n°3 – Juin 2007

Actualités
v Cinq ans pour les études vétérinaires.
L’arrêté du 20 avril 2007 relatif aux études vétérinaires porte ces dernières en France de quatre à cinq ans dès la rentrée 2007, afin de répondre aux exigences européennes. Cet allongement de la scolarité, décidé par la Direction générale de l’enseignement et de la recherche (Dger) du ministère de l’agriculture, tient compte des recommandations de l’Association européenne des établissements d’enseignement vétérinaires (Aeeev) et de la Fédération des vétérinaires européens (FVE).
Les cinq années de formation dans les écoles nationales vétérinaires comprennent :
–    huit semestres de tronc commun. La formation des septième et huitième semestres, essentiellement clinique et pratique, est consacrée à parts égales aux animaux de production et à la santé publique vétérinaire, d’une part, et aux animaux de compagnie et équidés, d’autre part. Pour les étudiants s’orientant vers le domaine professionnel de la recherche, ces deux derniers semestres peuvent être remplacés par l’inscription, le suivi et la validation des deux derniers semestres d’un diplôme national de master ;
–    deux semestres d’approfondissement dans un ou des domaines professionnels (animaux de production, animaux de compagnie, équidés, santé publique vétérinaire, recherche, industrie). Pour les filières cliniques, l’équivalent d’un de ces semestres est consacré à la préparation de la thèse de doctorat vétérinaire.
Le diplôme d’études fondamentales vétérinaires est délivré aux étudiants qui ont validé les huit semestres de tronc commun. Seuls les titulaires du diplôme d’études fondamentales vétérinaires peuvent accéder à l’année d’approfondissement, dont la validation permet de soutenir la thèse de doctorat vétérinaire.
Les dispositions de l’arrêté du 12 avril 2005 relatif aux études vétérinaires demeurent applicables jusqu’à la fin de leur formation aux étudiants qui sont en deuxième année d’école nationale vétérinaire. Ces étudiants peuvent prolonger leur formation d’une année supplémentaire. En cas de redoublement, ils poursuivent leur cursus selon les modalités définies par le nouvel arrêté.
Rappelons que les études vétérinaires sont accessibles à l’issue d’une préparation de deux années (classe préparatoire, BTS, DUT).
Lien : www.legifrance.gouv.fr/imagesJOE/2007/0510/joe_20070510_0108_0070.pdf
v 5366 postes d’internes en 2007.
Le ministère de la Santé a annoncé l’intention d’ouvrir 5 366 postes d’internat répartis à quasi égalité entre la médecine générale (2 693) et les autres spécialités (2 673), soit une progression de 21,1% par rapport à 2006. Les spécialités médicales (+25%) et la biologie médicale (+41%) sont les grandes gagnantes de cette répartition.
Cette augmentation, par rapport aux postes offerts l’an passé aux candidats des épreuves classantes nationales (ECN), résulte de la hausse du numerus clausus enregistrée au cours de l’année 2002.
v Signature d’un décret instituant « un stage actif » de 200 heures pour les étudiants de 6ème année en odontologie.
L’arrêté du 27 février 2007 instaure les conditions du « stage actif d’initiation à la vie professionnelle » effectué chez le praticien en 6ème année qui remplace le stage passif de 5ème année. La 6ème année des études de chirurgie dentaire a été instaurée en 1994 afin de permettre à l’étudiant de recevoir une formation universitaire axée sur l’insertion professionnelle et clinique avec une approche pluridisciplinaire. Cependant, il manquait l’apprentissage et l’expérience de terrain, c’est le but du stage actif chez le praticien.
Lien : www.legifrance.gouv.fr/imagesJOE/2007/0314/joe_20070314_0062_0025.pdf
v Arrêté du 6 avril 2007 fixant la procédure de qualification des spécialistes en médecine générale.
50 000 médecins généralistes peuvent être concernés par cette procédure de qualification. Elle relève de la compétence du Conseil National de l’Ordre des Médecins qui gère les commissions de qualification. Pour permettre un traitement simple et rapide des demandes, ce sont les commissions départementales de qualification qui en auront la charge. Ce dispositif exceptionnel est limité dans le temps, jusqu’au 1er octobre 2010.
La reconnaissance de la qualité de spécialiste de médecine générale repose sur un examen individuel des situations. Un cahier des charges a été établi par le Conseil National de l’Ordre des Médecins afin d’apprécier l’exercice effectif de la médecine générale.
Les médecins français qui exercent bien la médecine générale et en feront la demande à leur conseil départemental devront remplir un dossier dans lequel ils justifieront de leur cursus, de leur activité professionnelle, de leur lieu d’exercice et de leurs horaires. Ils devront joindre à ces documents d’état civil une lettre circonstanciée justifiant leur motivation et un exemplaire d’ordonnance. Ils pourront également associer des pièces justificatives de formation, d’évaluation, de permanence des soins, etc.
Lien : www.legifrance.gouv.fr/imagesJOE/2007/0418/joe_20070418_0091_0030.pdf
v Retraite complémentaire des hospitalo-universitaires.
Le décret n°2007-527 du 5 avril 2007 précisant les conditions dans lesquelles les médecins hospitalo-universitaires (PU-PH et MCU-PH) peuvent désormais cotiser pour leur retraite sur la partie hospitalière de leurs revenus a été publié.
La nouvelle retraite complémentaire des hospitalo-universitaires est instituée rétroactivement au 1er janvier. Il s’agit d’un régime par capitalisation dont les points sont acquis pour moitié par le médecin lui-même (qui cotise pour un montant minimal de 500 euros par an non plafonné) et pour moitié par son employeur (l’hôpital, donc, qui abonde dans une mesure équivalente mais plafonnée à 2 000 euros). Les cotisations des médecins sont déductibles de leurs impôts.
Jusqu’à présent, seuls les salaires universitaires des PU-PH et des MCU-PH, soit      45-50% de leurs revenus, leur ouvraient des droits à une retraite, de ce fait, réduite (autour de 2 100 euros par mois pour un maître de conférence et de 3 500 euros pour un professeur).
Lien : www.legifrance.gouv.fr/imagesJOE/2007/0407/joe_20070407_0083_0020.pdf
v Un décret pour faciliter le cumul emploi-retraite.
Le décret n°2007-581 du 19 avril 2007 devrait faciliter la poursuite d’activité des médecins qui veulent conserver une activité libérale tout en étant retraité. Une attitude encouragée par les pouvoirs publics, qui y voient un moyen d’atténuer quelque peu la pénurie médicale commençant à s’installer dans certaines régions, et mieux organiser l’évolution de la démographie médicale.
Désormais, les médecins qui le souhaitent pourront cotiser à titre provisionnel sur la base de leurs revenus estimés pour l’année courante (et non plus N–2), tout en bénéficiant d´une régularisation au titre des régimes de base et complémentaire. Ils pourront également modifier leur déclaration au cours de l´année. Jusqu’alors, les médecins qui voulaient cumuler une part d’activité avec leur retraite étaient contraints de cotiser à la Caisse autonome de retraite des médecins (Carmf), sur la base de leurs revenus N–2, dans la limite du plafond annuel de la sécurité sociale (32 184 euros en 2007), ce qui les conduisait à acquitter des cotisations beaucoup plus élevées que si elles avaient été prélevées à partir de leurs revenus réels. La régularisation n’intervenait que deux ans plus tard, uniquement pour le régime de base, et sous réserve que le médecin soit encore en activité. Pour le ministère de la Santé, ce mode de calcul critiqué notamment par la Carmf, « constituait un frein à la poursuite d’activité de certains médecins souhaitant seulement conserver une activité réduite ».
Ce nouveau texte prend la suite logique du décret du 7 octobre 2006, qui a augmenté le plafond de revenus imposables que les médecins ayant pris leur retraite peuvent cumuler avec les pensions versées par la Carmf, en le fixant à 41 839 euros.
Pour les médecins qui ont pris leur retraite avant 65 ans, cette limite est fixée à       32 184 euros, soit le plafond de la sécurité sociale.
Lien : www.legifrance.gouv.fr/imagesJOE/2007/0421/joe_20070421_0094_0040.pdf
v Ordre des infirmiers.
La loi n°2006-1668 du 21 décembre 2006, portait création d’un ordre national des infirmiers, précisant les principes d’éthique, de moralité, de probité et de compétences indispensables à l’exercice de la profession d’infirmier et à l’observation par tous ses membres des devoirs ainsi que des règles édictées par le code de déontologie.
Le décret n°2007-552 du 13 avril 2007 précise la composition, les modalités d’élection et de fonctionnement des conseils de l’ordre des infirmiers et la procédure disciplinaire applicable aux infirmiers.
L’Ordre concernera près de 460 000 infirmiers, aura pour mission d’élaborer un code de déontologie, de défendre les intérêts de la profession, et sera l’interlocuteur des pouvoirs publics.
Lien : www.legifrance.gouv.fr/imagesJOE/2007/0414/joe_20070414_0088_0123.pdf
v Les infirmiers autorisés à prescrire certains dispositifs médicaux.
Le décret n°2007-551 du 13 avril 2007, relatif à la prise en charge des dispositifs médicaux prescrits par les infirmiers, autorise les infirmiers à prescrire à leur patient certains dispositifs médicaux, leur permettant d’exercer leur activité sans que le patient n’ait systématiquement à retourner consulter son médecin traitant. L’arrêté du 13 avril 2007 fixe la liste de ces dispositifs. Il s’agit notamment des pansements, des cerceaux pour lit de malade, des matelas anti-escarres ou encore des dispositifs médicaux pour traiter l’incontinence ou faire des perfusions à domicile (aiguilles, cathéters, etc.). Afin de garantir la coordination des soins, cette prescription devra s’accompagner d’un retour d’information vers le médecin traitant du patient pour les dispositifs médicaux qui le nécessitent (bandes élastiques, chaussures compensées par exemple).
Liens :        www.legifrance.gouv.fr/imagesJOE/2007/0414/joe_20070414_0088_0122.pdf
www.legifrance.gouv.fr/imagesJOE/2007/0414/joe_20070414_0088_0126.pdf
v Délégation de tâche : les opticiens autorisés à prescrire des verres correcteurs.
Le décret n° 2007-551 du 13 avril 2007 relatif à la prise en charge des dispositifs médicaux prescrits par les infirmiers ou adaptés par les opticiens lunetiers autorise les opticiens-lunetiers à adapter la prescription médicale des verres correcteurs dans le cadre d’un renouvellement. Cette délégation de tâche sera possible à condition que le prescripteur n’ait pas exclu la possibilité d’adaptation par une mention expresse portée sur l’ordonnance. Les opticiens-lunetiers devront être identifiés par le port d’un badge signalant leur titre professionnel. Pour les patients atteints de presbytie, le médecin devra avoir prescrit la première correction de ce trouble de la vision. Cette délégation de tâche est présentée depuis de nombreuses années comme une solution permettant de compenser les départs à la retraite massifs d’ophtalmologistes à l’horizon 2020 et de réduire les délais de rendez-vous.
Liens : www.legifrance.gouv.fr/imagesJOE/2007/0414/joe_20070414_0088_0122.pdf
v Accord sur les revalorisations tarifaires des infirmiers libéraux.
Le protocole d’accord entre l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (UNCAM) et les syndicats représentatifs des infirmiers libéraux, signé le 19 avril 2007, est un préalable à une convention qui devra régir les relations des partenaires conventionnelles pendant cinq ans.
Ce protocole vise à préserver et améliorer l’accès aux soins sur l’ensemble du territoire en rééquilibrant progressivement, entre les régions, la répartition démographique des infirmiers libéraux. Il s’agit de réduire les écarts importants actuellement constatés pour cette profession : selon les départements, la densité des infirmiers libéraux varie d’un facteur de 1 à 7. Il prévoit la mise en œuvre de mesures incitatives dans les bassins de vie où la densité d’infirmiers libéraux est particulièrement faible par rapport aux besoins de soins au niveau régional.
Le protocole prévoit également une revalorisation des actes de soins infirmiers en deux étapes. La première étape interviendra au 1er juillet 2007 pour un montant de 150 millions d’euros en dépenses remboursées. Elle portera sur les lettres clé des actes AMI (soins et gardes à domicile des malades), AIS (actes techniques autres que soins et gardes à domicile), sur l’indemnité forfaitaire de déplacement et la majoration de dimanche. Une seconde étape de revalorisation d’un montant équivalent à la première, soit 150 millions d’euros, sera mise en œuvre au 1er août 2008 conformément aux possibilités ouvertes par la loi de financement de la Sécurité Sociale et compte tenu de l’engagement de la profession dans les mesures structurantes sur la répartition de l’offre de soins.
Au total, ce seront donc 300 millions d’euros qui seront consacrés en deux ans à la revalorisation des tarifs infirmiers, soit une progression de l’ordre de 10%.
Lien : www.annuaire-secu.com/pdf/protocole_infirmiers.pdf
v Organisation de la direction de l’hospitalisation et de l’offre des soins et de la direction générale de la santé.
Plusieurs arrêtés ont été publiés au journal officiel portant organisation de la direction de l’hospitalisation et de l’offre des soins (DHOS) et de la direction générale de la santé (DGS). Pour les deux directions, sont précisées les missions des différents services et sous-directions, ainsi que les intitulés des bureaux qui leur sont rattachés.
La DGS se voit recentrée sur la préparation de la politique de santé publique. Elle devra, entre autres fonctions, élaborer des plans de santé publique et des programmes nationaux de santé, assurer le suivi du programme de santé mentale, encadrer la politique de lutte contre les pratiques addictives, conduire la politique de prévention des maladies chroniques et des cancers, etc. Elle continuera de gérer les situations d’urgence sanitaire.
La DHOS concentrera, quant à elle, son activité sur les questions relatives à la formation, à la déontologie, aux règles d’organisation et à la démographie des professions de santé. L’organisation des activités de soins des établissements de santé, l’élaboration et l’évaluation des règles et procédures, notamment d’accréditation des médecins et la certification des établissements de santé seront de son ressort. De même, elle va animer, coordonner et contrôler l’activité des agences régionales de l’hospitalisation. Elle exercera par ailleurs la tutelle sur le Centre national de gestion (CNG).
Lien : www.legifrance.gouv.fr/imagesJOE/2007/0513/joe_20070513_0111_0024.pdf
DHOS : www.legifrance.gouv.fr/imagesJOE/2007/0513/joe_20070513_0111_0032.pdf
www.legifrance.gouv.fr/imagesJOE/2007/0513/joe_20070513_0111_0033.pdf
DGS :         www.legifrance.gouv.fr/imagesJOE/2007/0513/joe_20070513_0111_0037.pdf
www.legifrance.gouv.fr/imagesJOE/2007/0513/joe_20070513_0111_0038.pdf
v Création du haut conseil des professions paramédicales.
Par le décret n°2007-974 du 15 mai 2007, le ministère de la Santé remplace le Conseil supérieur des professions paramédicales (CSPPM) par le Haut Conseil des Professions Paramédicales (HCPPM). Il est chargé de promouvoir une réflexion interprofessionnelle sur les conditions d’exercice des professions paramédicales, l’évolution des métiers, la coopération entre les professionnels de santé et la répartition de leurs compétences. La formation, les diplômes et la place des professions paramédicales dans le système de santé sont également des thématiques qui le concernent. Il participe, en coordination avec la Haute Autorité de santé, à la diffusion des recommandations de bonne pratique et à la promotion de l’évaluation des pratiques des professions paramédicales.
Lien : www.legifrance.gouv.fr/imagesJOE/2007/0516/joe_20070516_0113_0224.pdf
v Expérimentation du dossier pharmaceutique dans six départements.
L’expérimentation du dossier pharmaceutique (DP) a été autorisée par la Commission nationale de l’informatique et des libertés (CNIL) dans six départements pour une durée de six mois.
Consultable en présence du patient au moyen de sa carte Vitale et de la carte de professionnel de santé (CPS), le DP portera à la connaissance du pharmacien tous les médicaments délivrés au patient (médicaments prescrits remboursés ou non par l’assurance-maladie et les produits d’automédication) dans n’importe quelle officine pendant les quatre derniers mois, afin de prévenir les interactions médicamenteuses. Le pharmacien verra les noms, la quantité et le numéro de lot des médicaments délivrés, mais le DP ne précisera ni le nom des médecins prescripteurs ni l’adresse des officines concernées.
Le dossier pharmaceutique est un dossier strictement professionnel à l’usage des officinaux (il ne sera ni alimenté ni consulté par les pharmaciens hospitaliers), contrairement au dossier médical personnel (DMP) qui sera la propriété du patient et pourra être consulté par divers professionnels de santé habilités. Il servira aussi à alimenter le volet médicaments du DMP.
La généralisation du DP aux 23 000 officines du territoire national devrait se faire à l’horizon 2010.
Lien : www.cnil.fr/index.php?id=2223
v Premières cartes Vitale 2 distribuées.
La carte Vitale 2, une nouvelle version avec photo et mémoire étendue, commence à être diffusée en Bretagne, première étape avant sa généralisation à toute la France d’ici à 2010. Les premières cartes ont été adressées aux bénéficiaires durant la première semaine d’avril.
Dotée d’une capacité de mémoire quatre fois plus importante que l’ancienne génération, la carte Vitale 2 incorporera dans les prochains mois l’indication du médecin traitant de l’assuré puis, si l’assuré donne son accord, des données sur ses mutuelles ou ses compagnies d’assurance. Au deuxième semestre, s’y ajouteront les personnes à prévenir en cas d’urgence.
L’ajout de ces informations a été validé par la Commission nationale de l’informatique et des libertés (Cnil).
v Le «Jama» français en ligne.
Le « Journal of the American Medical Association » (« Jama ») a lancé officiellement son édition française en ligne. C’est la première édition en ligne d’un journal médical à comité de lecture de haute portée à être lancée dans une langue autre que l’anglais. Le « Jama » français est mis en ligne en même temps que l’édition anglaise, soit quarante-huit fois par an. Outre la traduction intégrale de l’étude clinique principale (pour le numéro du 25 avril, la ranolazine dans le traitement des syndromes coronaires aigus), de la page du patient et des quiz de formation médicale continue (FMC), le « Jama » français fournit des résumés de tous les articles publiés dans le     « Jama ». Un moteur de recherche en français est disponible.
Lien : www.jamafr.org
v Un site pour évaluer la qualité des soins.
AVISANTÉ est un outil développé pour donner aux patients et aux usagers une information indépendante sur la qualité des soins et un moyen d’orientation et de choix réservé aujourd’hui à quelques-uns. Il a pour vocation de recueillir, à l’aide d’une enquête permanente en ligne, des données patient et de constituer ainsi une base de données comparative qui sera mise à disposition du public. Sont notamment proposés des questionnaires sur l’entrée dans la maladie chronique, la médecine de ville, l’hospitalisation, le dossier médical, la chirurgie et la naissance. Les données de l’enquête, une fois traitées, seront mises en ligne immédiatement sur le site.
Lien : www.avisante.eu
Documents
v Les affectations des étudiants en médecine à l’issue des épreuves classantes nationales en 2006.
DREES – Etudes et résultats n°571 – avril 2007.
À l’issue des épreuves classantes nationales (ECN) de 2006, 4 430 étudiants en médecine ont été affectés sur des postes d’internes, mais seulement 4 000 d’entre eux environ sont effectivement entrés en troisième cycle. De nombreux résidents ayant terminé leur cursus de médecine générale sous le régime antérieur se sont en effet présentés aux épreuves cette année à la seule fin d’obtenir un diplôme d’études spécialisées de médecine générale.
Le nombre de postes ouverts était pour la première fois inférieur au nombre de candidats inscrits. Pourtant, 330 postes sont restés vacants, principalement en médecine générale, du fait d’absences (5%), d’invalidations du deuxième cycle (7%), et d’une centaine de démissions. Un candidat sur huit était déjà inscrit aux ECN de 2005. Dans neuf cas sur dix, les étudiants réinscrits se sont mieux classés en 2006 qu’en 2005.
Les postes de la discipline « spécialités médicales » trouvent, comme en 2004 et 2005, très rapidement preneurs. Avant le milieu du classement, les spécialités médicales ne sont plus accessibles. Les postes en anesthésie-réanimation et en biologie médicale sont eux aussi tous pourvus dès la fin de la première moitié du classement. Avant la fin du deuxième tiers du classement, les disciplines gynécologie médicale, gynécologie-obstétrique, spécialités chirurgicales et pédiatrie n’ont plus de postes à offrir. Environ la moitié des 300 postes en psychiatrie ont été attribués à des étudiants situés dans la première moitié du classement. Cette discipline reste cependant accessible très longtemps. À mi-classement, moins d’un quart des postes offerts en médecine du travail et médecine générale sont attribués. La médecine du travail, qui ne propose pourtant que 60 postes, et la médecine générale, qui en offre plus de 2 000, sont les seules disciplines à ne pas pourvoir l’ensemble de leurs postes.
Du fait du nombre important de postes ouverts dans certaines disciplines, les rangs auxquels une discipline est choisie ne sont pas révélateurs des préférences des étudiants. Pour appréhender ces préférences, une autre approche a donc été tentée. Les préférences sont définies comme suit : si un étudiant pouvait choisir, compte tenu de son rang de classement et des postes restants disponibles, dans la subdivision[1] dans laquelle il a été affecté, entre une discipline A et une discipline B (au moins), et qu’il choisit la discipline A, on dit qu’il a préféré la discipline A à la discipline B.
Les hommes et les femmes ne font pas les mêmes arbitrages entre les disciplines. Toutefois, la discipline « spécialités médicales » apparaît comme la plus prisée pour les hommes comme pour les femmes. Pour les femmes, arrivent ensuite la pédiatrie, la médecine générale, les spécialités chirurgicales, l’anesthésie-réanimation, la gynécologie-obstétrique, la psychiatrie et la biologie médicale. Les hommes mettent en deuxième position les spécialités chirurgicales, puis l’anesthésie-réanimation, la médecine générale, la pédiatrie, la biologie médicale, la gynécologie-obstétrique et la psychiatrie. Pour les hommes et les femmes, les disciplines qui apparaissent comme les moins prisées selon le critère retenu sont, dans l’ordre, la gynécologie médicale, la santé publique et la médecine du travail.
Depuis trois ans, environ 58% des candidats inscrits aux ECN sont des femmes. Elles représentent plus de 80% des étudiants affectés en gynécologie-obstétrique et en pédiatrie. Elles restent en revanche minoritaires en anesthésie-réanimation et en spécialités chirurgicales, et le deviennent en médecine du travail. Elles ne sont que légèrement surreprésentées parmi les candidats affectés en médecine générale et en spécialités médicales.
Près d’un étudiant sur deux a changé de subdivision, c’est-à-dire de lieu de formation, le plus souvent alors que la discipline retenue était accessible dans sa subdivision d’origine.
www.sante.gouv.fr/drees/etude-resultat/er571/er571.pdf
Et au service de santé :

Aux ECN 2006, moins de 1 candidat sur 20 était déjà inscrit aux ECN de 2005 ; trois des quatre étudiants réinscrits se sont mieux classés en 2006 qu’en 2005.

Sur les trois années des ECN, 226 candidats ont été classés, dont 55% de femmes.

Les postes en anesthésie-réanimation sont les premiers pourvus, suivi des postes en spécialités médicales et en psychiatrie. Hormis la médecine générale, ce sont les postes en spécialités chirurgicales qui restent le plus longtemps accessibles. À mi-classement, il ne reste plus que des postes en médecine générale.

Entre 10% et 20% des postes de médecine générale seulement sont pourvus alors qu’il reste des postes de spécialité.

Les femmes représentent 100% des étudiants affectés en psychiatrie et elles sont surreprésentées en spécialités médicales (59%), notamment en 2005 et 2006. En revanche, elles sont sous-représentées en spécialités chirurgicales (43%). Contrairement au civil, les femmes sont bien représentées en anesthésie-réanimation (55%).

v Améliorer la répartition géographique des professionnels de santé : les enseignements de la littérature.
Y. Bourgueil, J. Mousquès, A. Tajahmadi – Question d’économie de la santé n°116 – décembre 2006.
La capacité des systèmes de santé des pays développés à garantir l’accessibilité aux soins et services de santé sur l’ensemble du territoire se posera avec acuité face à la diminution attendue du nombre de professionnels de santé, notamment des médecins, dans les années à venir. La répartition géographique et la productivité des professionnels de santé seront également touchées par des modifications déjà perceptibles – faible investissement dans la médecine générale, difficultés d’installation dans certaines zones, attrait pour l’exercice en groupe ou en institution – ces changements étant liés notamment à une évolution des arbitrages entre vie professionnelle et vie privée.
La plupart des travaux se limitent à une description des inégalités de répartition géographique en fonction de critères principalement démographiques ou professionnels, et analysent plus rarement les politiques visant à améliorer la répartition géographique des professionnels de santé et leurs résultats. Sur ce dernier point, la littérature étrangère ne permet pas de mettre en évidence de « remède miracle ». Néanmoins, tout en rendant compte d’une grande diversité de mesures intervenant à différents moments du parcours professionnel, elle souligne les limites des deux mesures les plus mobilisées: d’une part, l’augmentation globale du nombre de médecins, jugée inefficace, et d’autre part, les mesures financières, considérées comme insuffisantes.
www.irdes.fr/Publications/Qes/Qes116.pdf
v Améliorer la répartition géographique des médecins : les mesures adoptées en France.
Y. Bourgueil, J. Mousquès, A. Marek, A. Tajahmadi – Question d’économie de la santé n°122 – mai 2007.
Malgré une densité médicale aujourd’hui à son plus haut niveau historique, la répartition géographique et disciplinaire reste inégale sur l’ensemble du territoire français. Cette situation risque de s’accentuer avec la baisse du nombre de médecins annoncée dans les dix années à venir.
Pendant longtemps, l’augmentation du nombre de médecins formés et la modulation régionale du numerus clausus et des postes d’internes ont été les seules mesures prises pour tenter d’atténuer les déséquilibres. Ces mesures n’ont pas permis d’assurer un rééquilibrage interrégional ou interdépartemental significatif des médecins. Ainsi, l’écart entre la densité médicale des régions les plus dotées et les moins dotées s’est réduit de 20% à peine entre 1985 et 2005.
Récemment, de nouvelles mesures pour inciter à l’exercice dans les zones en difficulté, rurales ou urbaines, ont été mises en place.
Au niveau national, l’État et l’Assurance maladie privilégient les aides financières à l’installation ou au maintien en exercice et les outils d’information.
Par exemple, les deux mesures visant à valoriser spécifiquement des postes hospitaliers, à savoir la création de postes de praticiens hospitaliers dits « prioritaires » (allocation spécifique de 10 000 € pour un engagement de cinq ans) et la création de postes d’assistants hospitalo-universitaires et de chefs de clinique donnant accès au secteur 2 n’ont pas démontré leur efficacité puisque ces postes ne sont toujours pas mieux pourvus que les autres.
À l’échelle régionale, les mesures portent principalement sur la formation et soutiennent les initiatives des professionnels de santé visant à s’organiser autrement (médecine de groupe, délégation des tâches, télémédecine). Si peu de mesures ont été évaluées à ce jour, certains résultats peuvent toutefois être soulignés. Ils sont complétés par des enseignements issus de la littérature internationale.
www.irdes.fr/Publications/Qes/Qes122.pdf
v Analyse économique des coûts du cancer en France.
Institut national du cancer – mars 2007.
L’approche est économique plutôt que comptable, elle intègre le coût du cancer pour l’Etat et l’Assurance Maladie, mais aussi le coût pour la société, pour laquelle la maladie se traduit aussi par une perte de bien-être et d’utilité sociale. Un travail original, jamais mené en France, a été réalisé sur les pertes de production liées au cancer.
Cette approche est déclinée par grands thèmes : le coût des soins hospitaliers et de ville, les pertes de production induites par le cancer, les coûts des politiques publiques de prévention, de dépistage, de recherche.
L’exploitation de la base PMSI a fourni des données sur le coût des soins pour 2004. Pour les autres aspects (dépistage, prévention, recherche), les informations existantes ont été rassemblées en remontant autant que possible à la source des données (comptes de la santé, budget de l’Etat, etc.).
Le coût des soins pour l’Assurance Maladie s’élève à environ 11 milliards d’euros en 2004 dont la majeure partie est affectée aux soins dans les établissements de santé (7,2 milliards d´euros) et aux soins de ville (3,7 milliards d´euros), 670 millions étant consacrés à la recherche publique et 370 millions aux dépistages et autres dépenses de prévention. Les décès précoces liés au cancer occasionneraient en outre un coût indirect de 16,9 milliards par an en termes de potentiel de production perdue sur le long terme, et la perte de productivité des malades est évaluée à 530 millions d’euros. Le coût annuel du cancer atteindrait donc 30 milliards d’euros. Cette étude originale ouvre de nombreuses pistes de réflexion et de recherche et permettra à terme de mesurer la rentabilité de la politique de lutte contre le cancer. Une nouvelle version de ce rapport, actualisée et enrichie, sera publiée fin 2008 ou début 2009.
www.e-cancer.fr/v1/fichiers/public/etude_economieducancer.pdf
v Cinquante-cinq années de dépenses de santé : une rétropolation de 1950 à 2005.
DREES – Etudes et résultats n°572 – mai 2007.
En cinquante-cinq ans, la part de la consommation de soins et de biens médicaux (CSBM) dans le PIB a crû très fortement, passant de 2,5% en 1950 à 8,8% en 2005.
La structure des dépenses de soins et de biens médicaux a connu peu de modifications sur l’ensemble de la période, malgré quelques fluctuations au cours du temps. La part des dépenses de soins hospitaliers est passée de 43,1% en 1950 à 44,5% en 2005. Le taux de croissance annuelle du montant des dépenses hospitalières, 15% dans les années 1950, a ralenti fortement pour s’établir à 3% en 2005. La part des soins ambulatoires qui représentait 27,3% de la CSBM en 1950 a varié autour de cette valeur sur l’ensemble de la période.
Les dépenses de médicaments en ambulatoire ont présenté, quant à elles, une évolution plus heurtée. Leur part dans la CSBM est passée de 25,1% en 1950 à 17,5% en 1983 puis est remontée à 20,8% en 2005.
La part du financement de la CSBM par la Sécurité sociale qui s’élevait à 51% en 1950, a nettement progressé pour se stabiliser à 77% entre 1990 et 2005. La part assumée par l’État, de 12% en 1950, a quant à elle fortement diminué pour se stabiliser autour de 1% entre 1990 et 2005. Symétriquement, la part de la CSBM supportée par les mutuelles, de 5,8% en 1950, a atteint 7,3% en 2005, et celle laissée à la charge des ménages et des assurances complémentaires hors mutuelles est passée de 31% en 1950 à 14% en 2005.
www.sante.gouv.fr/drees/etude-resultat/er572/er572.pdf
v Les dépassements d’honoraires médicaux.
IGAS – P. Aballea, F. Bartoli, L. Eslous, I. Yéni – rapport n° RM 2007-054P – avril 2007.
L’Inspection générale des affaires sociales (IGAS) dresse un constat sévère des pratiques de dépassements d’honoraires réclamés par certains médecins à leurs patients, lesquelles représentent près de 2 milliards d’euros (sur 18 milliards d’euros d’honoraires totaux) dont les deux tiers pèsent directement sur les ménages, après intervention des organismes d’assurance complémentaire et qui, du fait de leur ampleur, remettent en cause certains des principes sur lesquels repose le système de soins. Cette étude,  menée entre juin 2006 et février 2007, montre que si elle est contenue chez les généralistes, la pratique des dépassements est devenue quasi-constante chez les spécialistes, la part de leurs dépassements ayant augmenté deux fois plus que celle de l’ensemble des médecins. Les propositions sont les suivantes :
–      Mieux informer, mieux évaluer et mieux contrôler
–      Moduler les possibilités de dépassements en fonction de la réalité de l’offre
–      Plafonner les dépassements en volume et/ou en valeur
–      Supprimer en totalité ou partiellement la possibilité des dépassements ou aménager des contreparties réelles en termes de santé publique
www.sante.gouv.fr/htm/actu/depassements_honoraires/rapport.pdf
v Avis sur les conditions d’exercice et de revenu des médecins libéraux.
Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie – 24 mai 2007.
La politique à conduire en matière de médecine sous statut libéral consiste à équilibrer les attentes plus ou moins compatibles des trois acteurs en présence : les malades, les médecins et les régulateurs. Comment se recomposent les exigences de ces trois  acteurs ? Sont-elles cohérentes ? Comment s’arbitrent les éventuelles contradictions ?
Ce que les malades sont en droit d’attendre :
–        être assuré de trouver un médecin sans trop de difficulté,
–        exercer leur droit de libre choix et recourir librement à leur médecin. C’est un élément substantiel d’une relation confiante. A défaut de libre choix, l’assuré veut avoir l’assurance, si on l’assigne à un professionnel, qu’il ne sera pas discriminé en fonction de ses caractéristiques personnelles et qu’il trouvera un professionnel attentif et compétent,
–        être assuré de l’indépendance et de la compétence du professionnel auquel il a recours,
–        être informé de son état et des soins qu’on lui apporte et des conditions tarifaires qui lui seront appliquées
–        ne pas être exposé à des frais trop élevés.
Ce que les régulateurs (l’Etat, les ordres professionnels, les assureurs – de base et complémentaires – les organisations professionnelles de médecins, etc.) sont en devoir d’assurer :
–        la disponibilité et la qualité de l’offre (avec les incidences que ce souci peut avoir sur la liberté d’installation et le choix des spécialités ou le règlement du problème des permanences, etc.)
–        la déontologie des professionnels (proscrire le refus de soins aux plus démunis ; vérifier que les honoraires respectent le tact et la mesure ou que les actes sont correctement cotés, etc.)
–        la qualité de la pratique médicale (en mettant en place les procédures qui y contribuent : élaboration des références, relance de la Formation Médicale Continue, etc.)
–        l’économie des prestations pour ne solliciter les fonds publics qu’à bon escient et plus généralement la régulation, c’est-à-dire les conditions d’adéquation entre offre et demande au juste prix, prenant en compte les caractéristiques du secteur (missions d’intérêt général, asymétries d’information, etc.).
Ce que les professionnels sont en droit d’attendre :
–        la capacité d’assurer de justes soins : le médecin n’a pas à accepter de rationnement sur critère économique (si le rationnement doit intervenir, ce ne doit pas être de sa responsabilité).
–        des conditions de travail et de rémunération cohérentes ; problème d’autant plus délicat que la dépense est socialisée.
C’est dans cette problématique que ce document étudie successivement :
–        l’accès à une l’offre de soins, et ce à des conditions financières cohérentes avec l’équité,
–        les actions conduites pour améliorer la qualité de la pratique médicale,
–        les revenus des médecins libéraux.
http://www.securite-sociale.fr/institutions/hcaam/avis/hcaam_avis_240507.pdf
http://www.securite-sociale.fr/institutions/hcaam/avis/hcaam_note_240507.pdf
http://www.securite-sociale.fr/institutions/hcaam/avis/hcaam_annexe_240507.pdf
v Démographie médicale française : situation au 1er janvier 2006 – les spécialités en crise.
Conseil national de l’ordre des médecins – étude n°39-2 – mai 2007.
Depuis 2004, le CNOM étudie des spécialités en crise. Dans cette étude, il étudie l’anatomie et cyto-pathologie humaine (ACPH), la biologie médicale, la médecine scolaire, la médecine du travail et la médecine générale.
L’anatomie-cyto-pathologie humaine est une spécialité numériquement faible (env. 1500), mais incontournable et non substituable actuellement dans le Plan Cancer. Leur temps de travail est considérablement augmenté, avec déséquilibres structurels et dynamiques menaçant la stabilité de la spécialité. Le rétrécissement à la base de la pyramide des âges des médecins en activité traduit un relatif vieillissement de la population médicale : l’âge moyen en activité est de 47,9 ans. Quant à la féminisation, elle atteint 60,7%. On observe que 25% des femmes ont demandé un aménagement de leur temps de travail et exercent à temps partiel, contre 2% pour les ACP hommes. Dans les hôpitaux, les femmes représentent 56% des anatomo-cyto-pathologistes. Cette situation se traduit par une augmentation du nombre de postes «équivalent temps plein» vacants. Malgré la légère augmentation de la densité médicale des médecins spécialistes en ACPH, la répartition géographique est encore contrastée entre le Nord et le Sud.
Les médecins biologistes sont 2 751. Pour la métropole, la densité médicale est passée de 1,48 pour 100 000 habitants en 1984 à 4,36 médecins en 2005. La densité médicale en biologie, bien qu’en augmentation, n’est pas suffisante en raison de l’éventail beaucoup plus large des spécialités en biologie médicale, des demandes de plus en plus nombreuses des médecins pour l’aide au diagnostic et les conseils thérapeutiques, de la désaffection des internes en biologie et du peu d’attrait des jeunes pour des carrières hospitalo-universitaires.
La pyramide des âges est inquiétante : d’ici une quinzaine d’années, les classes en âge de prendre leur retraite seront numériquement très importantes. La féminisation en biologie médicale génère des difficultés organisationnelles supplémentaires : le travail à mi-temps, voir en tiers-temps nécessite un nombre plus important de personnes pour un même poste. Malgré l’augmentation de la densité médicale des médecins biologistes, la répartition géographique est encore contrastée entre le Nord et le Sud.
Au 1er janvier 2006, les médecins scolaires sont au nombre de 2 773 inscrits à l’Ordre des médecins. Pour la métropole, la densité médicale s’établit à 18,65 médecins pour 100 000 élèves en 2006. L’exercice de la médecine scolaire dans le cadre du Ministère de l’Education nationale regroupe des médecins titulaires et des médecins vacataires. Dans le contexte de démographie médicale actuelle, le recrutement est devenu très difficile et les syndicats évaluent la diminution des effectifs à 357 emplois (équivalents temps plein) en 1 an. Ce calcul en équivalents temps plein (probablement très différent des inscrits) est le seul susceptible de donner une image exacte de la réalité car les quotités travaillées sont très variables et parfois minimes (24h mensuelles). La majorité est rémunérée sur la base d’un maximum de 120 Heures par mois (soit 0,72 ETP). D’autre part certains médecins exercent partiellement ou en totalité dans le cadre scolaire mais relèvent des collectivités territoriales.
Le rétrécissement à la base de la pyramide des âges des médecins scolaires en activité traduit un net vieillissement de la population médicale. D’ici une quinzaine d’années, les classes en âge de prendre leur retraite seront numériquement très importantes. Quant à la féminisation, elle atteint maintenant 82,9%. Les postes de titulaires créés par le Ministère depuis 1991 ont été implantés en fonction de critères quantitatifs et de critères sociaux (CSP défavorisées, Zones d’Education Prioritaire, Zones Urbaines Sensibles, etc.). Les zones rurales n’ont pas été priorisées dans les attributions de postes. Ce phénomène a un effet cumulatif avec la désertification du milieu rural en médecine libérale et contribue à renforcer l’inégalité d’accès aux soins et à la prévention sur le territoire, alors que ces zones sont de plus en plus habitées par des populations fragilisées.
Au 1er janvier 2006, les médecins du travail sont au nombre de 6 355 inscrits au Conseil national de l’Ordre. Pour la métropole, la densité médicale est ainsi passée de 3,34 pour 100 000 habitants en 1995 à 10,21 en 2005, en raison des concours spéciaux d’internat ouverts en médecine du travail. Il faut rappeler que les effectifs des médecins du travail sont complétés par ceux des médecins généralistes titulaires d’une compétence en médecine du travail, soit 2 011 médecins inscrits. Le rétrécissement à la base de la pyramide des âges des médecins en activité traduit un relatif vieillissement de la population médicale. D’ici 10 ans, les classes en âge de prendre leur retraite seront numériquement très importantes. D’ici cinq ans, dans le meilleur des cas, près de 1 700 médecins du travail pourront faire valoir leurs droits à la retraite. Parallèlement, si aucune mesure n’est prise par les pouvoirs publics, l’internat actuel fournira 250 praticiens. La spécialité sera sinistrée et les employeurs ne pourront plus faire face à leurs obligations légales. Quant à la féminisation, elle atteint maintenant 70,6%. En ce qui concerne la répartition géographique, on retrouve les densités les plus fortes dans les villes universitaires et dans les régions industrielles, les départements ruraux proposant moins d’emplois paraissent désertifiés.
Au 1er janvier 2006, les médecins généralistes sont 108 369 (liste spéciale comprise). Ils représentent 50,9% du total des médecins français. La densité médicale métropolitaine est ainsi passée de 138 généralistes pour 100 000 habitants en 1985 à 172 en 2005, soit une croissance d’environ 25%.
Le rétrécissement à la base de la pyramide des âges des médecins généralistes en activité traduit un vieillissement marqué de la population médicale. L’incidence de ce vieillissement sur l’activité des professionnels, sur leur capacité à participer à la permanence des soins et sur l’organisation de la succession dans les postes est patente. Les femmes représentent au 1er janvier 2006, 39,9% des généralistes en activité en France métropolitaine. Elles sont aujourd’hui majoritaires dans les générations de généralistes de moins de 40 ans.
Entre les 10% de médecins généralistes actifs inscrits à l’ordre qui sont sans activité déclarée et les 20% des omnipraticiens qui exercent une autre activité que la médecine générale, puisque les médecins généralistes peuvent à tout moment réorienter leur carrière en suivant des formations universitaires ou hospitalières complémentaires, on peut considérer qu’un peu moins de 80 000 médecins pratiquent réellement la médecine générale et ils ne sont qu’un peu plus de 67 000 à l’exercer en activité régulière. Ainsi, en ne considérant que les médecins exerçant la médecine générale en activité régulière, la densité moyenne en métropole chute à 114,2 médecins pour 100 000 habitants. La répartition des médecins généralistes sur le territoire est problématique puisque particulièrement inégalitaire, surtout à des niveaux géographiques fins. La césure Nord/Sud est toujours aussi prononcée hormis l’exception du bassin parisien.
Plusieurs facteurs peuvent expliquer le désintérêt pour la médecine générale. En premier lieu, la formation initiale des étudiants, qui laisse peu de place aux stages en médecine générale, ne leur permet pas de se familiariser suffisamment avec la spécialité. Les conditions de travail – durée de travail, isolement – et l’absence de perspectives de carrière découragent également les étudiants.
Parallèlement, les réformes récentes du système de santé renforcent le rôle des soins primaires, en accordant au médecin traitant un rôle de premier plan dans l’optimisation du parcours de soins, de même que dans la mise en œuvre d’une politique de prévention plus systématique. Par ailleurs, les mesures visant à consolider la permanence des soins supposent une mobilisation importante de l’effectif des médecins généralistes. Enfin, les contours mêmes de l’activité de la médecine générale sont susceptibles d’évoluer selon le lieu d’exercice et en particulier selon l’offre de soins disponible localement : ces interactions entre médecine générale et spécialités se traduisent selon l’ONDPS par des phénomènes de substitution auxquels il convient de prêter attention. Ces orientations se heurtent ainsi aux tendances précédemment évoquées et rendent encore plus sensible le problème de la démographie de la médecine générale.
http://www.web.ordre.medecin.fr/demographie/etude39-2-partie1.pdf
http://www.web.ordre.medecin.fr/demographie/etude39-2-partiemedecinegenerale.pdf
http://www.web.ordre.medecin.fr/demographie/annexes39-2.pdf

[1] Les 28 subdivisions ou lieu de formation correspondent à une UFR ou plusieurs mais pas forcément à une région : 4 régions comptent plusieurs subdivisions (Bretagne, Pays de la Loire, Provence-Alpes-Côte d’Azur et Rhône-Alpes).

 

Publicités

Laisser un commentaire

Entrez vos coordonnées ci-dessous ou cliquez sur une icône pour vous connecter:

Logo WordPress.com

Vous commentez à l'aide de votre compte WordPress.com. Déconnexion / Changer )

Image Twitter

Vous commentez à l'aide de votre compte Twitter. Déconnexion / Changer )

Photo Facebook

Vous commentez à l'aide de votre compte Facebook. Déconnexion / Changer )

Photo Google+

Vous commentez à l'aide de votre compte Google+. Déconnexion / Changer )

Connexion à %s