n°9 – Décembre 2009

01.    Le conseil de défense et de sécurité nationale
Décret n° 2009-1657 du 24 décembre 2009 relatif au conseil de défense et de sécurité nationale et au secrétariat général de la défense et de la sécurité nationale
Conformément aux orientations du Livre blanc sur la défense et la sécurité nationale, la loi du 29 juillet 2009 de programmation militaire pour les années 2009 à 2014 a fait entrer dans notre droit le concept de sécurité nationale et a créé le conseil de défense et de sécurité nationale.
Le décret précise les compétences et fixe la composition de ce conseil et de ses différentes formations. Le conseil national du renseignement et le conseil des armements nucléaires en constituent des formations spécialisées.
Le décret prévoit qu’un coordonnateur national du renseignement conseille le Président de la République dans le domaine du renseignement et coordonne l’action des services qui constituent la communauté française du renseignement.
Enfin, le secrétariat général de la défense et de la sécurité nationale, service du Premier ministre qui succède au S.G.D.N., assure notamment le secrétariat du conseil de défense et de sécurité nationale et assiste le Premier ministre dans l’exercice de ses responsabilités en matière de défense et de sécurité nationale.
www.legifrance.gouv.fr/jopdf//jopdf/2009/1229/joe_20091229_0001.pdf
02.   Loi de finances pour 2010
Loi n° 2009-1673 du 30 décembre 2009 de finances pour 2010
Le budget présenté par le gouvernement est fondé sur une estimation de croissance du produit intérieur brut (PIB) de 0,75% en 2010, ce qui signifierait un début de reprise après le recul de 2,25% constaté en 2009. Trois priorités sont mises en avant par le gouvernement : l’emploi, le soutien à l’investissement et le renforcement de la compétitivité.
Le déficit atteindrait le chiffre de 117,4 milliards d’euros (contre 141 milliards prévus pour 2009), soit 8,5% du PIB et la dette publique devrait approcher 84% du PIB à la fin de l’année 2010.
Hors plan de relance, les dépenses devraient être stabilisées et ne progresser qu’au rythme de l’inflation (1,2% prévu en 2010) : elles atteindraient 352,9 milliards d’euros dont 42,5 milliards pour le seul paiement des intérêts de la dette. Le plan de relance est prolongé avec une ouverture de crédits à hauteur de 4,1 milliards d’euros.
Pour limiter la progression des déficits, l’objectif de diminution des effectifs de la fonction publique est maintenu et l’application de la règle générale de non remplacement d’un départ à la retraite sur deux devrait conduire à la suppression d’environ 33 749 postes. Les dépenses consacrées à l’enseignement supérieur continueront pourtant à être privilégiées et devraient progresser de 1,8 milliards d’euros.
Les principales mesures fiscales :
  • Suppression de la taxe professionnelle (en partie calculée sur les dépenses d’investissement) remplacée par une « contribution économique territoriale » assise en partie sur la valeur foncière des terrains occupés et en partie sur la « valeur ajoutée » dégagée par l’entreprise. La perte de recettes qui en résultera pour les collectivités locales devra être compensée par un transfert de recettes fiscales de l’Etat vers les collectivités locales qui devra être déterminé par le Parlement. La réforme devra être appliquée aux entreprises dès 2010, les collectivités locales n’étant touchées qu’en 2011. Les sénateurs ont adopté une clause imposant un examen des effets de la réforme en juillet 2010 et à la fin de l’année 2010, avec possibilité pour les parlementaires d’en ajuster les effets par l’adoption de nouveaux textes.
  • L’ensemble des dispositions concernant la mise en place d’une « taxe carbone » ont été censurées par le Conseil constitutionnel. Cette taxe additionnelle sur la consommation des énergies fossiles devait inciter les entreprises, les ménages et les administrations à réduire leurs émissions de gaz à effet de serre. Le projet de loi prévoyait toutefois de nombreuses réductions et exemptions. Censurant l’ensemble du dispositif, « le Conseil a jugé que, par leur importance, les régimes d’exemption institués par la loi étaient contraires à l’objectif de lutte contre le réchauffement climatique et créaient une rupture caractérisée de l’égalité devant les charges publiques ».
L’Assemblée nationale a adopté un amendement modifiant le calcul des revenus pris en compte pour le « bouclier fiscal » limitant à 50% des revenus l’imposition maximale d’un contribuable : l’ensemble des dividendes, même ceux qui ne sont pas soumis à l’impôt sur le revenu, seront désormais intégrés au calcul des revenus du contribuable.
Un autre amendement adopté vise à soumettre à l’impôt sur le revenu les indemnités journalières versées aux victimes d’accident du travail ou de maladie professionnelle. Cette « fiscalisation » est limitée à 50% des sommes versées.
Les députés ont également adopté une mesure limitant à 1% en 2010 l’augmentation des crédits de la Haute autorité contre les discriminations et pour l’égalité (HALDE).
Le plafond des autorisations d’emploi de la Défense est de 309562 équivalents temps plein travaillé (soit 15% des effectifs de l’Etat).
Le budget de la défense s’établit à 37,145 milliards d’euros (soit 9,8% du budget de l’Etat).
www.legifrance.gouv.fr/jopdf//jopdf/2009/1231/joe_20091231_0001.pdf
03.   Loi de financement de la sécurité sociale pour 2010
Loi n° 2009-1646 du 24 décembre 2009 de financement de la sécurité sociale pour 2010
Le projet de loi de financement de la sécurité sociale (maladie, vieillesse, famille et accidents du travail) (PLFSS) pour l’année 2010 prévoit un déficit de 30,6 milliards d’euros (contre 23,5 milliards en 2009). Cette hausse n’est pas principalement provoquée par l’augmentation des dépenses mais par une réduction des recettes consécutive à la hausse du chômage liée à la crise économique.
Pour limiter le creusement du déficit sans augmenter les cotisations et tout en maintenant l’objectif de limitation de la progression des dépenses à 3%, des mesures sont mises en place : elles doivent permettre de réaliser 2,2 milliards d’économies par rapport à l’augmentation mécanique des dépenses.
Les principales mesures d’économie concernent l’assurance maladie :
  • augmentation du forfait hospitalier (participation aux frais d’hospitalisation restant à la charge de l’assuré) passant de 16 à 18 euros,
  • baisse des taux de remboursement de 35% à 15% pour une centaine de médicaments pour lesquels le « service médical rendu » est jugé faible,
  • lutte contre les arrêts maladie « injustifiés » par des contrôles renforcés,
  • les tarifs de certaines spécialités (radiologie, biologie) doivent être baissés,
  • des baisses de prix sur les médicaments seront demandées aux laboratoires pharmaceutiques.
Le projet de loi prévoit des dispositions visant à élargir le financement de la protection sociale à certains revenus du capital de façon à le faire moins peser sur le travail :
  • les plus-values réalisées lors de la cession de valeurs mobilières seront taxées au premier euro,
  • suppression d’exonération de prélèvements sociaux dont bénéficiaient certains contrats d’assurance-vie,
  • doublement des taux de contribution sur les « retraites chapeau » (revenus complémentaires prévus pour certains cadres dirigeants lors de leur cessation d’activité),
  • passage de 2% à 4% du « forfait social », contribution à la charge de l’employeur portant sur certains revenus accessoires aux salaires (intéressement, participation et épargne salariale).
Par ailleurs, une hausse de 6% du prix du tabac a été entérinée. La suppression du « droit à l’image collectif » (DIC), dispositif permettant une exonération de charges sociales sur 30% des revenus des sportifs professionnels, est prévue pour juillet 2010.
Concernant les retraites, le projet de loi modifie le système de compensations accordées aux mères salariées du privé : la majoration globale de deux ans est maintenue, mais, pour répondre à la jurisprudence de la Cour de cassation, cette durée sera partagée entre quatre trimestres accordés toujours aux mères au titre de la grossesse et de la maternité et quatre trimestres supplémentaires accordés à l’ensemble du couple au titre de l’éducation de l’enfant. Pour les enfants nés avant cette réforme, les trimestres supplémentaires resteront accordés à la mère sauf si le père démontre qu’il a élevé seul son enfant. Pour les enfants nés après la réforme, les parents pourront se partager entre eux les quatre trimestres supplémentaires qui reviendront automatiquement à la mère en cas de silence du couple. Ce dispositif sera également applicable aux couples adoptants.
En matière d’accidents du travail, un système de bonus-malus sera instauré en direction des entreprises pour les inciter à mettre en place une démarche de prévention des risques professionnels.
www.legifrance.gouv.fr/jopdf//jopdf/2009/1227/joe_20091227_0001.pdf
04.   La réforme de la L1 santé
Arrêté du 28 octobre 2009 relatif à la première année commune aux études de santé – JO du 17/11/2009
Le texte instaure une « première année des études de santé » désormais commune aux études médicales, odontologiques, pharmaceutiques et de maïeutique (et éventuellement ouvertes à d’autres formations paramédicales dans des conditions qui restent à définir). Le dispositif sera mis en œuvre dès la rentrée prochaine, des dispositions transitoires sont prévues pour les futurs doublants du PCEM1 « classique ».
La formation délivrée au titre de cette première année commune sera structurée en deux semestres et associera enseignements théoriques et dirigés. Aux filières d’enseignements communes s’ajouteront une première information sur les différents métiers sur lesquels débouche la L1 Santé et une sensibilisation à la recherche biomédicale puis, dans un second temps, une unité d’enseignement spécifique à chaque filière.
La L1 Santé a pour objectif de lutter contre le gâchis humain du PCEM1 et de faciliter la réorientation des étudiants vers d’autres filières. Il est prévu que les universités organisent, à l’issue du premier semestre, des épreuves portant sur l’enseignement reçu au cours de celui-ci : le classement des étudiants permettra éventuellement de les réorienter vers d’autres formations universitaires (ces réorientations ne dépassant pas 15% des inscrits).
Pour ceux qui restent en lice, quatre classements distincts seront établis à l’issue du deuxième semestre. Là encore, les plus mal classés (au-delà d’un rang compris entre deux fois et demie et trois fois le nombre de places attribuées à l’établissement, pour l’ensemble des quatre filières) pourront être réorientés vers d’autres formations par décision du président de l’université. La réorientation devra être mise en place dans toutes les facultés au plus tard durant l’année 2012-2013.
La L1 Santé marque une première étape vers l’intégration des études médicales au cursus européen du LMD (Licence, master, doctorat).
www.legifrance.gouv.fr/jopdf//jopdf/2009/1117/joe_20091117_0014.pdf
05.   La diffusion publique de données relatives à la performance des établissements de santé : revue de la littérature et des sites internet
DREES – Série Etudes et recherches n°88 – Mai 2009
Le développement de classements par des régulateurs/payeurs de systèmes de soins s’est nettement accéléré ces dernières années. Les États-Unis sont pionniers dans le domaine. Mais d’autres pays ont emboîté le pas (Royaume-Uni, Danemark, Allemagne, Canada, notamment). Les palmarès de médias participent à ce mouvement, maintenant une activité importante dans le domaine.
Ces classements sont principalement centrés sur la qualité des soins. Les thèmes les plus fréquemment observés sur les sites sont par ordre décroissant : les respects de bonnes pratiques cliniques, le domaine de la satisfaction et de l’évaluation du point de vue du patient (plainte, expérience), la mortalité (mais avec une controverse récurrente sur leur emploi), la sécurité, la continuité des soins (par exemple, la tenue du dossier du patient) et l’accessibilité. Des indicateurs de volume d’activité, de durée moyenne de séjour et de gestion de ressources humaines sont également retrouvés.
Cette diffusion croissante de classements sur des sites internet créée une inégalité informationnelle susceptible de défavoriser les populations les plus vulnérables. L’effet sur le patient en termes de choix semble modeste même si le comportement de ce dernier semble évoluer au fur et à mesure de la publication de ces classements.
La diffusion publique représente une incitation à ce que les professionnels s’engagent dans l’amélioration de la qualité. Mais des études complémentaires mériteraient de situer cet effet dans les tendances naturelles d’amélioration, et vis-à-vis de la fiabilité des données. Les évidences des travaux antérieurs sur l’impact de la diffusion publique ne prédisent pas l’importance de cet impact dans le futur, étant donné l’évolution importante du nombre de ces programmes et l’apprentissage de leur utilisation.
L’analyse se fonde sur la revue de 337 articles et 50 sites visités. L’analyse est limitée par un biais de sélection des sites orientée principalement vers les classements nord-américains. Il s’avère que la littérature est essentiellement portée sur les classements nord-américains. Ce biais peut créer le risque de transférer trop rapidement des concepts ou méthodes. Notamment, le choix du consommateur « éclairé » est un objectif majeur poursuivi dans le cadre d’un système américain principalement composé d’un marché concurrentiel. L’incitation à l’amélioration du comportement des professionnels est prédominante dans les systèmes de type « régulation administrée », comme observé au Royaume-Uni.
Six principes sont proposés pour accompagner le développement des classements par les pouvoirs publics français, à travers l’analyse critique de la littérature sur le sujet.
  • Assurer la compréhension par le grand public. La compréhension est un élément-clé de la quête de transparence. Elle suppose un travail de simplification, et de vulgarisation de l’information. Aux États-Unis, la volonté de structurer le choix du consommateur s’exprime à travers une présentation à l’échelon local.
  • Définir les objectifs poursuivis et les thèmes retenus. Outre le souci de transparence, l’objectif prioritaire des classements dans les pays dont les systèmes de soins sont de type « régulation administrée » est de constituer une incitation à l’amélioration de la qualité. Les thèmes retenus doivent tenir compte de cet objectif.
  • Garantir la crédibilité des résultats. Cette crédibilité renvoie à la maîtrise de différentes questions de nature statistique : méthodes d’ajustement, nombre minimal de cas, fiabilité des données. La transparence affichée des modes de production des indicateurs et des classements, comme l’indépendance de leur développement sont les meilleures garanties.
  • Assurer une économie dans les modes de recueil. Le développement des classements nécessite une infrastructure informationnelle importante et adaptée aux indicateurs de qualité retenus, tant pour faciliter la production de l’information que pour réduire la charge de travail demandée aux professionnels. Outre ce développement, différentes stratégies peuvent s’envisager (par exemple, développer plusieurs indicateurs avec un seul échantillon de dossiers de patient)
  • Accompagner les professionnels dans leurs efforts d’amélioration. Le lien entre la publication des résultats et les démarches d’amélioration internes de la qualité n’apparaît pas si naturel. Il est aussi freiné par différents critères (système d’information, ressources dédiées, difficulté à traduire les résultats en actions d’amélioration). Établir ce lien suppose donc de considérer le temps entre la mesure produite et les données collectées, l’adaptation des systèmes d’information hospitaliers, ainsi que les dispositifs d’accompagnement permettant l’analyse des résultats à des fins d’amélioration (élément particulièrement observé dans le cas de la iatrogénie).
  • Évaluer l’impact de la diffusion publique. Les conclusions restent relativement fragiles, tant le recul dans les expériences est faible. En dynamique, de nombreux auteurs s’accordent à dire que l’importance de la diffusion publique va s’accroître. Dans ce cadre, l’évaluation de l’impact de cette diffusion est primordiale, en étudiant en priorité le lien sur l’amélioration des résultats de santé. Il faut aussi noter que les stratégies de diffusion publique sont souvent couplées avec celles de rémunération à la performance, supposant que les évaluations soient couplées, et certainement replacées dans des analyses tendancielles plus larges tenant compte de l’évolution naturelle de l’amélioration de la qualité des soins.
www.sante.gouv.fr/drees/serieetudes/pdf/serieetud88.pdf
06.   Le classement 2010 des hôpitaux et des cliniques
Le nouvel observateur n°2351 – 26 novembre 2009
Le Nouvel Observateur publie le classement 2009 des hôpitaux et des cliniques par spécialité, pathologie, région et département, secteurs public et privé. Le classement est effectué à partir des statistiques du programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI) et la note globale résulte de la combinaison d’une dizaine d’indicateurs : le volume d’activité, la notoriété, la technicité, la part de l’ambulatoire, la part de la chirurgie, la part de la cœlioscopie, la durée moyenne de séjour, la diversité des cas, la mortalité hospitalière.
Les HIA Legouest et Desgenettes ne figurent pas dans le classement.
Spécialités
(classement, note)
Bégin
Val-de-Grâce
Percy
Clermont-Tonnerre
Robert Picqué
Laveran
Sainte-
Anne
Dermatologie
Mélanome malin
54è
15/20
70è
14/20
Endocrinologie
Diabète adulte
26è
18/20
Hématologie
Lymphomes et leucémies
76è
15/20
86è
15/20
Infectiologie
Maladies dues au VIH
57è
15/20
Infectiologie
Maladies infectieuses et tropicales hors VIH
39è
15/20
Neurologie
Sclérose en plaques
71è
13/20
Neurologie
Troubles de l’équilibre
22è
17/20
Pneumologie
Asthme adulte
19/20
Pneumologie
Chirurgie du cancer broncho-pulmonaire
89è
14/20
Rhumatologie
Polyarthrite rhumatoïde
72è
16/20
Rhumatologie
Spondylarthrite ankylosante
74è
16/20
Urologie
Calculs rénaux
72è
15/20
Urologie
Cancer du rein
65è
16/20
Urologie
Cancer du testicule
63è
15/20
Urologie
Chirurgie adénome de la prostate
74è
16/20
hebdo.nouvelobs.com/hebdo/hopitaux/rech-path-all.php
07.   Le tableau de bord 2008 des infections nosocomiales
Ministère de la santé – Rapport 2008 – Décembre 2009
Les infections nosocomiales (IN) sont les infections contractées dans un établissement de santé. Selon le ministère de la Santé, les infections nosocomiales sont la cause directe de plus de 3 500 décès par an en France.
Le tableau de bord comporte 5 indicateurs :
  • ICALIN (indicateur composite d’activités de la lutte contre les infections nosocomiales) est le reflet du niveau d’engagement de l’établissement de santé, en particulier de sa Direction, de son équipe d’hygiène et de son comité de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN) ;
  • ICSHA (indicateur de consommation de solutions ou de produits hydro-alcooliques) est le reflet de la mise en œuvre de l’hygiène des mains, une mesure-clé de prévention des infections nosocomiales ;
  • SURVISO (surveillance des infections du site opératoire) mesure la fréquence des infections du site opératoire ;
  • ICATB (indice composite de bon usage des antibiotiques) est le reflet du niveau d’engagement de l’établissement de santé, dans une stratégie visant à optimiser la qualité des traitements antibiotiques tout en préservant leur efficacité ;
  • SARM permet de refléter l’écologie microbienne de l’établissement pour le SARM, bactérie multi-résistante aux antibiotiques fréquemment en cause dans les infections nosocomiales. Cet indice ne peut avoir qu’une valeur indicative. Il dépend en effet d’une part, du nombre d’hospitalisation des patients (le risque d’être colonisé par un SARM augmente avec le nombre d’hospitalisations), du nombre de patients transférés d’un autre hôpital (la colonisation ou l’infection par un SARM a pu avoir lieu dans un autre hôpital) et d’autre part de la politique mise en œuvre dans l’établissement en matière de bon usage des antibiotiques et de prévention de la diffusion des SARM.
Le Score agrégé permet de résumer les quatre indices du tableau de bord (hormis le SARM) avec la pondération suivante : ICALIN 40%, ICSHA 30%, ICATB 20%, SURVISO 10%. C’est une façon de lire différemment les quatre indicateurs du tableau bord des IN en les rendant lisible en une seule fois.
Cette année encore, les résultats sont en net progrès : près de 90% des établissements sont en classe A ou B et les cinq indicateurs du tableau de bord des infections nosocomiales ont connu une amélioration moyenne de l’ordre de 15 points, ce qui atteste une mobilisation croissante des établissements en matière de prévention des infections associées aux soins et, plus largement, d’amélioration de la sécurité des patients.
L’incidence globale des infections du site opératoire, des infections à staphylocoques dorés résistant à la méticilline, des accidents exposant au sang, l’incidence, en réanimation, des infections urinaires et des pneumopathies sont en diminution.
Seules augmentent, en réanimation, les bactériémies et les colonisations de cathéter veineux central, sur lesquels nous devrons faire porter des efforts supplémentaires.
Les indicateurs de moyens s’améliorent également : deux tiers des établissements réalisent des enquêtes d’incidence des infections nosocomiales et plus de 95% ont désigné un responsable du signalement des infections nosocomiales.
Pour poursuivre l’amélioration de la lutte contre les infections nosocomiales, le ministère de la santé a élaboré un plan stratégique 2009-2013 de prévention des infections associées aux soins, publié en août dernier, qui définit des objectifs quantifiés à atteindre, tant au plan national qu’au niveau des établissements de santé, à travers trois ambitions principales :
  • étendre aux établissements médico-sociaux et aux soins de ville cette politique de prévention, en s’appuyant sur les actions qui ont donné de bons résultats dans les établissements de santé ;
  • adapter les mesures de prévention aux spécificités de chaque secteur de soins pour en améliorer l’efficacité ;
  • régionaliser la mise en œuvre de cette politique en s’appuyant sur les Agences régionales de santé (ARS) créées par la loi HPST.
Pour les hôpitaux du service de santé des armées, les scores agrégés du Tableau de bord des infections nosocomiales sont les suivants :
  Score agrégé 2008
Classe Score ∆ 2007
HIA Bégin A 96,30
HIA Val-de-Grâce A 92 ¯
HIA Percy A 97,00
HIA Clermont-Tonnerre A 94,50
HIA R. Picqué A 98,00
HIA Laveran A 97,65 ¯
HIA Sainte-Anne A 97,6
HIA Desgenettes B 84,80 ¯
HIA Legouest A 88,5
En 2008, la présentation des résultats du tableau de bord des infections nosocomiales est associée à celle des indicateurs de qualité et de sécurité des soins, les indicateurs QUALHAS, élaborés sous l’égide de la Haute autorité de santé (disponibles à partir du 31 mars 2010).
Venant compléter les cinq indicateurs du tableau de bord des infections nosocomiales, cinq nouveaux indicateurs mesurent, à partir des données du dossier patient, la qualité globale de la prise en charge. Ces indicateurs portent ainsi sur la tenue du dossier du patient, sur la tenue du dossier anesthésique, sur la traçabilité de l’évaluation de la douleur et du dépistage des troubles nutritionnels, et sur le délai d’envoi des courriers d’hospitalisation.
La loi HPST, grâce aux premiers décrets d’application de la loi, oblige les établissements de santé, privés et publics, à mettre à disposition du public, à compter de janvier 2010, chaque année, les résultats de ces dix indicateurs de qualité et de sécurité des soins, c’est-à-dire les cinq indicateurs du tableau de bord des infections nosocomiales et les cinq indicateurs de qualité de la prise en charge.
En cas de non-respect de cette obligation, à l’issue d’une procédure de mise en demeure et de recueil des explications du directeur de l’établissement, les directeurs généraux des agences régionales de santé (ARS) pourront prendre les mesures appropriées, et notamment une pénalité pouvant aller jusqu’à 0,1% du budget de l’établissement.
Le rôle des commissions médicales, dans les établissements publics, et des conférences médicales, dans les établissements privés, est sensiblement renforcé, avec, en particulier, la définition et le suivi d’un programme d’action assorti d’indicateurs.
Ces indicateurs permettront d’abord aux établissements de se comparer à des moyennes régionales ou nationales, de façon à susciter une saine émulation, au service des patients, qui exigent cette transparence. Ils apporteront ensuite des éclairages fructueux aux décisions des pouvoirs publics. Ils contribueront, enfin, à améliorer et à simplifier la procédure de certification.
www.icalin.sante.gouv.fr
www.sante-jeunesse-sports.gouv.fr/tableau-de-bord-des-infections-nosocomiales-dans-les-etablissements-de-sante.html
08.   Les effectifs de l’Etat 1980-2008 – Un état des lieux
Cour des comptes – Rapport public thématique – Décembre 2009
Le présent rapport de la Cour des comptes propose un bilan de l’évolution des effectifs de l’Etat sur une période allant de 1980 à 2008.
Avec un effectif total de 2,5 millions d’agents en 2008, soit la moitié environ du total des emplois publics (5,2 millions en incluant la fonction publique territoriale et la fonction publique hospitalière, et même 7 millions avec les personnels des opérateurs publics ou privés qui remplissent une mission de service public en lieu et place de l’Etat ou des collectivités territoriales), le nombre des agents de l’Etat et de ses  opérateurs constitue un enjeu social et financier de premier ordre. Les dépenses de personnel et de pensions de retraite de l’Etat ont plus que doublé entre 1980 et 2008 (+110% en euros constants). Elles représentaient à cette date 47,5% des dépenses nettes du budget général et 15,5% du produit intérieur brut (PIB). De fait, tout recrutement opéré dans la fonction publique a une incidence budgétaire pour plusieurs décennies : aux dépenses directes et immédiates qu’il induit, il faut en effet ajouter les dépenses différées au titre des pensions de retraite.
Or le débat sur le nombre des agents de l’Etat resurgit à intervalles réguliers, et il est souvent exprimé sous une forme paradoxale. D’un côté, sont mis en avant le grand nombre de fonctionnaires, la part croissante, voire excessive, des dépenses de personnel dans les budgets publics et la faible productivité supposée de personnels au statut réputé excessivement protecteur et mal répartis sur le territoire. D’un autre côté, et simultanément, la demande citoyenne demeure forte en faveur de services publics facilement accessibles et disponibles dans l’ensemble des régions (administrations de proximité et offrant des horaires d’ouverture étendus, par exemple) et d’une amélioration continue du service rendu (nombre d’élèves par classe, délais de jugement, accroissement des effectifs de sécurité…).
Plusieurs enseignements ressortent de l’analyse des évolutions de l’emploi public, autour desquels sont organisés les développements du rapport :
  • le volume de l’emploi public a continué de progresser à un rythme soutenu depuis le début des années 1980 ;
  • de grandes évolutions (décentralisation, déconcentration, externalisations) ont profondément marqué l’organisation de l’administration française au long de la période ;
  • or l’Etat n’a que très partiellement adapté le niveau et les caractéristiques de ses effectifs à l’évolution de ses missions et des conditions de leur exercice telle qu’elle résultait pourtant des mesures précitées ;
  • une adaptation en profondeur de la gestion des effectifs de l’Etat est nécessaire, pour tendre à une meilleure corrélation avec la réalité de ses missions.
On trouvera en annexe la réponse du Premier ministre au rapport de la Cour.
lesrapports.ladocumentationfrancaise.fr/cgi-bin/brp/telestats.cgi?brp_ref=094000601&brp_file=0000.pdf
09.   Les dépenses de santé en France : déterminants et impact du vieillissement à l’horizon 2050
Direction générale du trésor et de a politique économique (DGTPE) – Documents de travail – 2009/11 – Juillet 2009
La part du revenu national consacrée à la santé est en forte croissance depuis plusieurs décennies. Cette dépense étant largement socialisée, il est capital d’évaluer si cette tendance a des chances de se poursuivre, quelles en sont les causes profondes, et si les politiques publiques peuvent l’infléchir. Ce document passe en revue les déterminants possibles de l’augmentation des dépenses de santé. Il conclut que si certains facteurs passés pourraient peser moins lourdement à l’avenir, la santé reste fondamentalement une industrie en croissance tirée par l’innovation technico-médicale. L’ampleur de la hausse à venir paraît néanmoins très incertaine : les estimations passées ici en revue anticipent une hausse du poids de la santé dans le PIB comprise entre 0 et plus de 10 points d’ici 2050. Dans une deuxième partie, une estimation originale de l’effet du vieillissement démographique est proposée. D’après nos estimations, l’impact du vieillissement sur la dépense de santé devrait être compris entre ½ et 2 ½ points de PIB d’ici 2050, selon que la santé des seniors s’améliore ou qu’au contraire les soins aux personnes âgées s’intensifient.
www.finances.gouv.fr/directions_services/dgtpe/etudes/doctrav/pdf/cahiers
10.    La démographie médicale à l’horizon 2030 : de nouvelles projections nationales et régionales détaillées
DREES – Dossiers solidarité et santé n°12 – 2009
Anticiper longtemps à l’avance les évolutions de la démographie médicale et les mettre en regard des évolutions prévisibles de la population est nécessaire pour favoriser une gestion sans à-coups de l’adaptation des effectifs de médecins aux besoins. Cette anticipation est particulièrement nécessaire compte tenu de la longueur des études médicales. Les projections des effectifs de médecins à l’horizon de 2030 permettent de dessiner les évolutions futures de la population médicale sous diverses hypothèses.
Selon le scénario tendanciel de référence (le numerus clausus serait augmenté progressivement jusqu’à 8000 en 2011, maintenu à ce niveau jusqu’en 2020 et diminué progressivement pour atteindre 7000 en 2030), à comportements constants, le nombre de médecins actifs se réduirait jusque vers 2020 et la densité médicale serait durablement inférieure à son niveau actuel : de 327 praticiens pour 100000 habitants en 2006 à 292 pour 100000 en 2030. La profession rajeunirait (de 48,8 à 44,5 ans de moyenne d’âge) et se féminiserait (de 39 à 54%) progressivement.
Les évolutions des effectifs des différentes spécialités et de médecins dans les régions seraient très contrastées. Les médecins devraient être 58% à exercer dans un pôle urbain pourvu d’un centre hospitalier universitaire (CHU) en 2030 contre 54% en 2006. Les praticiens seraient un peu moins nombreux à exercer dans un pôle urbain sans CHU (29,6% en 2030 contre 31% en 2006), à peu près autant à exercer en couronne périurbaine (environ 7%). Ils ne seraient en revanche plus que 6% à pratiquer dans une zone rurale en 2030 contre 8% en 2006. Seule surprise : le nombre de généralistes progresserait de plus de 15% dans les pôles urbains sans CHU alors qu’il régresserait dans tous les autres types de zones (-20% dans les espaces ruraux). En revanche, les effectifs de médecins spécialistes augmenteraient dans les pôles urbains avec CHU (+12%) et se contracteraient dans les autres zones, notamment dans les pôles urbains sans CHU (-25%).
Selon les différentes variantes simulées, une unique mesure de régulation ne suffirait pas à répondre aux enjeux à venir. Une augmentation du numerus clausus par exemple, ou un report de deux ans de l’âge de départ à la retraite, permettrait certes de limiter la baisse des effectifs, voire d’accroître transitoirement le nombre de médecins actifs, mais n’aurait pas d’impact sur les déséquilibres entre spécialités ou sur les inégalités régionales.
Il est donc indispensable, du fait de l’inertie qui caractérise la démographie médicale, liée notamment à la longueur des études médicales, d’anticiper très longtemps à l’avance les évolutions futures de la population médicale mais aussi des populations à soigner. « Les politiques de stop and go, qu’il s’agisse de jouer sur l’effectif global des médecins actifs ou sur sa répartition, ne sont pas adaptées. […] L’évaluation des besoins futurs nécessite de tenir compte du vieillissement de la population, des variations de la prévalence des pathologies, de l’évolution des techniques médicales, de la coopération entre professionnels de santé et des objectifs visés en matière de politique de santé. »
www.sante.gouv.fr/drees/dossier-solsa/pdf/article200912.pdf
11.    La démographie médicale à l’AP-HP : Etat des lieux et prospectives à l’horizon 2020 (projet pour le plan stratégique 2010-2014)
Silvia Pontone, Pascal Maury – AP-HP – Septembre 2009
Le Dr Silvia Pontone, chargée de mission à la Direction de la politique médicale de l’AP-HP, travaille depuis 1990 sur les questions de démographie médicale. Elle a notamment publié avec Pascal Maury La démographie médicale à l’AP-HP : Etat des lieux et prospectives à l’horizon 2020 dont l’objectif était d’identifier les ressources médicales actuelles et futures pour apprécier la capacité de l’institution à s’adapter aux évolutions de la demande de soins.
Si les effectifs médicaux de l’AP-HP ont globalement augmenté entre 1997 et 2007, ils pourraient baisser du fait de l’augmentation des départs à la retraite et d’un renouvellement des effectifs insuffisant. Ceci est une conséquence directe de la baisse du numerus clausus dans les années 1980-2000.
D’après le rapport sur la démographie médicale de l’AP-HP, presque toutes les disciplines devraient pouvoir renouveler leurs effectifs de titulaires d’ici 2015 et faire face à la demande de soins. Quatre disciplines posent problème : l’anesthésie-réanimation, l’anatomie et cytologie pathologiques, la médecine nucléaire et la radiologie.
Compte tenu du contexte de raréfaction des ressources humaines médicales, l’AP-HP a engagé un plan d’adaptation en deux volets pour maintenir la qualité et la sécurité des soins :
  • Renforcer la gestion prévisionnelle des effectifs médicaux et en particulier le recrutement après le clinicat. Pour cela, l’AP-HP doit être attractive pour fidéliser ses internes et chefs de cliniques et réduire la mobilité professionnelle de ses praticiens. En outre, le maintien en activité des praticiens jusqu’à 65 ans par l’adaptation des postes en fin de carrière permettrait de limiter les tensions dans les disciplines à risque démographique majeur ;
  • Développer de nouveaux schémas d’organisation susceptibles d’optimiser l’utilisation des ressources médicales dans chaque discipline. C’est un des principes du processus de modernisation de l’AP-HP.
cme.aphp.fr/docs-raps/folder.2009-09-08.2909832095
12.    Le bilan social 2008 de l’AP-HP
AP-HP – Décembre 2009
L’Assistance publique-hôpitaux de Paris, Centre Hospitalier Régional Universitaire (CHRU) de l’Ile-de-France, est un établissement de soins, d’enseignement et de recherche qui accueille chaque année plus de 6 millions de patients. Dans le cadre de ses missions, il répond à des exigences de soins de proximité, d’urgence, de prises en charge spécialisées ou de recours.
Le nombre et la diversité des compétences de ses collaborateurs font sa force : médecins, infirmières, techniciens de laboratoire, manipulateurs en électroradiologie, masseurs-kinésithérapeutes, préparateurs en pharmacie, ouvriers, administratifs… elle s’appuie sur un effectif de près de 90 000 professionnels qui permettent le fonctionnement de 676 services accueillant plus de 6 millions de patients chaque année.
L’AP-HP s’emploie à les former et à les faire évoluer tout au long de leur carrière, comme à faciliter l’exercice quotidien de leur métier au travers d’une politique sociale adaptée. Le bilan social traduit la réalité de son action pour 2008.
Pour assurer la réalisation de ses missions, la politique de gestion des ressources humaines de l’AP-HP doit permettre de faire converger l’emploi et les métiers avec les besoins en santé de la population. L’évolution de la structure des effectifs en reflète l’adaptation constante.
Les effectifs hors médecins restent stables depuis 3 ans avec 72 115 emplois à temps plein (ETP) pour l’année 2008. La masse salariale annuelle est en hausse de 2,40% contre 2,77% en 2007. Les flux des entrées et des sorties montrent le turn-over à l’AP-HP avec des variations selon les catégories et les métiers (14% pour les infirmiers contre 10% en moyenne, soit plus de 6000 départs), l’Ile-de-France étant particulièrement concernée par la mobilité. Mais les entrées compensent largement les sorties.
S’agissant des médecins, on observe depuis 2005 une augmentation des effectifs (+379 entre 2006 et 2008, hors étudiants hospitaliers) pour un total de 20 661. Cette évolution traduit notamment la mise en œuvre des mesures fléchées par les pouvoirs publics, comme le plan de santé publique ou les maladies rares. De même, le nombre de praticiens en formation (internes et étudiants hospitaliers) s’est accru de 3,71% entre 2006 et 2008. La masse salariale progresse ainsi de 7,2% entre 2007 et 2008, ce qui reflète notamment l’augmentation des effectifs de médecins séniors.
L’AP-HP reste donc une institution attractive pour les professionnels de santé.
Son effort de formation est à la mesure de sa taille mais aussi des exigences de qualité qui lui font obligation. En 2008, elle a ainsi consacré plus de 111 millions d’euros (valorisation des salaires incluse) à la formation continue de ses collaborateurs, près de 58 millions d’euros pour la formation initiale et un peu plus de 4 millions d’euros au congé de formation professionnelle, pour un total des dépenses de formation de 173 millions d’euros (soit 8,22% de la masse salariale brute). En 2008, 54 100 agents ont ainsi pu bénéficier d’une formation continue.
S’agissant du développement des compétences, l’effort en 2008 s’avère soutenu avec 2672 agents diplômés des écoles de formation de l’AP-HP dont 772 promotions professionnelles, l’institution offrant ainsi à son personnel la possibilité d’acquérir de nouvelles compétences et d’évoluer professionnellement.
Pour permettre de mieux concilier vie familiale et professionnelle, la politique développée en faveur du logement et de la petite enfance est un axe fort.
En 2008, l’aide apportée aux agents dans la recherche d’un logement, se révèle plus élevée qu’antérieurement avec 1457 interventions, le nombre de logements attribués ayant également augmenté. Par ailleurs 2872 enfants ont été pris en charge dans les crèches de l’AP-HP, et le nombre d’enfants du personnel accueillis en centre de loisirs est, lui aussi, en progression.
Enfin, dans le cadre de la convention passée avec l’AGOSPAP (Association pour la Gestion des Œuvres Sociales des Personnels des Administrations Parisiennes), et qui permet aux agents de l’AP-HP d’avoir accès à des prestations sociales (allocations naissance, bourses de vacance, etc.) et des activités culturelles, touristiques, sportives et de loisirs à moindre coût, la contribution s’établit à 16,6 millions d’euros.
Alors que l’AP-HP est engagée dans une réforme ambitieuse pour adapter l’offre de soins aux besoins de la population en modernisant les organisations pour préserver l’égalité de tous à des soins de qualité, le développement des compétences, comme la politique sociale intégrant les volets relatifs aux conditions de travail et à l’accompagnement individuel des mobilités, sont des enjeux majeurs du succès de la modernisation.
www.lewebzine.aphp.fr
13.    La télésanté : un nouvel atout au service de notre bien-être
Pierre Lasbordes – Rapport remis au ministre de la santé et des sports – 15 octobre 2009
Ce rapport établit une série de recommandations pour le déploiement de la télésanté, dispositif qui doit permettre d’améliorer l’égalité de l’accès aux soins pour les personnes vivant dans les zones éloignées et favoriser le maintien à domicile des patients. Il propose un plan quinquennal de mise en œuvre, sous l’autorité des futures agences régionales de santé (ARS), et formule des propositions concrètes.
Le plan nécessite un certain nombre de prérequis. Tout d’abord, garantir un contrôle éthique des pratiques de télésanté. Le rapport dévolue ce rôle au Comité national d’éthique (CNE), et à la haute Autorité de santé (HAS). Il faut ensuite pouvoir disposer d’un réseau Internet haut débit sur tout le territoire (le très haut débit n’est pas indispensable et les zones blanches pourraient être couvertes par le satellite). Il faut enfin que les patients disposent d’un « dossier médical numérique individuel » (à ne pas confondre avec le DMP).
Le rapport prévoit ensuite un déploiement de la télésanté en deux étapes. Dans les trois prochains semestres devrait avoir lieu le lancement de quelques projets pilotes sélectionnés par les ARS. Leurs cahiers des charges devront inclure un bilan des besoins régionaux, un projet médical et médico-social, et une organisation de la maîtrise d’ouvrage. L’évaluation de ces expérimentations, l’établissement d’un plan national et son déploiement devant se faire au cours des trois années suivantes.
Le rapport liste ensuite une panoplie de recommandations concrètes pour un déploiement immédiat dans les services d’urgences et maisons médicales :
  • Les expérimentations devront garantir un accès égalitaire aux soins. Pour ce faire, le recours à la télésanté devra être intégré dans les cahiers des charges des lieux de soins ambulatoires de groupe et des établissements de santé. Dans ces structures, des plateformes de télésanté devront être installées.
  • Des systèmes d’information communicants devront permettre à une personne en hospitalisation à domicile (HAD) de rester sous la vigilance des prestataires de soins et de services à domicile, afin d’éviter les hospitalisations inutiles et de favoriser les sorties rapides d’hospitalisation. Ce dispositif devra pouvoir s’appliquer également aux handicapés ou aux personnes âgées dépendantes.
  • La télésanté devra permettre un meilleur usage de la permanence des soins et des urgences. Pour ce faire, les professionnels concernés devront disposer d’outils de télémédecine. Une radio de patient envoyée depuis un hôpital local pourra ainsi être analysée par un service d’urgences ou une maison médicale, avant de décider ou non de son admission.
  • Le rapport préconise de sécuriser et responsabiliser les acteurs par la mise en place d’un nouveau cadre juridique. Les groupes de réflexion sur la télémédecine devront plancher sur le consentement du patient, l’élaboration des règles de responsabilité des acteurs, et sur la négociation de nouveaux modes de coopération entre professionnels de santé.
  • Il faudra également instaurer une politique de formation volontariste pour tous les professionnels de santé, médico-sociaux, et les aidants. Le rapport propose même la création d’un master dans les universités et les établissements concernés.
  • Le rapport propose enfin de lancer un plan de communication national « pour informer et générer l’intérêt et la confiance ». Il serait ciblé tant vers les usagers et les patients que vers les décideurs, les professionnels et industriels de la télésanté ou les organismes payeurs.
Le déploiement de la télésanté doit permettre d’améliorer la qualité des soins et l’égalité d’accès, autoriser un plus grand confort dans la prise en charge, faciliter l’accès à l’expertise, et mieux utiliser le temps médical et soignant.
www.sante-sports.gouv.fr/IMG//pdf/2009_11_10_Rapport_Telesante.pdf
14.    L’état de santé de la population en France en 2008 : suivi des objectifs de la loi de santé publique
DREES – Etudes et résultat n°711 – Décembre 2009
L’état de santé de la population en France apparaît globalement bon si on regarde l’espérance de vie qui est l’une des plus élevée au monde. En revanche, la mortalité prématurée avant 65 ans demeure plus élevée chez les hommes que dans les autres pays de l’Union européenne (hors nouveaux adhérents d’Europe centrale), et dans une moindre mesure chez les femmes. En outre, des disparités sensibles perdurent tant entre hommes et femmes qu’entre territoires ou catégories sociales.
Si les comportements à risque restent beaucoup plus fréquents chez les hommes, les différences entre hommes et femmes tendent à se réduire dans certains milieux sociaux.
La consommation d’alcool diminue mais est encore l’une des plus élevée d’Europe, surtout chez les hommes, avec près de 15% de consommateurs à risque chronique. Le tabagisme reste un problème de santé publique important. Environ 30% des jeunes de 17 ans, filles et garçons, déclarent fumer quotidiennement. Le développement continu de l’obésité, notamment dans les milieux sociaux défavorisés, appelle des politiques de prévention et de prise en charge ciblées pour obtenir des modifications durables en matière d’alimentation et d’activité physique.
Les déterminants environnementaux sont des enjeux de santé de mieux en mieux perçus dont l’étude et la surveillance sont en plein essor. Les conditions de travail ont un retentissement plus ou moins important sur l’état de santé selon le type d’activité. Avec le vieillissement de la population, la prise en charge des maladies chroniques et la prévention de la dépendance apparaissent comme des enjeux majeurs au carrefour des champs sanitaires et sociaux.
www.sante.gouv.fr/drees/etude-resultat/er-pdf/er711.pdf
15.    Évolution de la prévalence des infections nosocomiales dans les Hôpitaux d’instruction des armées français entre 1996 et 2006 : impact de la suppression du service national
InVS – BEH n°44-45 – 24 novembre 2009
Les enquêtes de prévalence des infections nosocomiales (IN) réalisées dans les hôpitaux d’instructions des armées (HIA) depuis 1995 s’intègrent dans la politique nationale de surveillance. L’objectif de cette étude était de comparer la prévalence et les facteurs de risque des IN entre deux enquêtes de prévalence (1996 et 2006), dans le contexte de suppression du service national.
Les critères d’inclusion et définitions de l’enquête de prévalence 2006 ont été appliqués dans la mesure du possible aux données de 1996. Pour chaque patient, la présence d’une IN et l’exposition à certains actes invasifs étaient relevées. Les prévalences des IN en 1996 ont été standardisées sur la structure d’âge de la population des patients inclus dans l’enquête de 2006. Des rapports de prévalence des patients infectés ajustés sur les facteurs de risque étudiés ont été calculés.
Au total, dans les neuf HIA, 2 242 patients ont été inclus en 1996 et 1 500 en 2006. La moyenne d’âge des patients était significativement plus élevée en 2006 (58,7 ans, médiane : 62,0 ans) qu’en 1996 (47,8 ans, médiane : 46,0 ans). L’année d’enquête (2006 vs. 1996) était associée à une augmentation non significative des infections du site opératoire (ISO).
La population des HIA est de plus en plus âgée avec un état général plus précaire et des facteurs de risque d’IN se rapprochant de ceux relevés en hospitalisation publique de court séjour. L’absence de diminution significative de la prévalence des IN pendant cette période doit encourager le Service de santé des armées à accentuer ses efforts de prévention dans le domaine de l’hygiène hospitalière afin d’obtenir une diminution significative de la fréquence des IN et en particulier des ISO.
www.invs.sante.fr/beh/2009/44_45/beh_44_45_2009.pdf
16.    Mortalité dans la population militaire française en activité, 2002-2007
InVS – BEH n°44-45 du 24 novembre 2009
Les forces armées françaises sont composées des armées de Terre, de Mer, de l’Air et de la Gendarmerie nationale. Les décès survenant chez des militaires en activité sont déclarés par les médecins militaires à la surveillance épidémiologique dans les armées. Les décès sont également colligés par le Service des pensions, organisme administratif extérieur au service de santé des armées, dans le cadre de demande de pensions des ayants droit d’un militaire décédé. L’objectif de cette étude était de décrire les principales causes de mortalité retrouvées en population militaire active et de les comparer à la population générale. Au total, entre 2002 et 2007, ces deux sources ont permis d’identifier 2 115 décès. Le taux brut de mortalité était de 103 pour 100 000 personnes-années (PA). Les taux de mortalité étaient significativement différents selon l’âge et l’armée (p<0,001). Pour les 17-24 ans et 25-44 ans, les accidents de la circulation (61 p.100 000 et 21 p.100 000) et les suicides (20 p.100 000 et 24 p.100 000) constituaient les causes de décès les plus fréquentes. Pour les 45-59 ans, les tumeurs (104 p.100 000) et les maladies cardiovasculaires (41 p.100 000) constituaient la cause de plus de la moitié des décès. La mortalité dans les armées était 30% plus faible qu’en population générale, résultat consécutif à plusieurs mécanismes de sélection (dont « effet travailleur sain ») mais une surmortalité, en particulier par accident de la circulation, apparaissait chez les moins de 25 ans, notamment dans l’armée de terre. Les actions de prévention des accidents de la circulation et des suicides doivent être renforcées dans les armées afin de diminuer la mortalité évitable, notamment chez les jeunes.
www.invs.sante.fr/beh/2009/44_45/beh_44_45_2009.pdf
17.    L’organisation du travail à l’hôpital : évolutions récentes
DREES – Etudes et résultats n°709 – Novembre 2009
L’organisation du travail dans le secteur de la santé répond à des exigences d’égalité d’accès et de continuité des soins. En conséquence, les contraintes temporelles de travail, le dimanche et de nuit, y sont nettement plus répandues, notamment pour le personnel soignant (infirmières et aides-soignantes) et médical (médecins et pharmaciens), que dans la plupart des autres secteurs marchands de l’économie.
De plus, quand ils sont interrogés, les professionnels de santé déclarent souvent être contraints par un rythme de travail soutenu, des délais très courts, des demandes exigeant des réponses immédiates. S’ajoutent à cela de fortes contraintes liées au travail collectif et à une constante collaboration avec leurs collègues. En outre, la moitié des infirmières et des aides-soignantes ainsi qu’un tiers des médecins déclarent ne pas pouvoir interrompre momentanément leur travail. En trois ans, un salarié sur deux affirme avoir ressenti une accentuation de ces contraintes de rythme, surtout lorsque son établissement a été confronté, durant la même période, à la montée de l’isolement ou à l’appauvrissement de ses usagers.
C’est aussi grâce à ce travail collectif que les personnels hospitaliers peuvent compter sur l’appui des collègues et de la hiérarchie, en cas de surcharge de travail ou de difficultés face à un patient ou sa famille.
www.sante.gouv.fr/drees/etude-resultat/er-pdf/er709.pdf
18.    Plan cancer 2009-2013
Ministère de la Santé – Novembre 2009
Composé de 30 mesures et 118 actions regroupées en 5 axes : recherche, observation, prévention et dépistage, soins, vie pendant et après le cancer, ce plan accorde 732,6 millions d’euros sur quatre ans pour de nouvelles dépenses. Il met l’accent sur la réduction des inégalités face à la maladie, notamment les inégalités régionales et sociales, et fixe à 20% l’augmentation du nombre de spécialistes impliqués dans la prise en charge des cancers.
Ce plan prévoit de ne pas renouveler systématiquement, au-delà de cinq ans, le bénéfice du dispositif des affections de longue durée (ALD) pour les personnes guéries qui seront alors remboursées à 100% uniquement pour les actes médicaux et examens biologiques nécessaires à la prévention d’une rechute.
Les 6 mesures « phare » :
Axe recherche
Mesure 1 : Renforcer les moyens de la recherche pluridisciplinaire ;
  • Labelliser 5 sites de recherche pluridisciplinaire en cancérologie. Sélectionnés sur une base compétitive, ces sites devront accélérer le transfert entre la recherche scientifique et les soins aux malades,
  • Augmenter de 50% la participation des malades aux essais cliniques. L’effort portera en priorité sur les populations les plus vulnérables, enfants, personnes âgées, tumeurs rares et formes graves,
Mesure 3 : Caractériser les risques environnementaux et comportementaux ;
  • Consacrer plus de 15% du budget de recherche mobilisé par le Plan à l’analyse des risques environnementaux et comportementaux,
  • Contribuer au séquençage complet du génome des 5 cancers les plus fréquents. Cet objectif s’inscrit dans le cadre de l’effort de collaboration mondiale sur le génome tumoral.
Axe observation
Mesure 6 : Produire et communiquer annuellement des informations sur le cancer et sur la cancérologie ;
  • Produire chaque année une analyse de la répartition des cancers sur tout le territoire.
Axe prévention – dépistage
Mesure 14 : Lutter contre les inégalités d’accès et de recours aux dépistages ;
  • Augmenter de 15% la participation de l’ensemble de la population aux dépistages organisés. Cette augmentation devra être de 50% dans les départements rencontrant le plus de difficultés.
Axe soins
Mesure 18 : Personnaliser la prise en charge des malades et renforcer le rôle du médecin traitant ;
  • Faire bénéficier 80% des patients au moins d’un Programme Personnalisé de Soins. Ce programme devra systématiquement impliquer le médecin traitant.
Axe vivre pendant et après un cancer
Mesure 25 : Développer une prise en charge sociale personnalisée et accompagner l’après cancer ;
  • Faire bénéficier 50% des patients au moins d’un Programme personnalisé de l’après cancer. Ce programme prendra en compte les besoins individuels de surveillance médicale, de soutien psychologique et social.
www.sante-sports.gouv.fr/IMG/pdf/Plan_cancer_2009-2013.pdf
www.sante-jeunesse-sports.gouv.fr/IMG/pdf/Synthese_plan_cancer_2009_2013.pdf
19.    Projections de l’incidence et de la mortalité par cancer en France en 2009
Institut national du cancer, Institut de veille sanitaire – Rapport technique – Septembre 2009
Les résultats présentés correspondent aux projections pour 2009 de l’incidence et de la mortalité par cancer en France métropolitaine. Ils sont produits conjointement par le réseau Francim, le département de biostatistique des Hospices civils de Lyon (HCL), l’Institut de veille sanitaire (InVS) et l’Institut national du cancer (INCa) dans le cadre de leur partenariat. Ils complètent les indicateurs déjà disponibles :
  • estimation nationale d’incidence et de mortalité en France entre 1980 et 2005 ;
  • estimations régionales d’incidence entre 1980 et 2005 pour 22 régions métropolitaines ;
  • incidence observée dans les départements couverts par les registres entre 1978-1982 et 2003-2007.
L’incidence des différents cancers, c’est-à-dire la fréquence de survenue de nouveaux cas, figure parmi les premières informations nécessaires pour le décideur car elle est à la base des possibilités d’estimation des besoins de la population en matière de prise en charge des cancers et des moyens qui doivent être mis en œuvre. La quantification de l’incidence apparaissant chaque année est notamment essentielle dans le cadre de la mise en place d’une politique de prévention, de l’étude des facteurs étiologiques ou de l’évaluation des besoins en termes de prise en charge initiale de cette maladie. Dans ce contexte, il était souhaitable de disposer d’estimations de l’incidence des cancers en France pour les périodes les plus récentes. Le nécessaire délai de « consolidation » des données d’incidence et de mortalité explique l’impossibilité de disposer de données observées pour l’année en cours. Aussi, il est nécessaire pour estimer l’incidence et la mortalité par cancer en 2009 d’avoir recours à une méthode statistique appropriée.
Les estimations proposées pour l’année 2009 sont des projections issues d’une modélisation statistique des données d’incidence observées dans les registres pour la période 1975-2004 inclus et des données de mortalité fournies par le CépiDc-Inserm pour la période 1975-2006.
Les présents résultats fournissent un ordre de grandeur de l’incidence et de la mortalité en 2009. Ils concernent, d’une part, le nombre de cas et le taux standardisé à la population mondiale pour 100 000 personnes années en 2009 par localisation, et d’autre part, les résultats pour chacune des 20 localisations étudiées chez les hommes et 22 chez les femmes, ainsi que pour la totalité des cancers. Pour chaque localisation, les projections 2009 pour l’incidence et la mortalité pour le scénario retenu sont présentées par sexe. Sont donnés successivement sous forme de tableaux, le nombre de cas et le taux standardisé (monde) en 2009, sous forme de graphique, leur évolution de 1990 à 2009 et sous forme de tableau, le nombre de cas pour 6 classes d’âge (0-14ans, 15-49, 50-64, 65-74, 75-84, 85ans+).
www.invs.sante.fr/applications/cancers/projections2009/rapport_projections_nationales_cancer_2009.pdf
20.   Statistiques sanitaires mondiales 2009
Organisation mondiale de la santé – 2009
Les Statistiques sanitaires mondiales 2009 présentent les statistiques sanitaires les plus récentes disponibles des 193 États Membres de l’OMS et un résumé des progrès accomplis vers les objectifs et des cibles du Millénaire pour le développement (OMD) liés à la santé.
Cette édition comprend également une nouvelle partie consacrée aux cas notifiés de maladies infectieuses sélectionnées
La santé est au cœur des Objectifs du Millénaire pour le développement (OMD). Les objectifs sont axés sur la santé ou sur des aspects lies à la santé ; il ne serait pas possible de les réaliser sans obtenir des progrès dans les domaines de la sécurité alimentaire, de l’égalité des sexes et de l’autonomisation des femmes et sans un plus large accès à l’éducation et une meilleure administration générale de l’environnement. A mi-chemin entre 2000 et 2015, l’analyse montre des signes encourageants de progrès, s’agissant notamment de la santé de l’enfant. Elle attire l’attention sur des domaines ou les avancées actuelles doivent être préservées, comme le sida, la tuberculose et le paludisme, et sur d’autres qui n’ont que peu ou pas progressé, comme la sante maternelle et néonatale notamment. Des données plus détaillées et actualisées pour l’année 2008 font apparaitre des différences importantes en termes de progression d’un pays ou d’une région à l’autre ou au sein des pays et des régions. A l’horizon 2015 et au-delà, les défis que représentent des systèmes de santé fragiles, la transition épidémiologique et les nouvelles menaces pour la santé deviendront de plus en plus cruciaux.
www.who.int/whosis/whostat/2009/fr/index.html
21.    Bilan de l’évaluation des pratiques professionnelles et de l’accréditation
Haute autorité de santé – Novembre 2009
La Haute autorité de santé (HAS) a pour missions de promouvoir l’Évaluation des pratiques professionnelles (EPP) et l’accréditation des médecins des spécialités à risque. Celle-ci a agréé des organismes chargés de mettre en œuvre ces démarches. Chaque organisme agréé doit transmettre à la HAS son rapport annuel d’activité. L’analyse des données pour 2008 vient de paraître.
En 2008, principalement au travers de groupes d’analyse de pratique entre pairs, 17 595 médecins se sont impliqués dans des programmes dont 7 276 médecins généralistes et 9 819 médecins spécialistes. Par ailleurs, 2 993 autres professionnels de santé se sont également engagés dans ces programmes dont 1 559 sages-femmes et 985 infirmiers. Au 31 décembre 2008, 9 409 attestations d’EPP ont été délivrées. Les thèmes les plus fréquemment traités ont porté sur la psychiatrie, les médicaments, la pertinence des soins, le dossier médical et la douleur.
En ce qui concerne les médecins exerçant une spécialité à risque, en 2008, ils ont été 7 234 dont 69% de libéraux à s’être engagés dans une démarche d’accréditation.
Selon les informations communiquées par les organismes agréés, il a été établi que le coût maximal d’une EPP est de 1 000 euros.
www.has-sante.fr/portail/jcms/c_884946/un-bilan-encourageant-de-lepp-et-de-laccreditation
22.   Le développement professionnel continu
Depuis l’obligation introduite dans la loi de l’évaluation des pratiques professionnelles (EPP) pour tous les médecins à compter du 1er juillet 2005, le dispositif a subi plusieurs modifications réglementaires. Dernière d’entre elles, la loi HPST prévoit que le DPC englobe la formation médicale continue et l’évaluation des pratiques professionnelles. Pas moins de 4 décrets d’application de la loi vont préciser les modalités du nouveau dispositif.
Tous les médecins, qu’ils soient libéraux, hospitaliers ou salariés, devront satisfaire à leur obligation annuelle de DPC. Ils devront suivre au cours de l’année civile trois actions de DPC dont deux au moins relèvent des priorités nationales définies par le ministère de la Santé. Ils seront accompagnés dans leur démarche par une association de DPC enregistrée auprès de l’organisme gestionnaire du DPC (OGDPC). La procédure d’accréditation des médecins de spécialités à risque relève d’une démarche de DPC. Une attestation sera délivrée par l’association de DPC aux médecins qui ont rempli leur obligation. Celle-ci sera transmise au conseil départemental de l’Ordre des médecins.
Si le médecin n’a pas satisfait à l’obligation de DPC, son conseil départemental de l’Ordre lui adresse une lettre recommandée pour lui exposer sa carence. Le praticien dispose de deux mois pour fournir un justificatif ou une réponse motivée. Une procédure d’accompagnement du professionnel peut être mise en place pour établir un programme annuel personnalisé de DPC. En cas d’échec de cette procédure, « l’absence d’engagement du médecin dans le DPC constitue un cas d’insuffisance professionnelle ».
Les textes prévoient que les médecins seront tenus de satisfaire à l’obligation de DPC « à compter du 1er janvier de l’année qui suit la date de son entrée en vigueur ».
23.   La politique du médicament en France
IRDES – Documentation – Octobre 2009
L’IRDES publie de nombreuses synthèses qui font un point actualisé sur un sujet : le forfait hospitalier, les plans de réforme de l’assurance maladie, les lois de financement sur la Sécurité sociale, les réformes hospitalières, etc.
Une nouvelle synthèse sur la politique du médicament en France est disponible.
Au sommaire :
  • une définition du médicament ;
  • le circuit du médicament ;
  • l’autorisation de mise sur le marché ;
  • l’admission au remboursement ;
  • les modalités de fixation des prix ;
  • l’historique sur la régulation du médicament ;
  • le médicament dans les plans de santé avant 1994 ;
  • la politique de régulation de 1994 à nos jours ;
  • une bibliographie.
www.irdes.fr/EspaceDoc/DossiersBiblios/HistoriquePolitiqueMedicament.pdf
24.   Etude d’impact organisationnel et économique de la sécurisation du circuit du médicament dans les établissements de sante
DHOS – Octobre 2009
Dans les établissements de santé, la prévention de l’iatrogénie médicamenteuse évitable repose notamment sur la sécurisation du circuit du médicament. Ce processus est complexe par son caractère transversal, la multiplicité des acteurs impliqués dans la prise en charge thérapeutique du patient et une quantité très importante de produits de tous types.
L’étude d’impact organisationnel et économique de la sécurisation du circuit du médicament dans les établissements de santé (ES) poursuit plusieurs objectifs parmi lesquels :
  • disposer d’un état des lieux national sur l’organisation du circuit du médicament dans les ES en matière de répartition des activités, d’informatisation et d’actions mises en place pour la lutte contre les erreurs médicamenteuses ;
  • décrire des modalités organisationnelles performantes permettant d’améliorer et de sécuriser les différentes étapes du circuit du médicament ;
  • pour le ministère, disposer des éléments d’aide à la décision en tenant compte des avancées et des difficultés : évolution de la certification, révision de la réglementation en vigueur, mise en place d’un plan d’action national de prévention de l’iatrogénie médicamenteuse, renforcement de la politique de gestion des risques.
L’étude d’impact met en évidence une grande hétérogénéité des organisations mises en place pour sécuriser le circuit du médicament. Les organisations sont très diverses selon les typologies d’ES, la configuration architecturale et fonctionnelle des sites, l’organisation de la politique du médicament au sein des ES, le niveau d’équipement, les ressources humaines dédiées au circuit du médicament…
L’étude est articulée autour de sept thèmes :
  • la politique de gestion des risques ;
  • la politique de bon usage du médicament ;
  • l’informatisation du circuit du médicament ;
  • l’analyse pharmaceutique des prescriptions ;
  • la délivrance des médicaments : délivrance nominative, délivrance globale et préparation de la dose unitaire ;
  • la préparation de l’administration : forme injectable et forme orale ;
  • la centralisation de la préparation des chimiothérapies anticancéreuses.
www.sante-jeunesse-sports.gouv.fr/IMG/pdf/RAPPORT_NATIONAL_SECURIMED.pdf
25.   Les orientations 2010-2014 de l’AP-HP
AP-HP – Décembre 2009
Le directeur général de l’AP-HP, Benoit Leclercq, a présenté les principaux enjeux stratégiques de l’établissement pour la période 2010-2014.
L’AP-HP est engagée dans un projet de transformation de grande ampleur qui sera prochainement formalisé au travers de son plan stratégique 2010-2014. Dans le cadre des réflexions médicales qui en structurent les priorités, elle s’attache à concilier réponse de proximité et exigence d’excellence, dans un souci de modernisation globale de la prise en charge : accès amplifié au progrès médical pour tous, organisations plus performantes pour répondre aux attentes des usagers, correction des inégalités territoriales face à un contexte de démographie soignante déclinante.
Elle doit toutefois mener à bien ce projet dans un cadre budgétaire pluri-annuel compatible avec ses ambitions, ce qui suppose qu’elle réalise des efforts de gestion significatifs pour réduire son écart de convergence et atteindre l’équilibre budgétaire attendu en 2012.
L’AP-HP doit donc dégager les marges de manœuvre nécessaires au rétablissement de sa situation budgétaire pour assurer durablement aux patients le niveau d’exigence requis par l’exercice de sa mission de service public. Cet enjeu nécessite la contribution de chacun, dans le métier et les responsabilités qui sont les siens.
Cet effort collectif représente de 90 M€ à 100 M€ par an jusqu’en 2012, soit globalement l’équivalent de 1000 emplois non renouvelés sur plus de 20 000 départs naturels au cours de la même période.
La mobilisation qu’appelle cet effort est aussi le levier d’un programme d’investissement nécessaire à une modernisation adaptée, en immobilier, en équipements médicaux, en logistique et en système d’information. L’AP-HP pourra bénéficier, par ailleurs, de financements éligibles au titre du programme « Hôpital 2012 ».
Dans ce contexte, seules de vigoureuses réorganisations structurelles sont de nature à agir favorablement sur l’efficience d’ensemble de l’institution : c’est ce qui motive la recomposition de l’organisation de l’AP-HP autour de 12 nouveaux groupes hospitaliers.
En effet, avec 37 hôpitaux, 676 services cliniques, 186 pôles et 5 services généraux, l’AP-HP doit être en mesure de démontrer que son unicité, à laquelle ses 90000 salariés sont particulièrement attachés, lui permet de déployer une véritable stratégie de groupe en développant des synergies entre ses différents hôpitaux.
Avec ces 12 nouvelles entités hospitalières, qui encouragent la complémentarité entre les différents sites d’un même territoire, facilitent la mise en place de filières de soins complètes et fluides et la meilleure coordination entre les équipes pour garantir la permanence des soins, l’AP-HP sera en mesure d’assurer une prise en charge des patients de haute qualité au meilleur coût pour la collectivité.
En simplifiant le pilotage et en favorisant la mutualisation des compétences, ils permettront également d’améliorer les conditions de travail du personnel qui constituent le gage de l’attractivité de ses hôpitaux.
Cette modernisation d’ensemble bénéficiera d’un projet social et professionnel adapté aux enjeux et le dispositif de gestion des mobilités sera renforcé pour assurer un accompagnement individuel des agents.
Grâce à une organisation plus cohérente et plus performante pour les patients et ceux qui les prennent en charge, l’AP-HP sera progressivement en situation d’offrir d’ici 2014 une réponse mieux adaptée aux besoins de la population francilienne tout en préservant ses grands équilibres économiques.
www.lewebzine.aphp.fr
26.   Dis, c’était quoi la Sécu ? Lettre à la génération 2025
Didier Tabuteau, La Tour d’Aigues : éd. de l’Aube – 2009
En France, l’avenir de la Sécu — entendons l’assurance maladie — est un de ces « vrais sujets » comme on aime à le dire aujourd’hui dans les ministères. Grand spécialiste du domaine, Didier Tabuteau propose, dans ce bref ouvrage issu d’une conférence donnée à Lille fin 2007, un exercice original. Il se place d’emblée en 2025 pour décrire le système qui serait mécaniquement issu des tendances actuellement à l’œuvre. Cette démarche de « narration utopique » ou de « sociologie prospective » permet de revenir rigoureusement sur les perspectives d’un modèle. Et il s’agit d’ailleurs bien d’un modèle tant la décennie 2000 pourrait devenir un âge d’or de la Sécu au regard de ce qui peut advenir…
Le tableau de Didier Tabuteau pour 2025 n’est pas reluisant. Les dépenses de santé représentent plus de 14% du PIB (produit intérieur brut), contre environ 10% aujourd’hui. Le quart de la population n’est pas couvert ou l’est très mal. Depuis une réforme de 2013, la médecine de ville est duale : les « cabinets solidaires » appliquent les tarifs négociés avec la Sécu, les « cabinets sélectifs » pratiquent des honoraires libres. Entièrement privatisés en 2018, des réseaux hospitaliers régionaux (RHR) assurent les soins les plus lourds. Les laboratoires pharmaceutiques gèrent les traitements individuels des patients, préparés notamment à partir de leurs cellules…
Avec humour, Didier Tabuteau s’amuse de sigles et d’acronymes qui se développent (la T2A — désignant aujourd’hui la tarification à l’activité — devient T4A puis T8A) ou qui sont créés (c’est le cas des « FRIC », filières rationalisées et interdisciplinaires de consultation, établies en 2018).
Le scénario, provocant, pas forcément fantasmatique mais pas inéluctable, de Didier Tabuteau tient en cinq pages denses et vives. Il autorise l’auteur à camper le problème et à revenir sur les termes de la prospective. Il aborde de la sorte quatre types de facteurs d’analyse : épidémiologiques, médicaux, sociaux et économiques.
En termes épidémiologiques, les risques sanitaires vont forcer à revoir les équilibres entre liberté et sécurité en matière de santé (quelles justes contraintes de quarantaine pour les personnes atteintes des nouvelles grippes ?). Toujours en termes épidémiologiques, se pose de manière nouvelle la question des inégalités. On observe en effet que les prescriptions et les politiques de prévention sur le registre alimentaire ont plus d’impact sur les riches que sur les défavorisés. Dans un monde riche où, pour la première fois dans l’histoire de l’humanité, les aisés sont plus minces que les pauvres, il faut certainement revisiter les modalités et principes de la lutte contre les inégalités. Et Didier Tabuteau de regretter l’absence, parmi les cent objectifs de santé publique retenus en annexe de la loi de 2004, d’une quantification de celui concernant la réduction des inégalités sociales. Enfin, toujours sur ce plan épidémiologique, l’effacement des frontières est maintenant évident pour la sécurité sanitaire. Aussi, dans une formule claire, Didier Tabuteau souligne : « alors, que l’on soit altruiste ou égoïste, il faut choisir d’être solidaire ».
En termes de progrès médicaux, la génétique et ses capacités prédictives vont bouleverser les habitudes et les métiers. Relevant que « l’avenir n’est pas souriant pour les hypocondriaques », Didier Tabuteau indique que les médecins seront davantage appelés à être également les interlocuteurs des bien-portants tandis que l’assurance maladie glissera vers l’assurance santé, tout ceci accompagnant une individualisation des thérapeutiques. Dans ce mouvement d’un système de soins vers un système de maîtrise des risques, les médecins devraient d’ailleurs voir rogner leur monopole d’exercice de la médecine, avec l’élargissement des compétences d’autres acteurs, en particulier les infirmiers.
En termes de demande sociale, Didier Tabuteau pronostique d’abord une exigence accrue de transparence et, comme il aime à en parler, de « démocratie sanitaire », pour mieux prendre en compte les droits des malades et des usagers. Il envisage ensuite, en lien avec les dynamiques démographiques, d’une part, le vieillissement de la population (qui s’accompagne d’une consommation accrue de soins) et, d’autre part, la pénurie annoncée des professionnels de santé (que personne n’a su déceler dans les années 1990).
En termes économiques, Didier Tabuteau rappelle d’abord que la dépense de soins qui était de 3,5% du PIB en 1960 a quasiment triplé depuis. Il s’appuie ensuite sur les prévisions établies par l’OCDE (Organisation de coopération et de développement économiques), estimant l’accroissement à venir de l’ordre d’un point de PIB par décennie d’ici 2050. Si l’on veut conserver une couverture par l’assurance maladie, comme aujourd’hui, à 75% de la dépense, ce sont près de 4% de PIB qu’il faudra trouver, et ce dans un contexte très réticent à l’idée d’augmenter les prélèvements obligatoires…
Une deuxième hypothèse est de laisser ces taux de prélèvement constants et de reporter les charges supplémentaires sur les patients (et leurs éventuelles assurances complémentaires). Il pourrait s’ensuivre une Sécu qui ne prendrait à sa charge plus que 50% des dépenses, probablement centrées sur l’hôpital et les maladies graves. D’où une potentielle prise en charge à 0% de la médecine de ville. « Scénarios extrêmes sans doute, mais scénarios qui se décident aujourd’hui », note Didier Tabuteau qui souligne la nécessité de choix fondamentaux.
(Extrait de la rubrique Analyses critiques du n°358 de décembre 2009 de la revue Futuribles)

 

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