquents.
Alors que 450 000 assurés ont créé leur compte personnel sur le site, afin de visualiser en temps réel le détail des remboursements de soins et de paiements des indemnités journalières, l’assurance maladie s’est fixée comme objectif de rendre 10% de ses assurés utilisateurs de ce service à la fin 2008, soit 3 millions de personnes. Un compteur permettra à l’assuré, à partir de juillet 2008, de suivre sa situation en intégrant le coût de la franchise médicale, avant l’atteinte du seuil de 50€ par an.
www.ameli.fr
v    Révision Générale des Politiques Publiques
A l’issue du second Conseil de modernisation des politiques publiques (CMPP) du 4 avril, le gouvernement a détaillé les mesures d’économies qui seront intégrées au budget 2009. Au programme : 166 mesures qui doivent faire économiser 7 milliards d’euros à l’Etat d’ici 2011.
La modernisation des administrations de la santé et de la solidarité
La réforme répond à quatre grandes préoccupations :
  • assurer une plus grande cohésion entre les autorités compétentes dans le domaine de la santé, en favorisant un travail coordonné entre l’État et l’Assurance maladie
  • conduire une politique globale de santé cohérente, grâce au décloisonnement entre les soins de ville, les soins hospitaliers, le médico-social, la prévention, la sécurité sanitaire
  • développer la régulation du système de soins à une échelle régionale
  • renforcer le rôle de la concertation dans l’administration du système de santé au niveau régional, en associant mieux les élus, les professionnels de santé, les représentants des usagers, les opérateurs locaux, aux processus d’analyse des besoins et de préparation de la décision.
Parmi les décisions adoptées, « une réforme ambitieuse de l’administration régionale de la santé sera conduite, en regroupant au sein d’ARS les services déconcentrés actuels de l’État (la partie « santé » des DDASS et des DRASS), les ARH, les URCAM, les MRS, les GRSP et une partie des services régionaux des trois régimes de l’Assurance maladie. Le périmètre de compétence des ARS sera large, incluant la prévention et l’éducation à la santé, les soins de ville, les soins hospitaliers et le médico-social ».
Le dossier précise les objectifs et moyens des ARS. Pour le calendrier, le dossier précise que les ARS seront mises en place en 2009. Le regroupement des services support du ministère devra être achevé pour le 1er janvier 2009.
www.rgpp.modernisation.gouv.fr/cmpp4-4-8/pdf/cmpp2sante.pdf
L’assurance maladie
Les grandes orientations de la réforme sont guidées par un même objectif : mettre le patient au cœur du système de santé, afin de lui offrir de meilleurs soins au meilleur coût pour la collectivité. Elles sont au nombre de six :
  • la modernisation du fonctionnement de l’hôpital : il doit à la fois progresser en matière de sécurité et de coût.
  • la garantie de l’accès aux soins : l’offre de soins en ville doit être mieux répartie sur le territoire et mieux articulée avec celle des établissements de santé.
  • le traitement et la prise en charge des affections de longue durée (ALD).
  • la répartition des charges entre solidarité et responsabilité dans le financement de la santé.
  • la lutte contre la fraude et les abus. Celle-ci doit être intensifiée pour veiller au meilleur emploi des ressources de l’assurance maladie.
  • le financement de l’assurance maladie. Le retour à l’équilibre durable de l’assurance maladie est une impérieuse nécessité.
Les premières décisions adoptées sont les suivantes :
  • Des dispositifs de stabilisation automatique de l’assurance maladie doivent être conçus. Ces dispositifs doivent reposer sur une meilleure maîtrise des dépenses. Ils devront être activés dès que le retour à l’équilibre de la branche maladie aura été atteint.
  • En matière de lutte contre la fraude, il est décidé de :
    • renforcer la coordination des politiques de lutte contre les fraudes entre les différentes caisses d’assurance maladie. Les coopérations seront également renforcées avec les autres services de sécurité sociale et les administrations de l’Etat.
    • professionnaliser la fonction de contrôle par des coopérations innovantes et une mutualisation des moyens médico-administratifs dédiés aux contrôles à l’échelon régional ou interrégional.
    • développer des outils de lutte contre la fraude grâce à la délégation interministérielle de lutte contre la fraude qui vient d’être mise en place.
  • le comité a permis de remettre en perspective les différents chantiers annoncés ou d’ores et déjà engagés par le président de la République en matière d’assurance maladie :
    • garantir l’égalité devant la santé, pour tous, tous les jours, sur tout le territoire
    • rénover la prise en charge et l’accompagnement thérapeutique des patients en affection de longue durée, tout en travaillant activement sur les dépassements d’honoraires, en ville comme à l’hôpital
    • réformer l’hôpital, afin de dynamiser la gestion des établissements de santé, renforcer la qualité des soins qu’ils délivrent aux patients et favoriser la recomposition hospitalière afin de mieux répondre aux besoins
    • mettre en place les agences régionales de santé, pour améliorer l’organisation du système de santé au niveau local et mieux articuler les interventions des professionnels de santé libéraux et ceux délivrés par les services hospitaliers ;
    • réfléchir sur la place respective de la solidarité et de la responsabilité individuelle dans le financement de la santé, en garantissant l’équité de la prise en charge, en particulier pour les plus démunis.
Ces premières décisions pourront trouver une traduction dans un projet de loi sur l’organisation de la santé et l’accès aux soins, ainsi que dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009.
www.rgpp.modernisation.gouv.fr/cmpp4-4-8/pdf/cmpp2mal.pdf
v La Haute Autorité de Santé se dote d’une nouvelle organisation et prépare un projet d’établissement 2008-2011.
L’organisation de la HAS se structure désormais autour de ses deux missions principales :
  • donner un avis sur le panier de biens et services (médicaments, actes et dispositifs) et sur les actions de santé publique, en associant une approche médicale et une approche économique
  • mettre en œuvre des actions d’amélioration de la qualité des soins, selon une approche mieux intégrée allant de la recommandation aux actions de mise en œuvre.
Deux nouvelles directions correspondent à cette structuration et pourront faire émerger ainsi de nouvelles synergies :
  • La DEMESP (Direction de l’Évaluation Médicale, Économique et de Santé Publique) assure l’évaluation des médicaments, actes et dispositifs, ainsi que la production de recommandations et de rapports d’orientation en santé publique. Le développement de l’évaluation médico-économique est l’une des priorités de cette nouvelle direction
  • La DAQSS (Direction de l’Amélioration de la Qualité et de la Sécurité des Soins) rassemble l’ensemble des dispositifs dédiés à l’amélioration des pratiques : certification, indicateurs, évaluation des pratiques professionnelles et accréditation, recommandations de bonnes pratiques et prise en charge des ALD. Ce schéma organisationnel est porteur de solutions pratiques, simplifiées et cohérentes pour faciliter tant l’optimisation du panier de biens que l’amélioration effective de la qualité et de la sécurité des soins.
La nouvelle organisation est également marquée par :
  • la mise en place d’une Mission Contrôle de Gestion et Outils de Pilotage qui a en charge la construction d’outils de reporting et de pilotage pour l’ensemble de la HAS
  • la centralisation de l’activité de programmation des travaux de la HAS au sein d’une Mission Programmation dont la transversalité permettra la planification de programmes de travail lisibles, visibles et mieux partagés
  • la nouvelle organisation de la Direction de la Communication et de l’Information des Publics (DCIP) qui distingue désormais l’activité de communication institutionnelle, la relation presse et l’activité d’information.
Cette organisation est d’ores et déjà effective. La Haute Autorité de Santé prépare à présent son projet d’établissement pour les années 2008-2011.
www.legifrance.gouv.fr/imagesJOE/2008/0305/joe_20080305_0028.pdf
www.has-sante.fr

Documents
v Rapport sur la création des agences régionales de santé (ARS).
Philippe Ritter – Ministère de la santé, de la jeunesse et des sports – janvier 2008.
La qualité et la pérennité de notre système de santé sont au cœur des préoccupations des Français. Ce système apporte-t-il aujourd’hui une réponse satisfaisante à ces attentes ? Les comparaisons internationales montrent que nos indicateurs de santé ne sont pas si favorables, alors même que les dépenses de santé sont parmi les plus importantes du monde. Des progrès importants sont donc à accomplir pour améliorer la santé publique, tout en maîtrisant mieux les dépenses.
A l’heure où l’échelon régional s’affirme comme le niveau pertinent de pilotage du système de santé, un pilotage territorial unifié et responsabilisé constitue un levier majeur pour relever ce défi. Ce pilotage, actuellement réparti entre les services de l’Etat, de l’Assurance maladie et les agences régionales d’hospitalisations (ARH), n’est en effet pas satisfaisant. Enchevêtrement des compétences, éclatement institutionnel, cloisonnement des acteurs (notamment entre le secteur ambulatoire et le secteur hospitalier) : le diagnostic sur le pilotage actuel met en évidence la nécessité d’un pilotage unifié du système territorial de santé. L’excessive centralisation du système de santé, la trop faible adaptation des politiques de santé aux spécificités territoriales et les limites des actions menées en matière de dépenses plaident par ailleurs pour un pilotage territorial responsabilisé, tant en matière de politiques de santé que de maîtrise des dépenses. Un pilotage unifié et responsabilisé du système territorial de santé, c’est la définition des agences régionales de santé (ARS).
Le rapport a trois objectifs principaux :
  • à partir d’un diagnostic partagé, établir les raisons pour lesquelles une réforme du pilotage territorial du système de santé est nécessaire et à quelles conditions elle pourrait être efficace ;
  • proposer des scénarios pour la création des ARS, en analysant leurs finalités, leur périmètre et l’ensemble de leurs modalités de fonctionnement et en présentant les avantages et les inconvénients des différentes options envisageables ;
  • identifier les conditions de succès de la mise en œuvre de la réforme et proposer les grandes lignes de la démarche à adopter.
Les propositions du rapport s’inscrivent dans le cadre plus général de la démarche de révision générale des politiques publiques :
  • Missions des ARS : gérer ensemble les politiques de santé, l’organisation des soins et l’efficience.
  • Périmètre large : prévention, soins ambulatoires, soins hospitaliers, secteur médico-social, avec une répartition des rôles entre le préfet et l’ARS en matière de veille et de sécurité sanitaires.
  • Outils : un effort substantiel de mise à disposition des ARS d’outils performants répondant à leurs missions.
  • Statut juridique : un établissement public dont les caractéristiques sont adaptées, dans la loi, en fonction des spécificités des missions et du fonctionnement souhaitable pour les agences.
  • Gouvernance : l’exécutif doit être fort, quelle que soit son organisation ; le Conseil de l’ARS doit être resserré, présidé par le préfet et centré sur les responsables des politiques menées et de leur financement.
  • Organisation des ARS et impact sur les services déconcentrés : une organisation interne combinant des pôles de compétence sectoriels, un pôle transversal et un pôle de fonctions support ; des relais territoriaux gérant les relations de proximité avec les professionnels et les établissements de santé ; une intégration des personnels de l’Assurance maladie au niveau régional (a minima par mise à disposition nominative) et des relations contractuelles avec les CPAM pour leurs activités de régulation.
  • Evolution du niveau national : une coordination renforcée avec un pouvoir de décision et un rôle de validation de l’ensemble des décisions relatives aux ARS, avec un secrétariat.
www.lesechos.fr/medias/2008/0131//300237957.pdf
v Quel mode de rémunération pour les chirurgiens : situation actuelle et perspectives.
Guy Vallencien, François Aubart et Philippe Cuq – Conseil national de la chirurgie – 25 mars 2008.
L’organisation de la chirurgie et les modes de rémunération actuels des chirurgiens, tant dans la pratique publique que dans la pratique libérale, ne correspondent plus aux impératifs d’une pratique chirurgicale de qualité accessible à tous sur le territoire.
Afin de sortir de cette situation doublement insatisfaisante, le rapport propose la création d’un contrat d’exercice global de la chirurgie qui serait établi entre le chirurgien, la future Agence Régionale de Santé et le ou les établissements dans lesquels il exercera. Le contrat stipulera les engagements des parties.
Pour le chirurgien, il s’agirait:
  • d’exercer en équipe de chirurgiens de la même spécialité dans le même territoire,
  • de participer à la permanence de soins dans un cadre mutualisé,
  • d’évaluer sa pratique à partir des critères proposés par les Associations Savantes et Collèges de Spécialités et de certaines données du PMSI, validés par la Haute Autorité de Santé.
Les opérations des malades sous CMU et AME ainsi que les urgences chirurgicales seraient systématiquement financées au tarif opposable et tous les tarifs devraient être affichés.
En contre partie les organismes payeurs s’engageraient à financer l’acte opératoire à ce qu’il vaut et à rémunérer le chirurgien selon :
  • une part majoritaire à l’activité, répartie entre les caisses d’assurance maladie et les organismes complémentaires,
  • une part forfaitaire qui financerait :
–     la permanence des soins pour un chirurgien donné dans un territoire donné, à laquelle s’ajouterait le paiement à l’acte des interventions urgentes,
–     l’investissement passé à l’évaluation des pratiques, à la formation initiale des jeunes chirurgiens, à la formation continue, aux tâches administratives, à l’enseignement et à la recherche éventuelle, par les divers organismes intéressés.
C’est une véritable évolutivité de la carrière qu’il faut proposer au chirurgien avec des temps d’activité clinique et de tâches administratives en fonction notamment de son âge, de ses dispositions, de son volontariat et des besoins. Cette carrière s’intègrera dans le cadre d’une promotion des métiers du bloc opératoire.
Un tel contrat, grâce à sa simplicité, sa souplesse et son adaptabilité, devrait permettre une véritable réorganisation de l’offre chirurgicale sur le territoire national en optimisant les ressources en hommes et en matériel dans le cadre d’une région donnée. Il s’agit pour les rapporteurs du meilleur équilibre possible entre un accès à des soins chirurgicaux de qualité pour tous et une reconnaissance pleine et entière de l’engagement et de la responsabilité des chirurgiens. Ce contrat ne remet pas en cause les exercices en secteur I et II, ni le statut des hospitaliers qui voudraient le garder.
www.sante-jeunesse-sports.gouv.fr/publications-documentations/Rapport_vallancien.pdf
v L’avenir de la chirurgie en France.
Alain Milon – Rapport d’information de la commission des affaires sociales n°287 – avril 2008.
Ce rapport traite du rôle des chirurgiens dans le paysage sanitaire compte tenu de l’évolution de leur métier et de leur cadre d’exercice.
Ce travail de réflexion est né d’un triple constat :
  • les moyens en chirurgie sont dispersés, notamment en ce qui concerne les plateaux techniques et les équipes médicochirurgicales, ce qui conduit certains centres hospitaliers à ne plus disposer des conditions nécessaires à la qualité des pratiques et à la sécurité des patients ;
  • la spécialisation des secteurs public et privé s’accroît. Le secteur public, qui réalise 33 % de l’activité, se concentre de plus en plus sur des actes complexes (plus de 90% de la chirurgie des traumatismes graves et multiples, des greffes de peau, de la neurochirurgie et de la chirurgie cardiaque). Le secteur privé à but lucratif concentre, pour sa part, la chirurgie programmée de proximité, les interventions chirurgicales peu complexes, qui permettent une prise en charge ambulatoire (plus de 65% de la chirurgie de la cataracte, des arthroscopies et de la chirurgie des varices, des opérations des amygdales et des végétations, de la chirurgie de la main et du poignet.
  • la France accuse un retard dans le domaine de la chirurgie ambulatoire, notamment dans le secteur public, même si des progrès sont régulièrement constatés depuis plusieurs années.
La chirurgie française doit, en conséquence, répondre à un double défi : continuer à attirer les meilleurs praticiens et assurer la restructuration de l’offre de soins. Dans cet objectif, ce rapport propose plusieurs pistes pour assurer aux Français une chirurgie sûre, accessible et innovante.
Douze propositions pour l’avenir de la chirurgie :
La formation
  • rendre obligatoire la réalisation d’un stage court dans un service de chirurgie dès la deuxième année de médecine, pour faire connaître le métier de chirurgien ;
  • à l’issue des ECN, consacrer la première année d’enseignement à la chirurgie générale pour les internes en chirurgie, avant le choix d’une spécialité l’année suivante ;
  • proposer aux internes d’être formés pour partie par un chirurgien libéral, sous réserve de la signature d’un contrat de formation entre ce praticien et l’université ;
  • revaloriser le montant des gardes effectuées par les internes en chirurgie à hauteur de celles réalisées par les infirmiers ;
  • mettre en place, à l’issue de l’internat ou du clinicat, un « service médical » obligatoire de trois ou cinq ans dans la région de formation, en contrepartie d’une aide financière versée par la région pendant les études.
Le statut des praticiens hospitaliers
  • permettre aux PH d’exercer successivement une activité de soins, d’enseignement et de recherche en offrant une reconnaissance équivalente de ces missions dans le cadre de l’avancement.
La rémunération
  • expérimenter, sur une période de trois ans, la proposition de « contrat d’exercice global » du professeur Guy Vallancien ;
  • assujettir les indemnités d’astreinte à l’Ircantec ;
  • prendre en compte, au moins pour partie, les revenus issus de leur activité hospitalière dans le calcul de la retraite des PU-PH.
L’organisation de l’offre de soins
  • poursuivre la fermeture des services de chirurgie qui ne répondent pas aux critères définis dans le cadre des Sros III et soutenir la restructuration de l’activité des établissements de petite taille ;
  • développer les transports sanitaires dans les régions enclavées tout en veillant, à l’échelle nationale à en rationaliser l’utilisation, par le développement de transports groupés notamment ;
  • associer, sur un territoire donné, les établissements privés à la permanence des soins et, en conséquence, développer l’activité de chirurgie programmée à l’hôpital public.
www.senat.fr/rap/r07-287/r07-2871.pdf
v Rapport de la commission de concertation sur les missions de l’hôpital.
Gérard Larcher – avril 2008.
Le rapport est structuré autour de quatre grands thèmes qui rendent compte de la diversité des missions de l’hôpital. La commission a compris l’hôpital comme l’ensemble des établissements de santé, que leur statut soit public ou privé (établissements privés à but non lucratif, cliniques). Les propositions portent principalement sur l’organisation territoriale, le pilotage de l’hôpital et l’assouplissement de son statut, la contractualisation de membres du personnel, la permanence des soins et les urgences, les maisons de santé et l’hôpital local, l’enseignement et la recherche. Elles doivent permettre à l’hôpital de s’adapter au mieux aux changements de son environnement en garantissant une meilleure qualité des soins.
Les propositions de la commission :
Aménager les relations entre le monde hospitalier et son environnement pour mieux répondre aux besoins des patients et assurer la continuité des prises en charge. L’importance des besoins sociaux notamment en termes de gériatrie et de handicap impose de revoir l’organisation de la chaîne de soins autour du parcours du malade. La mission de l’hôpital en termes de coordination des soins doit être réaffirmée.
  • Favoriser l’adéquation des prises en charge en développant une offre d’aval adaptée: redéploiement de l’offre vers le moyen séjour et le médico-social.
  • Assurer la continuité du parcours de soins entre hôpital, médecine de ville, moyen séjour, institutions sociales et médico-sociales : affirmer cette mission de l’hôpital dans les référentiels (certification, EPP) et faciliter la communication entre acteurs (messageries, secrétariat, …) ; mieux intégrer la dimension sociale et médico-sociale de l’hospitalisation (aménagement du retour au domicile, organisation de la prise en charge multidimensionnelle des personnes fragiles).
  • Développer les formes d’exercice pluridisciplinaire en ville : en fonction des réalités locales, permettre aux hôpitaux, notamment aux hôpitaux locaux, d’apporter un support aux formes d’exercice innovantes.
  • Améliorer l’organisation des soins non programmés : confier à la future ARS une mission d’organisation globale (régulation, transport, PDS, urgences) ; améliorer la régulation ; mutualiser la permanence entre les praticiens des différents établissements de santé ; organiser les consultations non programmées à l’hôpital ; veiller à l’égalité des chances dans la prise en charge des accidents vasculaires cérébraux (AVC).
Au niveau des territoires, organiser l’offre de soins hospitalière pour offrir une qualité de service au meilleur coût.
L’importance majeure de l’organisation des soins au niveau des territoires doit être affirmée pour permettre un égal accès à des soins de qualité et garantir l’efficience des financements publics. La planification doit promouvoir des rapprochements d’activité entre hôpitaux publics sur la base d’exigences de qualité et de pertinence économique et prendre en compte le rôle de l’hospitalisation privée.
  • Favoriser le développement de complémentarités entre hôpitaux publics sous la forme de communautés hospitalières de territoire : projet médical commun intégrant le court séjour, le moyen et long séjour ; incitation forte à des rapprochements volontaires.
  • Aménager les conditions de prise en charge de l’offre de soins par les cliniques privées : développer de nouvelles formes contractuelles pour la participation aux missions de service public, garanties par un cadre ferme et intégrant l’accessibilité financière, préciser les conditions d’adhésion des médecins à ces missions (convention tripartite ; nouvelle compétence pour la CME) et mieux objectiver les coûts de ces missions ; veiller au respect du droit de la concurrence lors des opérations de concentration par une meilleure définition des segments de marché.
Préserver l’avenir de l’hôpital public en garantissant son dynamisme.
L’hôpital public a besoin de plus de souplesse et de responsabilité pour lui permettre d’améliorer significativement sa performance.
  • Faire évoluer les règles de gouvernance interne de l’hôpital public pour améliorer son pilotage : transformer le conseil d’administration en conseil de surveillance ; dans le cadre d’ARS compétentes sur la globalité de la gestion du risque, diversifier sa composition en intégrant notamment un directeur de caisse d’assurance maladie; resserrer le conseil exécutif et le transformer en directoire dont le président serait le directeur et le président de la CME le vice-président.
  • Dynamiser la gestion des directeurs d’hôpitaux : diversification des viviers de recrutement, accompagnement des carrières, nomination par le directeur d’ARS (sauf pour les DG de CHU) après sélection par le CNG sur des critères managériaux.
  • Moderniser le statut de l’hôpital public : liberté d’organisation, assouplissement des procédures (en matières de marchés publics, application du régime de l’ordonnance du 6 juin 2005, fin de la séparation des fonctions d’ordonnateur et de comptable).
  • Développer l’efficience : centrer le contrôle des hôpitaux sur l’efficience et la qualité en valorisant les outils de la performance, certifier les comptes.
  • Offrir aux médecins des cadres d’exercice souples et valorisants : outre le statut actuel, développer un cadre statutaire aménagé (rémunération tenant compte de l’activité et de valences) et unifier le cadre contractuel pour le rendre attractif et favoriser les exercices mixtes.
  • Développer les perspectives des professionnels non médicaux : dans le cadre du statut, mise en place du LMD, développement de nouveaux métiers (coordination), délégation d’actes. Développer l’intéressement.
Développer l’enseignement et la recherche.
L’enseignement et la recherche conditionnent le dynamisme du système de demain. Ils sont également un puissant facteur d’attractivité pour l’hôpital public. Ils doivent être confortés et dynamisés.
  • Renforcer le pilotage de l’enseignement et de la recherche : pilotage national par un comité interministériel, mise en place d’une agence de moyens et évaluation par l’AERES ; pilotage interrégional en lien avec les ARS ; articulation entre les conventions hospitalo-universitaires et les conventions quadriennales des universités et directeur scientifique au niveau local.
  • Labelliser les équipes d’enseignement et de recherche, y compris des équipes exerçant hors des CHU.
  • Adapter la formation médicale et paramédicale : passerelles entre filières par le biais du LMD ; adaptation des flux aux besoins régionaux ; enrichissement des contenus et diversification des profils des étudiants ; renforcer la formation médicale continue hospitalière.
  • Conforter le dynamisme de la recherche : développer l’appui à la recherche ; simplifier son cadre juridique ; développer les collaborations avec l’industrie ; élargir les champs de la recherche.
www.sante-jeunesse-sports.gouv.fr/rapport_Larcher_definitif.pdf
v Mission relative aux disparités territoriales des politiques de prévention sanitaire.
André Flajolet – avril 2008.
Cette mission a examiné le résultat des politiques de prévention en cours. Elle a cherché à identifier les disparités de santé, entre populations, entre territoires ainsi que leurs causes. Elle constate la juxtaposition non ordonnée de structures traitant de prévention sanitaire, l’insatisfaction des professionnels de santé de ne pouvoir se consacrer d’avantage à la prévention, la perte de chance qui en résulte spécialement pour ceux qui sont éloignés du soin.
Les recommandations doivent favoriser une réponse des professionnels qui soit adaptée aux besoins de santé de la population générale mais également des populations ou des personnes aujourd’hui éloignées de la prévention, voire des soins. Elles sont pensées dans une perspective à vingt ans, pour fixer l’orientation générale de la réduction des inégalités de santé par le développement de la prévention. La mission recommande de tisser du lien social en plaçant la santé au centre des préoccupations locales, de donner un rôle clairement identifié à chacun et de passer d’une logique de réparation à celle de gestion du patrimoine santé, de saupoudrage des moyens à leur concentration.
Les recommandations sont les suivantes :
Fixer le cap de la santé pour la communauté nationale
  • La prévention : gestion active et responsabilisée du patrimoine santé dans tous les aspects de la vie pour un continuum prévention soin
  • La politique nationale de « prévention globale »
Favoriser l’accès à la santé
  • Promouvoir l’exercice pluridisciplinaire en « communauté de santé » permettant de tisser des liens. Santé prérogative locale car action sur les milieux de vie d’où cohésion sociale
  • Faire émerger les nouveaux métiers nécessaires pour systématiser la prévention afin d’obtenir un effet massif sur la santé et confier un rôle clair à chacun générateur de motivation
  • Formation à la « prévention globale »
Concentrer les efforts de réduction des disparités
  • Connaissance de l’état de santé de la population et des personnes, de l’état de la science : fondements d’une prévention ciblée
  • Concentration des moyens de prévention : définir les priorités de prévention pour la résorption des disparités régionales de santé et identifier nominativement les régions prioritaires (les territoires en infrarégional)
La mission propose d’expérimenter à l’ensemble de la région Nord Pas-de-Calais, où les indicateurs des études les plus récentes font état de disparités parmi les plus importantes, des projets de santé de proximité permettant de motiver à leur santé les personnes, y compris et surtout celles à présent exclues du soin précoce. A cette fin, une ébauche de contrat d’objectifs et de moyens prépare la concertation en vue de cette expérimentation.
lesrapports.ladocumentationfrancaise.fr/telestats.cgi?brp_ref=084000257&brp_file=0000.pdf
v Délégation, transferts, nouveaux métiers … Comment favoriser des formes nouvelles de coopération entre professionnels de santé ?
Haute autorité de santé – en collaboration avec l’observatoire national de la démographie des professions de santé – avril 2008.
Il s’agit de réorganiser les frontières entre les professions de santé pour améliorer la qualité du service médical rendu au patient et la capacité du système de santé de répondre aux besoins de la population.
Cette recommandation traite des nouvelles formes de coopération entre professionnels de santé, définies comme une nouvelle répartition de tâches existantes ou la répartition de nouvelles tâches entre professionnels de santé. Elle s’inscrit donc dans la problématique générale de l’amélioration de l’organisation des soins. Elle s’inscrit dans un contexte où se mêlent l’apparition de nouveaux « besoins » de santé, l’évolution de la demande adressée aux professionnels, des progrès technologiques importants et la diminution annoncée du nombre de médecins.
Les enjeux des nouvelles formes de coopération sont multiples :
  • L’amélioration de la qualité des soins est recherchée en favorisant le développement de certaines activités (l’éducation thérapeutique par exemple) et/ou la réorganisation de la prise en charge des patients (par exemple pour le suivi des malades chroniques).
  • Si l’on ne peut attendre de ces nouvelles formes de coopération de réduction immédiate des dépenses de santé, en raison notamment des besoins en formation, le maintien, voire l’amélioration, de la qualité de la prise en charge des patients constitue un objectif premier et essentiel en termes d’efficience du système de santé.
  • L’évolution des pratiques grâce aux nouvelles formes de coopération représente un élément clé d’attractivité des professions. Pour les médecins, elles peuvent contribuer à améliorer les conditions d’exercice, en développant l’exercice pluri-professionnel et en leur permettant de privilégier les activités purement médicales. Pour les autres professions de santé, l’accroissement des missions et la reconnaissance de l’évolution des compétences offrent des possibilités d’évolution de carrière autres que les seuls postes d’encadrement.
Les conditions actuelles d’exercice sont peu propices à une évolution des pratiques :
  • Les conditions de formation initiale des professions de santé créent d’emblée une séparation entre les médecins, dont la formation relève d’une filière universitaire longue (9 à 11 ans), et les professions paramédicales, dont la formation correspond à des filières professionnelles plus courtes (3 ans en moyenne). Il n’existe que peu de passerelles à l’exception de celles mises en place à l’issue de la première année de médecine.
  • Le cadre juridique de l’exercice des professions médicales et des autres professions de santé est construit en référence aux diplômes et à la notion de « monopole médical », défini comme une exonération légale au principe de protection de l’intégrité corporelle des personnes, c’est-à-dire que seuls les médecins sont autorisés à porter atteinte à cette intégrité. Dans le Code de la santé publique, le périmètre d’exercice des autres professions de santé est défini en dérogation à ce monopole.
  • Les modes de rémunération des professionnels de santé, tant en ville qu’à l’hôpital, offrent a priori peu de place au développement de nouvelles formes de coopération. En ville, ils sont construits autour de l’exercice individuel et, à l’hôpital public, ils sont déterminés en fonction des statuts plutôt que des missions.
  • Il est possible de modifier de manière conjoncturelle le cadre existant pour développer les nouvelles formes de coopération au cas par cas. Cette modification peut concerner le domaine juridique (introduction d’un acte dans un décret d’exercice), la formation ou les conditions de financement des soins (création d’un acte dans la nomenclature) mais cette approche est nécessairement limitée à des ajustements ponctuels et sa généralisation en routine nécessiterait de mettre en place un système complexe.
  • Il apparaît, dès à présent, souhaitable de pérenniser l’activité dérogatoire mise en place dans les sites expérimentateurs, sous réserve que les équipes en fassent la demande officielle auprès du ministère de la Santé et que la HAS et/ou l’ONDPS valident l’expérimentation sur la base de son évaluation.
La HAS se prononce pour un cadre rénové créant les conditions favorables au développement des nouvelles formes de coopération :
  • Seule une approche structurelle, qui repose sur la production d’un nouveau cadre de référence professionnel, est à même de répondre de manière cohérente et pérenne aux enjeux de qualité, d’efficience et d’attractivité.
  • Les travaux nécessaires à la rénovation de l’organisation des professions de santé doivent être initiés le plus rapidement possible avec l’ensemble des partenaires institutionnels et professionnels.
  • L’élaboration d’un nouveau cadre de référence professionnel passe par la révision fondamentale et simultanée des trois piliers de l’organisation des professions de santé : le système de formation, le cadre juridique et les conditions économiques d’exercice.
  • Le système de formation des professionnels de santé doit être repensé dans le cadre du dispositif Licence-Master-Doctorat (LMD), selon un continuum de compétences répondant aux besoins de santé publique actuels et à venir, avec en particulier le développement de formations de niveau master et de filières de recherche. Ainsi, il convient de définir des champs prioritaires pour le développement des nouvelles formes de coopération en fonction des besoins ou des priorités de santé publique identifiés par les acteurs concernés (autorités de tutelle, patients et professionnels de santé) ; de construire des référentiels métiers et compétences permettant de répondre aux besoins identifiés ; de développer une offre de formation adaptée aux enjeux.
  • Le cadre juridique doit dépasser l’approche nécessairement restrictive d’une liste d’actes autorisés par profession pour évoluer vers une logique mixte, définissant également les professions de santé par les missions qui leur sont confiées. Les nouvelles formes de coopération appellent aussi une évolution des règles déontologiques pour l’ensemble des professions concernées et renforcent le besoin d’une régulation professionnelle organisée.
  • Les conditions de financement et de rémunération des professionnels de santé doivent inciter au développement des nouvelles formes de coopération. Dans le secteur ambulatoire, il convient d’expérimenter de nouveaux modes de rémunération qui laissent une place à d’autres éléments que le paiement à l’acte. À l’hôpital, si la tarification à l’activité peut constituer un moteur pour le développement des coopérations, il apparaît cependant nécessaire de modifier les règles de rémunération des professionnels paramédicaux dans le secteur public. Enfin, dans ces deux secteurs, il importe de tenir compte des activités liées à la coordination.
Pour un développement des nouvelles formes de coopération qui améliore la qualité du Système de Santé :
  • Les évolutions du cadre d’exercice des professions de santé constituent un socle indispensable pour créer des conditions favorables au développement des nouvelles formes de coopération. La mise en œuvre des nouveaux métiers et des nouveaux rôles professionnels permis par ce cadre doit être accompagnée. La définition des modalités concrètes de développement de ces nouvelles formes de coopération est nécessaire dans un objectif de qualité.
  • La mise en place de ces nouvelles organisations du travail doit tenir compte des principes définis dans le document de la HAS « Bases méthodologiques pour la réalisation d’un cahier des charges ».
  • Il convient d’intégrer le développement des nouvelles formes de coopération dans le  cadre des réflexions actuelles sur l’organisation des soins, et notamment celles concernant les parcours de soins.
  • Il est nécessaire d’évaluer l’impact des nouvelles formes de coopération sur l’ensemble du système de santé en termes de qualité des soins et d’efficience.
www.has-sante.fr/portail/display.jsp?id=c_654844
v Le rôle et la place du médecin généraliste en France.
Etude BVA réalisée pour l’Académie de médecine – février 2008.
Cette enquête met en lumière une grande préoccupation pour la santé et la Sécurité sociale, deuxième domaine prioritaire pour les Français après l’emploi. Quelque 69% des personnes interrogées et 82% des généralistes ont le sentiment que « le système de soins va se détériorer dans les années à venir ». Que ce soit les Français ou les médecins généralistes, tous sont attachés au système de santé et pensent qu’il est impératif de le réformer pour en assurer la pérennité. Ils reconnaissent la nécessité du parcours de soins même si leurs opinions sur cette réforme sont mitigées. Cette réforme permet de placer les médecins généralistes au cœur du système. Toutefois, les autorités de santé doivent améliorer leur communication afin que les médecins généralistes ne se sentent pas perçus comme responsables des dérives des dépenses de santé.
L’enquête révèle un grand paradoxe. Les médecins généralistes jouissent d’une très bonne image, même si chacun s’accorde à penser que le statut et l’image du médecin généraliste se sont dégradés au fil des années. Les médecins conservent une identité forte et sont souvent très bien intégrés à la société même si leur statut social n’est plus ce qu’il était. La profession de médecin est en effet jugée la plus prestigieuse de toutes par les Français. Ils sont 58% à la plébisciter devant le métier d’enseignant (36%), d’infirmier (31%), de chef d’entreprise  (23%), … Ainsi, 91% des Français ont une bonne opinion de leur médecin généraliste – contre 90% pour les médecins spécialistes et 88 % pour les médecins hospitaliers. Mais un sondé sur deux estime que l’image des omnipraticiens s’est détériorée depuis dix ans. Le métier est devenu peu attractif puisque seulement 14% des Français ont déjà envisagé de l’exercer. Les études sont jugées trop longues et difficiles par le grand public et l’installation est perçue comme « une étape abstraite, dramatisée ».
Pourtant, les médecins généralistes, jeunes et plus âgés, ont une image positive de leur propre profession. Aucun, malgré les difficultés rencontrées, ne regrette d’avoir choisi celle-ci. Ils pensent tous entretenir de bonnes relations avec leurs patients et cela constitue un motif de satisfaction majeur. L’épanouissement personnel est considéré comme très important par les médecins généralistes et à ce titre de nombreuses évolutions tant réglementaires (visites, gardes et astreintes) que personnelles leur ont permis de réduire avantageusement leur temps de travail afin de ne plus sacrifier leur vie privée. Mais les généralistes estiment que les conditions de réception des patients ne sont pas optimales (attente des patients, durée limitée des consultations) et leur salle d’attente sont souvent pleines. Cette surcharge est extrêmement stressante par le rythme de travail qu’elle impose mais surtout s’avère très frustrante d’un point de vue personnel. Enfin la rémunération qui a une relative importance constitue aussi un motif d’insatisfaction. Le système actuel leur semble injuste car il ne rémunère que partiellement leur activité, ainsi le dépistage n’est pas rémunéré car souvent intégré à une autre consultation.
« Il est urgent de revaloriser la médecine généraliste et essentiel de communiquer sur la réalité de cette profession », commentent les auteurs de cette étude. Parmi les propositions plébiscitées par les Français pour redorer le blason de la médecine générale, arrivent en tête les maisons de santé (89%), la collaboration libérale et le travail en réseau (79%), la mise à disposition d’un local professionnel par la municipalité (74%), la prime à l’installation pour les médecins s’installant en zones sous-médicalisées (64%)… L’Académie formule pour sa part plusieurs propositions pour revaloriser la médecine générale. Estimant qu’il y a aujourd’hui une « surévaluation du sacrifice et de la responsabilité demandés par le métier », l’institution souhaite une meilleure communication sur la qualité de vie des médecins généralistes et sur les dernières dispositions réglementaires concernant la permanence des soins, par exemple. Elle recommande de favoriser les cabinets de groupe et les maisons de professionnels de santé. L’Académie suggère par ailleurs de repenser le mode de rémunération et d’indemniser la prévention et le dépistage.
www.academie-medecine.fr/2008_BVA_RESULTS_format_Powerpoint.ppt#2
v Cessation d’activité des médecins généralistes libéraux.
DREES – Série Etudes et recherche n°73 et n°77 – décembre 2007, mars 2008.
La DREES a conduit une étude qualitative sur la cessation de l’activité libérale des médecins généralistes. Trente médecins, ayant pour la plupart cessé récemment leur activité libérale, ont été invités à parler de ce moment de leur carrière. Au travers de leurs discours, des contextes, des motifs et des conséquences très variés de la cessation d’activité libérale sont apparus. Des ressemblances et des divergences dans les histoires et les perceptions individuelles ont émergé, et ont permis de distinguer assez nettement les médecins cessant leur activité libérale pour démarrer ou reprendre une autre carrière, les médecins mettant fin à une activité qu’ils ne pouvaient plus ou qu’ils ne voulaient plus exercer, et les médecins cessant leur activité « parce qu’il faut bien s’arrêter un jour ». Au-delà des singularités et des traits communs, la décision de cesser son activité libérale apparaît parfois comme la résultante de stratégies diverses, mais surtout d’un processus, d’un cheminement personnel, plus ou moins long, dont les acteurs n’ont pas toujours conscience, et dont la trajectoire est tout autant perturbée par les événements de la vie personnelle et professionnelle et les opportunités que par le regard que chaque médecin porte sur son travail, son rôle, son identité professionnelle, son environnement, la société, son passé et son avenir.
www.sante.gouv.fr/drees/serieetudes/pdf/serieetud73.pdf
www.sante.gouv.fr/drees/serieetudes/pdf/serieetud77.pdf
v La démographie médicale.
Sénat – Etude de législation comparée n°185 – 27 mai 2008.
Le déséquilibre régional de l’offre de soins dans notre pays conduit à s’interroger sur la situation non seulement dans les pays qui nous sont proches et qui sont, à des degrés divers, confrontés au même problème, mais aussi au Québec, où la géographie accentue les difficultés. Pour chacun des pays retenus, l’Allemagne, l’Angleterre, l’Autriche, la Belgique, l’Espagne, les Pays-Bas et la Suisse, ainsi que pour le Québec, les deux points suivants ont été analysés :
  • le dispositif par lequel le nombre des médecins généralistes et spécialistes est fixé (limitation du nombre des étudiants, du nombre des médecins conventionnés, critères en fonction desquels cette limitation est décidée, etc.) ;
  • les mesures prises pour améliorer la répartition géographique des médecins sur le territoire national (restrictions à la liberté d’installation, mesures incitatives en faveur des régions sous-médicalisées, etc.). Seules, les dispositions applicables à la médecine de ville, à l’exception de la médecine dentaire, ont été retenues. En outre, les mesures spécifiques applicables aux médecins étrangers n’ont pas été prises en compte.
Cette analyse fait en particulier apparaître que :
  • le numerus clausus qui limite l’accès aux études de médecine dans tous les pays étudiés n’est pas nécessairement déterminé en fonction des besoins futurs ;
  • l’Allemagne, l’Autriche, l’Angleterre, la Suisse et le Québec restreignent la liberté d’installation des médecins conventionnés ;
  • la Belgique limite le nombre annuel des nouveaux médecins conventionnés ;
  • le Québec a multiplié les mesures d’incitation à l’installation dans les régions sous-médicalisées.
www.senat.fr/lc/lc185/lc185.pdf

 

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