n°8 – Octobre 2009

01.    Les processus de fidélisation au sein de trois armées européennes : étude comparative des processus de fidélisation au Royaume-Uni, Allemagne, Italie, France en 2007.
Ministère de la défense – DRH-MD/SDEP – Mars 2009.
Toutes les grandes armées européennes sont confrontées, à des degrés divers, à des problèmes de fidélisation, c’est à dire des difficultés, plus ou moins marquées, à conserver en leur sein, le temps souhaité, les personnels militaires et à infléchir le nombre de départs de ce personnel dont l’institution à besoin.
Chaque pays a trouvé une réponse adaptée en fonction de sa politique de ressources humaines de la Défense. Dès lors, il est apparu opportun d’effectuer une analyse comparée des dispositifs mis en œuvre.
Cette étude a été demandée par l’état-major des armées (EMA) à la sous-direction des études et de la prospective de la direction des ressources humaines du ministère de la défense (DRH-MD/EP). Elle a été menée en 2008 dans trois armées européennes dont le format est comparable à celui de la France et qui, comme elle, se sont engagées dans une politique de resserrement de leurs effectifs : le Royaume-Uni, l’Italie et l’Allemagne.
L’enquête a été conduite dans les pays concernés, par l’intermédiaire des attachés de défense. Pour l’optimiser, les éléments concernant la défense française ont été fournis en complément du questionnaire ayant servi à l’élaboration des réponses et ont été ensuite intégrés à cette étude comparative.
Dans la plupart des armées professionnalisées, les processus de fidélisation visent à permettre la réalisation des effectifs « en qualité et en quantité » nécessaires pour atteindre les objectifs fixés par le contrat opérationnel. L’impératif de jeunesse propre aux armées doit ainsi être concilié avec la nécessité de disposer de militaires qualifiés et expérimentés.
Les processus de fidélisation doivent également permettre de limiter les frais d’instruction et les coûts de recrutement et de formation consentis pour les jeunes engagés.
Ils doivent enfin contribuer à alléger les charges destinées à la reconversion des personnels quittant les rangs des armées.
Cette étude a été lancée avant le déclenchement de la crise financière. Cependant, celle-ci ne change rien fondamentalement aux problèmes de fidélisation récurrents que rencontrent les armées des pays concernés. Les enseignements qui peuvent en être tirés gardent toute leur valeur.
Le Royaume-Uni, dont la professionnalisation est ancienne, apparaît comme le pays le plus avancé dans son approche : intensité du phénomène d’attrition, précision des instruments de mesure, ampleur des mesures correctives.
A l’inverse, l’Italie offre l’exemple d’une armée récemment professionnalisée et qui, ayant atteint ses objectifs opérationnels, concentre ses efforts de fidélisation sur certaines spécialités jugées critiques.
L’Allemagne est un cas singulier, puisqu’elle conserve un système de conscription. La Bundeswehr commence à engager une réflexion sur la fidélisation, compte tenu des perspectives démographiques et économiques défavorables.
La première partie de cette étude vise à confronter la problématique de la fidélisation des armées françaises avec celle des pays étudiés ; la seconde partie reprend plus en détail chaque exemple étranger pour en retirer les informations les plus précises et les plus utiles.
En France, la réalisation des effectifs en qualité et en quantité doit permettre :
  • d’assurer le renouvellement d’une population militaire qui doit rester jeune ;
  • de fidéliser pour garantir une compétence réelle et éprouvée et pour ne pas alourdir les coûts de recrutement et de formation : l’Armée de terre considère que la fenêtre optimale d’emploi et de condition physique d’un militaire se situe entre deux et huit ans de service.
L’objectif de la fidélisation est double puisqu’on distingue le phénomène d’attrition (départs dans les six premiers mois) des phénomènes d’érosion, marqués par des départs ou des non-renouvellements de contrat.
Il n’y a pas de difficultés globales de fidélisation en France, mais des tensions pour certaines spécialités critiques. Pour piloter les effectifs et assurer cette fidélisation, le ministère de la défense distingue les départs non subis des départs subis, pris à l’initiative du militaire, non souhaités par l’administration et auxquels elle ne peut s’opposer. Chaque armée peut donc établir son taux global de départs subis, mesurer son évolution, dégager une tendance et mettre en place les mesures correctives souhaitées. Parmi ces mesures, on trouve :
  • les primes mises en place dans le cadre du FCP (fond de consolidation de la professionnalisation) : la prime de haute technicité (prime de fidélisation) et la prime réversible de spécialité critique (prime d’attractivité) ;
  • les mesures d’attractivité en gestion : gain d’avancement, affectations préférentielles, accompagnement personnalisé, mesures d’aide à l’accession à la propriété, amélioration du parc de logements, prise en compte de la situation familiale, amélioration du dialogue de gestion.
Les armées doivent se préparer à affronter les effets du choc démographique prévu pour 2011-2012, du fait des départs massifs des baby-boomers.
portail.sga.defense.gouv.fr/intrasga/sites/intrasga/IMG/pdf/Etude_SDEP_fidelation__3_armees_europenne.pdf?PHPSESSID=24ee9fa22efab5959eda91316a5cdea2
02.   Rapport annuel sur l’état de la fonction publique – Faits et chiffres, Politiques et pratiques, 2008-2009.
Ministère du budget, des comptes publics, de la fonction publique et de la réforme de l’Etat – 2009.
Le rapport annuel sur l’état de la fonction publique 2008-2009 a été présenté le 16 juillet 2009 au Conseil supérieur de la fonction publique de l’Etat. Ce rapport s’articule en deux volumes.
Le volume 1, « Faits et chiffres », avec des chiffres actualisés généralement au 31 décembre 2007, récapitule l’ensemble des données disponibles dans les trois fonctions publiques (Etat, territoriale, hospitalière) en matière de décompte et d’évolution des emplois et des effectifs, ainsi qu’en termes de recrutement, de départs à la retraite, de parcours professionnel, de rémunération, de diversité, de formation ou de relations sociales. Véritable « bilan social » de la fonction publique dans son ensemble, favorisant un suivi d’année en année, il fait également le point sur les plus récentes mesures prises en 2008/2009 en faveur du pouvoir d’achat des fonctionnaires (garantie individuelle du pouvoir d’achat – GIPA, valorisation des heures supplémentaires, modernisation du compte épargne temps, …). Il apporte, en outre, des éclairages complémentaires par rapport aux éditions antérieures, sur la fonction publique territoriale et sur la fonction publique hospitalière.
Le volume 2, « Politiques et pratiques », illustre la réalité et la diversité des politiques sur l’emploi public. À travers les quatre thématiques abordées – s’adapter aux besoins et à l’évolution des services ; personnaliser la gestion des ressources humaines (GRH) et accompagner les agents ; piloter le changement ; professionnaliser la GRH -, il présente un état des politiques et des pratiques de gestion des ressources humaines, pour les services de l’Etat comme pour les collectivités territoriales ou les établissements de soins. La réflexion prospective est enrichie des expériences internationales, ainsi que des échanges de pratiques avec le secteur privé. Les descriptifs de réalisations concrètes contribuent à nourrir et à illustrer les grands chantiers de modernisation de la GRH.
www.ladocumentationfrancaise.fr/rapports-publics/094000490/index.shtml
www.ladocumentationfrancaise.fr/rapports-publics/094000491/index.shtml
03.   Projet de loi de finances pour 2010.
Ministère du budget, des comptes publics, de la fonction publique et de la réforme de l’Etat – Conseil des ministres – 30 septembre 2009.
Le projet de budget présenté par le gouvernement est fondé sur une estimation de croissance du produit intérieur brut (PIB) de 0,75% en 2010, ce qui signifierait un début de reprise après le recul de 2,25% constaté en 2009. Trois priorités sont mises en avant par le gouvernement : l’emploi, le soutien à l’investissement et le renforcement de la compétitivité.
Le déficit atteindrait encore 116 milliards d’euros (contre 140 milliards prévus pour 2009), soit 8,2% du PIB et la dette publique devrait approcher 84% du PIB à la fin de l’année 2010.
Hors plan de relance, les dépenses devraient être stabilisées et ne progresser qu’au rythme de l’inflation (1,2% prévu en 2010) : elles atteindraient 352,9 milliards d’euros dont 42,5 milliards pour le seul paiement des intérêts de la dette. Le plan de relance est prolongé avec une ouverture de crédits à hauteur de 4,1 milliards d’euros.
Pour limiter la progression des déficits, l’objectif de diminution des effectifs de la fonction publique est maintenu et l’application de la règle générale de non remplacement d’un départ à la retraite sur deux devrait conduire à la suppression d’environ 33 749 postes. Les dépenses consacrées à l’enseignement supérieur continueront pourtant à être privilégiées et devraient progresser de 1,8 milliards d’euros.
Pou ce qui concerne la Défense, le PLF établit 39 milliards d’euros en autorisations d’engagement et 37 milliards d’euros en crédits de paiement dont respectivement 22,8 et 21,5 au titre de la préparation et de l’emploi des forces.
Les principales mesures fiscales :
  • Suppression de la taxe professionnelle (en partie calculée sur les dépenses d’investissement) remplacée par une « contribution économique territoriale » assise en partie sur la valeur foncière des terrains occupés et en partie sur la « valeur ajoutée » dégagée par l’entreprise. La perte de recettes qui en résultera pour les collectivités locales devra être compensée par un transfert de recettes fiscales de l’Etat vers les collectivités locales qui devra être déterminé par le Parlement. La réforme devra être appliquée aux entreprises dès 2010, les collectivités locales n’étant touchées qu’en 2011.
  • Mise en place d’une « taxe carbone ». Les agents économiques (entreprises ou particuliers) devront acquitter une taxe supplémentaire liée à leur consommation d’énergies fossiles (essence, fioul, gaz, charbon,…). Cette taxe est calculée sur la base d’un coût de la tonne de carbone fixé à 17 euros pour 2010. Des aménagements sont prévus pour certains secteurs (agriculteurs, pêcheurs, transports routiers,…) et les ménages recevront une compensation sous la forme d’une baisse de l’impôt sur le revenu ou du versement d’un « chèque vert » pour les ménages non imposables.
www.performance-publique.gouv.fr/fileadmin/medias/documents/ressources/PLF2010/PLF-2010.pdf
04.   Les systèmes d’information financière de l’Etat.
Assemblée nationale, Commission des finances, de l’économie générale et du contrôle budgétaire – Rapport d’information n°1807 – Juillet 2009.
La mission d’information sur la mise en œuvre de la LOLF s’est intéressée à l’élaboration du nouveau système d’information financière de l’État. Construit autour de l’application Chorus, qui reprendra les fonctions budgétaires et comptables, le nouveau système d’information financière de l’État comportera un nombre réduit d’applications ministérielles ou interministérielles.
Depuis quelques années, ses travaux ont en effet montré l’importance décisive de ce « point de passage obligé »  de la modernisation de l’État.
Le présent rapport approfondit et complète le premier rapport d’information publié en janvier dernier à la suite de l’enquête demandée à la Cour des comptes. Il s’inscrit dans le cadre des autres travaux de la Mission, en particulier son rapport de l’an dernier sur « Les acteurs de la LOLF » et sa contribution au récent rapport sur « Trois ans de performance dans le budget de l’État ».
Les recommandations de la mission sont les suivantes :
Sur la gouvernance :
  • veiller à assurer au projet Chorus une gouvernance exercée tant au niveau technique que politique ;
  • veiller à ce que les structures de gouvernance assurent une association pleine et entière des ministères au développement de Chorus, afin qu’ils puissent statuer en connaissance de cause sur l’abandon de leurs applications ministérielles de gestion ;
  • obtenir une application interministérielle de gestion de la performance, avec récupération automatique de données de Chorus, pour mettre fin au foisonnement actuel des systèmes de tableaux de bord sur la performance utilisés par les ministères.
Sur les fonctionnalités :
  • s’assurer concrètement que la transparence de toutes les informations contenues dans Chorus bénéficiera réellement, tant aux décideurs des différents ministères qu’aux rapporteurs spéciaux des commissions des Finances des Assemblées ;
  • veiller à ce que la mise en place de Chorus n’aboutisse pas à une nouvelle concentration de la gestion dans les ministères, au détriment du fonctionnement du principe de fongibilité des crédits et de la responsabilisation des gestionnaires opérationnels, en particulier dans les services déconcentrés ;
  • veiller à ce que la mise en place de Chorus et du système d’information SI Paye de l’opérateur national de paye (ONP) ne soit pas l’occasion d’une remise en cause du principe de déconcentration de la fonction ressources humaines, au détriment de la responsabilisation des gestionnaires opérationnels ;
  • s’abstenir de toute tentation de régulation budgétaire masquée à l’occasion du déploiement de Chorus, sous peine d’affecter gravement son acceptabilité ;
  • faire une réelle priorité de la gestion des dépenses fiscales, qui fait partie du « reste à faire » dans  l’élaboration de Chorus ;
  • opérer, dès le déploiement de Chorus, la dématérialisation de toutes les procédures comptables et financières qui peuvent l’être (marchés publics, pièces justificatives, factures…) ;
  • s’atteler au chantier de la révision du règlement général sur la comptabilité publique (RGCP) de 1962, afin d’adapter, avant le 31 décembre 2010, les règles budgétaires et comptables au nouvel environnement de la LOLF et de Chorus ;
  • conduire, dès le déploiement complet de Chorus – et donc au plus tard le 1er janvier 2011 -,  l’expérimentation dans Chorus d’une comptabilité analytique permettant un contrôle de gestion sans ressaisie des données sur un programme dans tout ministère volontaire ;
  • garantir l’évolutivité du module immobilier Chorus Real Estate (RE), pour en faire un véritable outil de gestion immobilière, dans le cadre de la réforme de l’immobilier de l’État conduite par le ministre du Budget et le service France Domaine ;
  • mettre en place dès maintenant un cadre de travail permettant d’envisager, sur la base de normes comptables harmonisées, l’intégration dans Chorus des budgets des opérateurs de l’État ;
  • lancer une expérimentation en la matière au début de la prochaine législature, par exemple dans un ministère où les opérateurs sont nombreux.
Sur les coûts :
  • réactualiser dans les projets et rapports annuels de performances du programme Stratégie des finances publiques et modernisation de l’État l’évaluation du coût initial (2006-2011) du programme Chorus, en incluant le coût de fonctionnement de l’agence pour l’informatique financière de l’Etat (AIFE) ;
  • compléter cette information par le coût prévisionnel de l’adaptation à Chorus des systèmes d’information utilisés par les différents ministères et qui continueront d’exister après la mise en œuvre de Chorus ;
  • ne pas remettre en cause le choix en faveur d’une mutualisation des services financiers et comptables autour de blocs de ministères, le seul compatible avec le respect du calendrier de déploiement de Chorus. Garder comme objectif cible à terme la constitution de services facturiers régionaux constitués au sein d’un service à compétence nationale, afin d’optimiser les gains de productivité ;
  • réactualiser et justifier, dans les projets et rapports annuels de performances du programme Stratégie des finances publiques et modernisation de l’État et pendant les dix premières années de vie du projet, les calculs en termes de retour sur investissement du projet Chorus (réductions d’effectifs réellement engendrées par la réorganisation des services financiers et comptables et abandon des applications ministérielles) ;
  • individualiser dans ces projets et rapports annuels de performances, ainsi que dans la programmation budgétaire pluriannuelle, les réductions d’effectifs induites dans différents ministères ;
  • prendre en compte le coût d’adaptation des systèmes d’information dans les projets ultérieurs de  réorganisation administrative et stabiliser autant que possible la maquette budgétaire.
Sur le calendrier :
  • s’assurer que sera tenu l’engagement pris d’un déploiement complet de Chorus dans l’ensemble des ministères avant le 31 décembre 2010, afin que la certification des comptes de l’année 2011 soit entièrement réalisée sous ce système d’information. Instaurer un indicateur LOLF supplémentaire dans le projet annuel de performances du programme Stratégie des finances publiques et modernisation de l’État retraçant l’avancement et le coût du projet Chorus.
www.assemblee-nationale.fr/13/pdf/rap-info/i1807.pdf
05.   Projet de loi de finances de la sécurité sociale pour 2010 (PLFSS).
Ministère du budget, des comptes publics, de la fonction publique et de la réforme de l’Etat – 14 octobre 2009.
Le projet de loi a été présenté en Conseil des ministres le 14 octobre 2009 par M. Eric Woerth, ministre du budget, des comptes publics, de la fonction publique et de la réforme de l’État.
La crise économique affecte fortement le projet de loi pour 2010 : le déficit a plus que doublé entre 2008 et 2009. Il atteint un niveau sans précédent à 23,5 milliards d’euros, contre 10,2 milliards d’euros en 2008. En 2010, le déficit augmentera encore de 7 milliards d’euros pour atteindre 30,6 milliards d’euros. Cette hausse n’est pas principalement provoquée par l’augmentation des dépenses mais par une réduction des recettes consécutive à la hausse du chômage liée à la crise économique.
Pour contenir la croissance naturelle des dépenses, les mesures d’économies s’appuient essentiellement sur les propositions faites par les caisses nationales d’assurance maladie. Tous les acteurs du système de soins devront poursuivre les efforts engagés depuis trois ans, les assurés étant sollicités pour une part minoritaire (300 millions d’euros sur 2,2 milliards d’euros d’économies).
Les principales mesures d’économie concernent l’assurance maladie :
  • augmentation du forfait hospitalier (participation aux frais d’hospitalisation restant à la charge de l’assuré) passant de 16 à 18 euros ;
  • baisse des taux de remboursement de 35% à 15% pour une centaine de médicaments pour lesquels le « service médical rendu » est jugé faible ;
  • lutte contre les arrêts maladie « injustifiés » par des contrôles renforcés ;
  • les tarifs de certaines spécialités (radiologie, biologie) doivent être baissés ;
  • des baisses de prix sur les médicaments seront demandées aux laboratoires pharmaceutiques.
Le projet de loi prévoit des dispositions visant à élargir le financement de la protection sociale à certains revenus du capital de façon à le faire moins peser sur le travail :
  • les plus-values réalisées lors de la cession de valeurs mobilières seront taxées au premier euro ;
  • suppression d’exonération de prélèvements sociaux dont bénéficiaient certains contrats d’assurance-vie ;
  • doublement des taux de contribution sur les « retraites chapeau » (revenus complémentaires prévus pour certains cadres dirigeants lors de leur cessation d’activité) ;
  • passage de 2% à 4% du « forfait social », contribution à la charge de l’employeur portant sur certains revenus accessoires aux salaires (intéressement, participation et épargne salariale).
Concernant les retraites, le projet de loi modifie le système de compensations accordées aux mères salariées du privé : la majoration globale de deux ans est maintenue, mais, pour répondre à la jurisprudence de la Cour de cassation, cette durée sera partagée entre quatre trimestres accordés toujours aux mères au titre de la grossesse et de la maternité et quatre trimestres supplémentaires accordés à l’ensemble du couple au titre de l’éducation de l’enfant. Pour les enfants nés avant cette réforme, les trimestres supplémentaires resteront accordés à la mère sauf si le père démontre qu’il a élevé seul son enfant. Pour les enfants nés après la réforme, les parents pourront se partager entre eux les quatre trimestres supplémentaires qui reviendront automatiquement à la mère en cas de silence du couple. Ce dispositif sera également applicable aux couples adoptants.
En matière d’accidents du travail, un système de bonus-malus sera instauré en direction des entreprises pour les inciter à mettre en place une démarche de prévention des risques professionnels.
La consolidation des recettes combinée à la bonne maîtrise des dépenses d’assurance maladie permet de diminuer légèrement le déficit structurel du régime général entre 2009 et 2010, de -8,5 à -8,2 milliards d’euros.
www.budget.gouv.fr/presse/dossiers_de_presse/091001plfss2010/plfss2010.pdf
06.   Les Comptes nationaux de la santé en 2008.
DREES – Etudes et résultats n°701 – Septembre 2009.
En 2008, le montant des dépenses courantes de santé s’élève à 215 milliards d’euros, soit 11% du produit intérieur brut (PIB). La consommation de soins et de biens médicaux (CSBM) atteint 170,5 milliards d’euros, soit 8,7% du PIB. Elle a progressé en valeur moins rapidement qu’en 2007 (+3,8% après +4,4%). Ce ralentissement concerne les principaux postes de dépenses, à l’exception notable des soins hospitaliers. Il est dû essentiellement au ralentissement des volumes (+2,8% après +3,4% en 2007). La progression du prix de la CSBM reste quant à elle limitée (+0,9%), en raison notamment de la diminution du prix des médicaments.
La part de la CSBM financée par la Sécurité sociale est de 75,5% en 2008, celle prise en charge par les organismes complémentaires est de 13,7%, celle prise en charge au titre de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) est de 1,3%. Le reste à charge des ménages s’établit à 9,4%.
La dépense totale de santé, agrégat retenu pour les comparaisons internationales, qui représentait 11% du PIB en 2007, place la France dans le groupe de tête des pays membres de l’OCDE, derrière les États-Unis et à un niveau proche de la Suisse et de l’Allemagne.
www.sante.gouv.fr/drees/etude-resultat/er-pdf/er701.pdf
07.   Les comptes de la Sécurité sociale : résultats 2008, prévisions 2009 et 2010.
Sécurité sociale – Octobre 2009.
Ce rapport présente une actualisation des prévisions pour 2009 à partir des dernières informations disponibles.
Le compte établi pour 2010 est un compte « tendanciel » qui décrit les évolutions prévisibles dans le cadre des hypothèses macroéconomiques retenues par le Gouvernement, mais avant prise en compte des dispositions de la loi de financement de la sécurité sociale. Pour les dépenses d’assurance maladie, notamment, est retenue une estimation de ce que serait leur évolution spontanée en l’absence de toute nouvelle mesure.
Un tableau des comptes prévisionnels pour 2010 intégrant l’ensemble des dispositions du projet de loi de financement sera inséré dans la version définitive du présent rapport.
Le déficit de l’ensemble des régimes de base de sécurité sociale et du fond de solidarité vieillesse (FSV), qui était voisin de 11 Md€ en 2007 et 2008, augmenterait d’une quinzaine de milliards en 2009 avant de se creuser encore de plus de 12 Md€ en 2010 pour approcher les 40 Md€ avant mesures de la loi de financement. Ce déficit représenterait alors 9,6 % des produits nets des régimes de base et 1,9 % du PIB.
De 10,2 Md€ en 2008, le déficit du régime général passerait à 22,7 Md€ en 2009 et à près de 34 Md€ en 2010 en l’absence de mesures nouvelles. La branche maladie, qui connaît la plus forte dégradation de son solde, redevient la branche la plus déficitaire en 2009.
www.securite-sociale.fr/chiffres/ccss/2009/200910_synt.pdf
08.   La sécurité sociale.
Cour des comptes – Septembre 2009.
Dans une première partie, qui porte sur les éléments propres à l’année 2008, la Cour rend son avis sur « la cohérence des tableaux d’équilibre », procède à une « analyse de l’ensemble des comptes » des organismes inclus dans le champ des lois de financement de la sécurité sociale (LFSS) et examine l’incidence en trésorerie des déficits cumulés ou des dettes de l’Etat vis-à-vis de la sécurité sociale. L’examen de la mise en œuvre de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (ONDAM) complète ce volet financier. En outre, comme la loi l’a prévu, le rapport rend compte des contrôles effectués en 2008 par les organismes de contrôle intégrés au sein du réseau d’alerte ainsi que des contrôles effectués par les URSSAF ou la Cour sur le respect par l’Etat de ses obligations d’employeur.
Une deuxième partie regroupe les travaux consacrés aux dépenses hospitalières : organisation de l’hôpital, mise en œuvre de la tarification à l’activité (T2A), investissements immobiliers du plan « Hôpital 2007 ».
Les travaux effectués par la Cour sur la gestion des risques sociaux, présentés en troisième partie, portent cette année, pour la branche maladie, sur les centres d’examen de santé et sur le contrôle médical du régime général ; pour le recouvrement, sur les contrôles d’assiette des URSSAF. La branche retraite fait l’objet d’analyses relatives à la durée d’assurance dans le calcul des droits à retraite et à la prise en compte des enfants dans la durée d’assurance pour la retraite. L’accueil et l’accompagnement des usagers dans la branche famille fait également l’objet d’une insertion. Enfin, la gestion des régimes est abordée, sous l’angle des questions liées à la gestion des personnels du régime général, ainsi que celle du régime de sécurité sociale dans les mines. Comme les années précédentes, des recommandations ou orientations accompagnent et prolongent les constats effectués. Celles des années précédentes donnent lieu à un suivi.
En 2008, le déficit du régime général a légèrement dépassé 10 Md€, soit un niveau comparable à celui constaté au cours des cinq années précédentes. Les effets de la crise financière puis économique constatés en toute fin d’année ont été occultés par des recettes exceptionnelles de plus de 3 Md€. Une dégradation forte est cependant inévitable, dès 2009, du fait de cette crise. Le produit des cotisations et impôts affectés au régime général stagne voire diminue, en l’absence d’affectation de recettes nouvelles. A l’inverse, faute de pouvoir prendre des mesures d’économies à effet immédiat, la croissance des dépenses se poursuit au rythme antérieur pour les branches retraite (+5%), maladie (+3%) et, dans une moindre mesure, dans la branche famille. La hausse des déficits sociaux conduira à reporter sur les générations futures le remboursement de dettes cumulées fortement croissantes, ce qui n’est pas admissible.
Dans ce contexte, la Cour a continué à rechercher des pistes d’économies en s’inscrivant dans une perspective pluriannuelle, particulièrement indispensable dans le champ des politiques sociales.
C’est dans les deux branches maladie et retraite que les perspectives sont les plus inquiétantes.
Après avoir constaté, dans le cadre du suivi de ses précédentes recommandations, que les marges d’économies restent significatives sur les dépenses de biologie et de radiologie et qu’un meilleur ciblage  des missions du service médical de la CNAMTS sur le contrôle des praticiens et des coûts hospitaliers serait plus rentable que la dispersion actuelle des travaux, la Cour a mis l’accent cette année sur les dépenses hospitalières.
Elle avait noté l’an passé que la politique de restructurations hospitalières était insuffisamment dynamique, contrariée par la distribution d’enveloppes exceptionnelles en contrepartie d’engagements non respectés. Elle souligne cette année l’importance des gains potentiels induits par la recherche d’une meilleure organisation interne aux établissements, dans les différents services ou pôles. Elle constate que ces gains existent partout, quels que soient la taille ou le type de services considérés.
Par ailleurs, le bilan à mi parcours de la mise en place de la T2A révèle que les conditions de sa montée en charge obèrent le rôle restructurant qu’elle devait jouer. S’il est légitime de maintenir des dotations globales à côté des tarifs, la forte croissance de la dimension « aide à la contractualisation » a constitué un moyen de maintenir aux hôpitaux leurs ressources historiques à défaut de restructurations ou de réorganisations internes génératrices d’économies. Enfin, si un effort important en matière d’investissements hospitaliers était nécessaire, la sélection des projets du plan « Hôpital 2007 », parfois fondés sur des prévisions de hausse d’activité irréalistes, a manqué de rigueur. Il en a résulté une forte croissance de la masse d’investissements éligibles au plan, mais pour des taux d’aide très inférieurs, passant de 100% à 37,5%, ce qui a conduit les hôpitaux à s’endetter fortement pour des investissements à la rentabilité non assurée.
Les perspectives financières des régimes de retraite sont préoccupantes, les nombreuses projections réalisées jusqu’à présent reposant en outre sur des hypothèses économiques, de chômage et de masse salariale notamment, désormais dépassées. La Cour, poursuivant l’étude des modalités de retour à une plus grande contributivité des systèmes de retraite, a examiné les conditions d’acquisition des périodes d’assurance ou assimilées entrant dans le calcul des pensions. Démontrant l’importance de la redistribution interne aux régimes et le lien distendu avec l’effort contributif, elle préconise de réviser certains dispositifs. Une étude particulière est consacrée aux avantages familiaux de retraite.
Au-delà des seules pistes ainsi individualisées par la Cour, des mesures structurelles d’économies s’imposent. Elles ne peuvent produire des économies immédiates, ce qui rendra nécessaire également la recherche de ressources accrues. La réduction des « niches sociales », dans le prolongement des mesures prises en LFSS 2008 et 2009, devrait notamment être activement poursuivie.
A défaut d’actions résolues dans ces directions, les déficits continueront de s’accroître. Ils conduisent à des découverts permanents, en contravention avec le principe d’équilibre financier des branches, et surtout à un endettement social cumulé croissant, déjà supérieur à 100 Md€ à fin 2008. Ces déficits et cet endettement apparaissent bien comme la marque des retards pris dans les indispensables réformes structurelles. Il ne faut donc plus tarder à les engager, afin de sauvegarder les fondements mêmes de notre système de protection sociale.
lesrapports.ladocumentationfrancaise.fr/cgi-bin/brp/telestats.cgi?brp_ref=094000430&brp_file=0000.pdf
09.   Rapport 2009 du HCAAM.
Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie – septembre 2009.
Dans son rapport 2009, le Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie (HCAAM) analyse l’état des comptes, la prise en charge des dépenses de soins par les différents financeurs et la « maîtrise médicalisée ».
Sur l’état des comptes, le Conseil retient les trois constats principaux suivants :
  • le mouvement de baisse du déficit des régimes de base de l’assurance maladie amorcé depuis 2005 devrait être brutalement interrompu en 2009 ;
  • les recettes de l’assurance maladie (CNAMTS) ont évolué plus vite que le PIB sur la période 2004/2009 ;
  • le taux de prise en charge de la dépense de santé a connu un léger fléchissement, passant de 77,1% en 2004 à 75,5% en 2008.
Le Conseil fait l’analyse suivante du système de prise en charge des dépenses de soins :
  • le système de prise en charge est stable, le partage entre régimes de base et complémentaires n’ayant pas fait l’objet de changement conceptuels marquants ;
  • mais il connait des inflexions significatives avec l’amélioration du dispositif de complément de la couverture maladie universelle complémentaire (CMUC), l’encadrement de l’intervention des organismes complémentaires, une association plus nette de ces organismes à la gestion des prestations ;
  • les restes à charge, notamment hospitaliers, peuvent peser lourdement sur le budget de certains ménages, voire entraver l’accès aux soins lorsque l’effort financier à fournir est trop important par rapport au revenu : la jurisprudence du Conseil Constitutionnel et du Conseil d’Etat est en train de faire émerger ce qu’on peut appeler un droit à une couverture suffisante des dépenses de soins (prise en charge collective des dépenses, à un niveau suffisant pour garantir à chacun l’accès effectif à des soins de qualité).
Le Conseil a consacré une place importante à l’analyse des dépassements d’honoraires médicaux :
  • un retour historique montre que la possibilité des dépassements d’honoraires n’est pas nouvelle. Mais des questions sur les principes qui régissent le système de prise en charge sont à l’évidence soulevées à partir du moment où, au moins localement (pour certaines spécialités, certains territoires) la liberté tarifaire devient pratiquement la règle ;
  • ces contrastes dans la pratique locale des dépassements d’honoraires sont générateurs d’inégalités très concrètes à la fois de chance de gains pour les médecins et d’accès à des soins à tarifs opposables pour les assurés. Le Conseil constate qu’aucun diagnostic complet ne peut être dressé aujourd’hui de l’offre à tarifs opposables, tenant compte notamment de l’offre hospitalière publique et des pratiques tarifaires des médecins de secteur 2. Mais une première approche montre que cette offre pourrait varier d’un département à l’autre, du simple au double pour les généralistes, et du simple au triple si l’on considère l’accès au généraliste des personnes à bas revenu.
Enfin, le Conseil a porté son attention sur les concepts qui fondent la maîtrise médicalisée. Il salue l’avancée considérable dans le domaine des outils de connaissance et la mise à disposition de recommandations de bonne pratique sans laquelle les efforts d’imagination et d’initiatives des partenaires conventionnels et des pouvoirs publics pour faire vivre la maîtrise médicalisée depuis 1993 n’auraient pas trouvé les moyens de leur mise en œuvre. Le conseil estime cependant que l’attachement à l’objectif d’optimisation de la qualité des soins ne doit pas voiler la nécessité d’accélérer l’obtention de résultats plus mesurables sur la pratique médicale.
Dans ce rapport 2009, figurent également les avis sur le médicament et la situation des établissements de santé adoptés depuis le rapport précédent.
www.securite-sociale.fr/institutions/hcaam/rapport2009/hcaam_rapport2009.pdf
10.    En 2007, le déficit des hôpitaux publics se creuse.
DREES – Etudes et résultats n°706 – Octobre 2009.
Entre 2005 et 2007, la situation économique et financière des hôpitaux publics s’est détériorée. Le déficit se creuse et atteint 486 millions d’euros en 2007, soit 0,9% des produits.
L’aggravation du déficit est particulièrement marquée pour les centres hospitaliers régionaux (CHR) : leur déficit a doublé en 2007 et atteint 325 millions d’euros, soit 1,6% des produits. Dans une moindre mesure, le déficit des grands centres hospitaliers (CH) augmente de 10% et atteint 220 millions d’euros, soit 1,4% des produits. Le déficit des CH de moyenne taille se stabilise : il représente 0,7% des produits. En revanche, les CH de petite taille, les hôpitaux locaux et les centres hospitaliers spécialisés (CHS) affichent des résultats excédentaires en 2007. Selon les éléments issus des états prévisionnels de recettes et de dépenses (EPRD), le déficit des hôpitaux publics se réduirait en 2008.
Sous l’impulsion du plan Hôpital 2007, les investissements ont considérablement augmenté depuis 2002 et se stabilisent à un niveau élevé en 2007 : la part des dépenses d’investissement au sein des produits est passée de 7,2% à 10,1%. Parallèlement, les capacités et les conditions de financement se sont dégradées.
Ainsi, la capacité d’autofinancement ne représente plus que 5,1% des produits en 2007 contre 7,2% en 2004. Les hôpitaux publics recourent donc davantage à l’endettement pour financer ces investissements : le niveau d’endettement, qui augmente régulièrement depuis 2003, atteint 40% des ressources stables en 2007.
www.sante.gouv.fr/drees/etude-resultat/er-pdf/er706.pdf
11.    Circulaire relative à l’équilibre financier des établissements de santé.
Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins, septembre 2009.
Le ministère de la santé a publié le 23 septembre 2009 une circulaire (DHOS/F2/CNAMTS/2009/295) relative à l’équilibre financier des établissements de santé. Cette circulaire vient compléter et actualiser la circulaire du 16 juillet 2008 qui abordait le même sujet.
L’équilibre financier des établissements de santé constitue un objectif majeur au service duquel les responsables d’établissement et les agences régionales de l’hospitalisation (ARH) doivent mobiliser l’ensemble des moyens à leur disposition. Par ailleurs, le plan de redressement vient d’être introduit par l’article 1 de la loi n°2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (dite loi HPST).
En annexe à cette circulaire figure une nouvelle version du guide méthodologique destiné à permettre de détecter le plus en amont possible les établissements en difficulté, de négocier, d’élaborer et d’assurer le suivi des plans de redressement.
Ce guide s’inscrit dans le cadre du dispositif de mise en place des agences régionales de santé et s’articule autour de 4 axes majeurs :
  • la détection des établissements en difficulté ;
  • la conduite et les principes directeurs du plan de redressement ;
  • le diagnostic préalable ;
  • la construction du plan de redressement.
Divers outils sont associés à ce guide méthodologique :
  • une liste des indicateurs mobilisables pour détecter les établissements en difficulté ;
  • des fiches juridiques ;
  • une liste des indicateurs pour réaliser le diagnostic ;
  • une fiche sur le fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés.
circulaires.gouv.fr/pdf/2009/10/cir_29698.pdf
12.    Second rapport d’activité du comité d’évaluation de la T2A.
A. Coulomb – DREES – Etudes et recherches n°94 – Septembre 2009.
Le second rapport d’activité du Comité d’évaluation de la tarification à l’activité (T2A) apporte des premiers éléments d’évaluation de la mise en œuvre de la tarification à l’activité correspondant aux principaux axes identifiés lors du premier rapport d’activité. Pour la plupart, ces éléments doivent être complétés par des approfondissements qui seront conduits en 2009-2010 en s’appuyant fortement sur la mobilisation des données issues des sources administratives (données comptables, données de recensement, données relatives à l’activité) dans le prolongement des travaux initiés en 2008. Ce rapport rend notamment compte de la situation économique et financière de chaque secteur d’hospitalisation et montre que la nature des contraintes institutionnelles et économiques auxquels chacun des secteurs d’hospitalisation est confronté, ainsi que les logiques qui guident leurs activités, sont autant d’éléments à prendre en compte pour analyser l’impact de la T2A sur la performance des établissements.
www.sante.gouv.fr/drees/serieetudes/pdf/serieetud94.pdf
13.    Nomination des 26 patrons des agences régionales de santé.
La révolution « ARS » est l’un des projets phares de la  loi portant réforme de l’hôpital, relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST),  promulguée le 22  juillet 2009. Ce que l’on peut retenir :
  • les Agences régionales de santé auront pour rôle de rassembler, dans chaque région, l’ensemble des acteurs du système de santé pour un nouveau pilotage sanitaire et médicosocial ;
  • établissements publics de l’Etat dotés d’un vaste champ de compétences, elles regrouperont sept entités actuellement distinctes (ARH, URCAM, GRPS, DRASS, DDASS, MRS et CRAM) ;
  • en réunissant  « en une seule main les différents leviers d’action sur la santé »,  le gouvernement espère pouvoir « simplifier l’organisation administrative » du système sanitaire et médicosocial dans chaque  région et couvrir « tous les champs de la santé, la prévention, la sécurité sanitaire, l’ambulatoire, l’hôpital, le médico-social afin de mener des politiques plus cohérentes et plus efficaces » ;
  • leurs domaines d’intervention portent sur les secteurs ambulatoire, médico-social et hospitalier ainsi que sur le secteur de la prévention.  A titre d’exemple : elles contribuent à évaluer et à promouvoir la qualité des formations des professionnels de santé et à mettre en œuvre un service unique d’aide à l’installation des professionnels de santé ;
  • les ARS doivent théoriquement être opérationnelles au plus tard le 30 juin 2010, date à laquelle les textes d’application devraient être publiés et les travaux préparatoires, en région, achevés. Mais leur  mise en service ne sera progressive qu’à partir du début de l’année.
Les 26 directeurs généraux préfigurateurs des ARS ont été nommés en conseil des ministres le 30 septembre 2009. Dans chacune des 22 régions de la métropole et des 4 régions d’Outre-mer, ces 26 personnalités sont appelées à installer les ARS en moins de neuf mois, puis à assumer la direction des ces nouveaux établissements publics.
Pour leur recrutement, les pouvoirs publics ont suivi un processus innovant et ont fait appel à un cabinet spécialisé qui a examiné les 944 candidatures. 81 personnalités ont été auditionnées pour aboutir ensuite à la liste des 26.
On y trouve des profils diversifiés : un ancien ministre – Claude Evin –, des personnalités des corps de l’Etat, des personnalités issues d’organismes de Sécurité sociale mais aussi du secteur privé.
Sur les 26 préfigurateurs, qui ont entre 34 et 60 ans, on compte 7 femmes, ce qui représente la plus forte proportion de femmes des réseaux déconcentrés de l’Etat. Près d’un quart d’entre eux sont issus d’une direction d’ARH (agence régionale de l’hospitalisation), l’une des sept entités qui va être intégrée au sein d’ARS.
www.sante-sports.gouv.fr/IMG//pdf/DP_final_DG_ARS.pdf
14.    L’atlas de la démographie médicale 2009.
Conseil national de l’ordre des médecins – Juillet 2009.
Au 1er janvier 2009, on assiste pour la première fois à une diminution du nombre de médecins actifs réguliers (-2%), un phénomène qui ne fait que commencer et qui s’explique par le déséquilibre entre nombre d’inscrits (+1,2%) et nombre de retraités (+5,2%). Une diminution annoncée depuis de nombreuses années au regard de la baisse (ou de la stagnation) du numerus clausus qui a prévalu jusqu’au milieu des années 2000. A noter en corollaire que la densité globale de médecins à activité régulière passe de 300 à 290 pour 100 000 habitants.
De façon concomitante, le corps médical vieillit et se féminise. La moyenne d’âge est de 51 ans. Le nombre de médecins de moins de 40 ans baisse de 12% tandis que celui des plus de 50 ans augmente de 53%.
Par ailleurs, « la désaffection pour l’exercice libéral exclusif s’accentue ». Seuls 10% des nouveaux inscrits ont choisi l’exercice libéral exclusif en 2008. Pour les autres, 25 à 30% optent pour le remplacement, et 66% se tournent vers le salariat. Le nombre de remplaçants augmente de 5% et se compose de 47% d’hommes qui entreprennent souvent ce mode d’activité après avoir abandonné l’exercice libéral.
Le CNOM met enfin l’accent sur l’échec des aides incitatives à l’installation dans les zones désertées : les inégalités régionales persistent. Si la région Paca compte 375 médecins en activité régulière pour 100 000 habitants, et l’Ile-de-France 373, le taux est inférieur à 240 en Picardie. Le Centre, les deux Normandies, la Champagne-Ardenne, les Pays de la Loire, et la Bourgogne sont aussi mal loties. Et c’est aussi dans les régions où la densité est la plus faible que les médecins sont les plus âgés. La Meurthe-et-Moselle a ainsi perdu 427 médecins en un an.
L’atlas de la démographie médicale 2009 de l’Ordre des médecins sera complété, d’ici à la fin de l’année, par des atlas démographiques par région.
www.web.ordre.medecin.fr/demographie/atlas2009.pdf
15.    Plus de 600 postes de médecine générale vacants.
À l’issue de la procédure de choix des spécialités d’internat et des villes d’affectation, 668 postes d’internat sur les 6 186 ouverts sont restés vacants. Les étudiants qui ont passé les épreuves classantes nationales (ECN) n’ont pas tous pris un poste. Un grand nombre a en effet préféré invalider son deuxième cycle plutôt que d’être contraint de choisir une spécialité dont il ne voulait pas.
La médecine générale, la médecine du travail et la santé publique en ont fait les frais. Quelque 612 des 3 333 postes de médecine générale n’ont pas trouvé preneurs. Les postes non pourvus se trouvent majoritairement dans les villes du Nord de la France, dans des facultés où des cohortes démesurées étaient attendues. Sur les 105 postes ouverts en médecine du travail, 42 sont restés libres. Enfin, 14 postes sur 80 n’ont pas été choisis en santé publique.
Les spécialités médicales sont, sans surprise, la filière préférée des étudiants. Elles restent loin devant les spécialités chirurgicales, la pédiatrie, la gynécologie-obstétrique, l’anesthésie-réanimation… et la médecine générale.
Au final, comme l’avait prévu l’Observatoire national de la démographie des professions de santé (ONDPS), la répartition des postes devrait être équilibrée entre la médecine générale et les autres spécialités : les postes pourvus en médecine générale représentent 49,3% de l’ensemble des postes.
16.    Le contrat d’engagement de service public en discussion.
La loi hôpital, patients, santé et territoires (HPST) adoptée cette année, prévoit la création d’un contrat d’engagement de service public (CESP) à destination des étudiants et internes en médecine. Les modalités  restent à préciser dans un décret et plusieurs arrêtés, actuellement en discussion au ministère de la Santé. Ces textes doivent paraître d’ici à la fin de l’année. Le principe de ce contrat est toutefois connu. Le projet de décret prévoit que le ministère de la Santé autorise chaque année un nombre d’étudiants, à partir de la deuxième année, à signer avec le Centre national de gestion (CNG) un contrat d’engagement de service public. Les étudiants volontaires bénéficieront alors d’une prime mensuelle jusqu’à la fin de leurs études. Le montant de cette allocation n’est pas arrêté. La somme de 1 200 euros par mois a été évoquée lors des débats parlementaires sur la loi HPST. Une commission sera chargée au sein de chaque faculté de sélectionner les candidats bénéficiaires. Les jeunes ayant souscrit un CESP devront, en contrepartie de la bourse, s’engager à exercer, à titre libéral ou salarié, dans une zone sous-dense définie par les agences régionales de santé (ARS). La durée de cet engagement d’exercice sera égale à la durée pendant laquelle ils ont bénéficié de l’allocation. Par exemple, un futur médecin généraliste qui signera son CESP dès son admission en deuxième année s’engagera à exercer huit ans en zone déficitaire. Les bénéficiaires de l’allocation devront exercer à temps plein. Les étudiants pourront souscrire un CESP à tout moment de leur formation. Cependant, la durée de leur engagement ne pourra pas être inférieure à deux ans afin que le jeune praticien ait le temps de s’attacher à la zone déficitaire concernée. Les étudiants ou internes disposeront d’un délai de 30 jours après la signature du contrat pour se rétracter. Les médecins ayant signé un CESP pourront se dégager de l’obligation d’exercice dans une zone sous dense en payant une indemnité. D’abord fixé au double des primes perçues par l’étudiant, le montant de cette indemnité a été revu à la baisse. Il devrait être légèrement supérieur au total des primes perçues.
Le législateur veut éviter que des étudiants profitent d’un effet d’aubaine en bénéficiant pendant leurs études d’un « prêt à taux zéro ». Plusieurs arrêtés devront préciser le montant de l’allocation, les procédures de sélection des candidats, ainsi que les conditions de suspension de versement de l’allocation ou des modalités de remboursement par le bénéficiaire qui renonce à s’installer en zone déficitaire. Le projet de décret prévoit d’autoriser les bénéficiaires de l’allocation à changer de région d’exercice dans la mesure où le praticien continue d’exercer dans une zone sous dense en offre de soins. Lors des débats au parlement, le gouvernement a indiqué vouloir ouvrir 200 CESP à la rentrée universitaire de 2010.
17.    Première étude comparative des facultés de médecine françaises.
AERES – Octobre 2009.
Installée le 21 mars 2007, l’agence d’évaluation de la recherche et de l’enseignement supérieur (AERES) est une autorité administrative indépendante. Elle conduit l’évaluation des établissements, des unités de recherche et des formations et des diplômes de l’enseignement supérieur, dans une approche intégrée qui fait son originalité.
L’AERES publie la première étude comparative des facultés de médecine en France, fondée sur leurs performances en formation et en recherche. Reposant sur des indicateurs quantitatifs, cette première analyse n’est pas un classement. Elle sera complétée par des enquêtes qualitatives, actuellement en cours, dont les résultats sont attendus pour la fin de l’année universitaire.
Conçue dans le but d’informer les étudiants et de susciter un effet mobilisateur au sein des facultés de médecine, cette étude liminaire dessine une première cartographie des 32 facultés de médecine en France proposant un cursus complet.
En collaboration avec la Conférence des doyens des facultés de médecine et la commission santé de la Conférence des présidents d’universités (CPU), l’AERES a fondé cette analyse inédite sur les indicateurs quantitatifs de performance suivants :
  • en formation, les résultats, de 2006 à 2008, obtenus par les étudiants d’une faculté à l’examen classant national (ECN) d’entrée en troisième cycle. Seul indicateur national commun à l’ensemble des facultés, il est comparé au ratio « enseignants hospitalo-universitaires titulaires/numérus clausus ».
  • en recherche, les indicateurs sont triples :
    • le score SIGAPS global de la faculté sur cinq années consécutives (2003 à 2007, validés fin 2008) pour les seuls enseignants hospitalo-universitaires titulaires ;
    • le nombre de projets hospitaliers de recherche clinique (PHRC) nationaux financés pendant trois ans dont ces enseignants sont les investigateurs principaux ;
    • le nombre d’unités de recherche labellisées (CNRS ou INSERM) dirigées par un hospitalo-universitaire.
Les principales conclusions de l’étude :
  • les facultés de médecine se caractérisent par des différences importantes en personnel hospitalo-universitaire et leurs résultats en formation et en recherche diffèrent notablement ;
  • un riche encadrement hospitalo-universitaire avec de nombreuses unités de recherche labellisées joue un rôle important dans les performances en recherche. Néanmoins, la corrélation entre l’encadrement hospitalo-universitaire et la performance pédagogique apparaît plus clairement.
Au final, l’étude conclut que si les facultés parisiennes obtiennent « de bons résultats aux ECN et une publication scientifique plus importante que leurs homologues de province », les facultés disposant d’un encadrement réduit peuvent avoir « des résultats aux ECN équivalents à celles mieux pourvues en enseignants hospitalo-universitaires ». C’est le cas selon l’AERES des facultés d’Angers, Nice, Brest, Lille, Clermont-Ferrand, Nantes et Tour.
http://www.em-consulte.com/article/228458
18.    Formation des infirmières : la catégorie A pour les futures diplômées.
Roselyne Bachelot a annoncé que les élèves infirmières qui préparent depuis la rentrée un diplôme universitaire seront embauchées en catégorie A de la fonction publique hospitalière.
La ministre de la Santé a indiqué qu’elle était en négociations avec huit syndicats de la fonction publique hospitalière sur les revalorisations salariales et statutaires qui permettront à ces infirmières de passer de la catégorie B à la catégorie A. Une procédure d’équivalence doit être mise en place pour les infirmières déjà diplômées.
19.    Rapport de la Mission Cadres Hospitaliers.
C. de SINGLY, Ministère de la santé et des sports – Septembre 2009.
Dans le cadre de la réforme de la gouvernance hospitalière, caractérisée par les ordonnances de mai 2005 et la loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, Chantal de Singly a été chargée de conduire une mission sur la formation, le rôle, les missions et la valorisation des cadres hospitaliers.
Accompagné des propositions de la mission, le rapport s’articule autour de trois grandes parties : rôle des cadres et son évolution dans un hôpital confronté à des demandes sociales fortes et à des transformations rapides ; modes d’organisation de travail portés par des cadres plus autonomes et dotés de capacité d’agir élargies, associés à une évolution du recrutement et du développement des compétences des cadres ; propositions liées au positionnement des cadres dans l’organisation hospitalière, qui doivent être mieux impliqués dans les processus de décision de l’établissement, davantage représentés dans les instances institutionnelles et enfin bénéficier d’une plus grande reconnaissance statutaire et financière à la hauteur des responsabilités qui leur sont confiées.
lesrapports.ladocumentationfrancaise.fr/cgi-bin/brp/telestats.cgi?brp_ref=094000432&brp_file=0000.pdf
20.   Les effets qualitatifs du changement climatique sur la santé en France – Rapport de groupe interministériel.
Ministère de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative, Ministère de l’écologie, de l’énergie, du développement durable et de l’aménagement du territoire –  Avril 2008.
Quels sont les effets directs, probables ou attendus, du changement climatique sur la santé de la population française ? Le rapport s’attache à donner des éléments de réponses, compte tenu des incertitudes subsistant sur les modifications climatiques à venir. Il détaille les impacts du changement climatique sur la santé (augmentation de la température, sécheresse, évènements de fortes précipitations, etc.). Il fait également le point sur les vagues de chaleur qui ont touché la France en 2003 et 2006, notamment les effets du Plan National Canicule mis en place entre ces deux périodes.
lesrapports.ladocumentationfrancaise.fr/cgi-bin/brp/telestats.cgi?brp_ref=094000460&brp_file=0000.pdf
21.    L’évaluation du cout des impacts du changement climatique et de l’adaptation en France.
Ministère de l’Ecologie, de l’Energie, du Développement Durable et de la Mer – Septembre 2009.
En mars 2007, le Ministère de l’Ecologie, de l’Energie, du Développement Durable et de la Mer (MEEDDM) a constitué un groupe interministériel dénommé « Impacts du changement climatique, adaptation et coûts associés en France », engageant un chantier d’évaluation des dommages et des mesures permettant de limiter le coût des impacts.
L’objectif du Groupe interministériel était de fournir les premiers éléments d’une évaluation sectorielle des coûts des impacts et de l’adaptation. Dix groupes thématiques pilotés par les Ministères et administrations concernés – santé, agriculture, forêt, eau, infrastructures de transport et cadre bâti, énergie, tourisme, risques naturels et assurances, biodiversité, territoires – ont ainsi été créés et chargés de ces évaluations.
Ces groupes ont associé des experts et des spécialistes issus de la recherche, de l’administration et de la sphère privée.
Les travaux de ce Groupe interministériel se sont articulés en deux phases :
  • la première phase, en juin 2008, visait à une caractérisation qualitative des impacts du changement climatique par secteur et à la définition d’un cadre méthodologique commun ;
  • la deuxième phase, objet du présent rapport, vise à l’évaluation quantifiée du coût des impacts du changement climatique et des mesures d’adaptation associées.
Ces travaux, même non exhaustifs, pourront être mobilisés et approfondis pour des exercices futurs en particulier dans la perspective du Plan National d’Adaptation au changement climatique attendu à l’horizon 2011 et annoncé par la loi de programmation relative à la mise en œuvre du Grenelle de l’Environnement.
Le rapport de la deuxième phase du Groupe interministériel ici présenté, comporte un rapport de synthèse et des chapitres détaillés rédigés par les groupes thématiques.
Dans le rapport de synthèse, sont présentés les enjeux des travaux engagés, en les replaçant dans les contextes national, européen et international relatifs à l’adaptation. Le cadre méthodologique commun aux groupes est décrit, ainsi que les outils mis à leur disposition pour l’évaluation. Un récapitulatif et une synthèse des résultats des groupes thématiques sont présentés. Enfin, des pistes de recherche et les perspectives identifiées par les groupes thématiques sont proposées afin de poursuivre et d’affiner l’analyse.
lesrapports.ladocumentationfrancaise.fr/cgi-bin/brp/telestats.cgi?brp_ref=094000463&brp_file=0000.pdf
lesrapports.ladocumentationfrancaise.fr/cgi-bin/brp/telestats.cgi?brp_ref=094000464&brp_file=0000.pdf
22.   Impacts du changement climatique sur la santé en France : éléments de coûts – Exemples de la canicule et des inondations.
Ministère de la santé et des sports – Mai 2009.
Le ministère de l’écologie, de l’énergie, du développement durable et de l’aménagement du territoire (MEEDDAT) a actualisé le Plan climat en novembre 2006. Celui-ci prévoit une évaluation des impacts du changement climatique sur sept thèmes, notamment celui de la santé.
Le secteur de la santé fait traditionnellement référence aux dépenses d’assurance maladie et le travail d’évaluation économique, c’est-à-dire de l’évaluation du coût global d’un ou des effets sur la santé, n’est guère pratiqué. Si certaines implications du changement climatique pourraient s’avérer bénéfiques, comme la baisse de la mortalité due au froid durant les hivers plus doux, la plupart des changements auraient des conséquences néfastes. L’exercice d’évaluation économique est délicat compte tenu des nombreuses sources d’incertitudes à prendre en compte : projections climatiques, impacts sur la santé estimés aux différentes échelles de temps, évolution de la société.
Le travail a porté sur l’impact de deux événements extrêmes majeurs déjà rencontrés (canicule de 2003 et inondations du Gard en 2002) car, d’une part, ils correspondent à des types d’évènements pouvant survenir plus fréquemment avec le changement climatique et, d’autre part, la Direction générale de la santé dispose de certaines données épidémiologiques nécessaires à l’évaluation. L’impact du changement climatique et de toutes ses conséquences (par exemple, sur les maladies à vecteurs ou la pollution locale urbaine) est impossible à évaluer aujourd’hui. La mesure de l’impact de la canicule a pris en compte les coûts directs et les coûts évités pour l’assurance maladie concernant les personnes âgées de 70 ans et plus, les coûts indirects (pertes de vie humaine, temps non productif) et les coûts intangibles (valeur estimée de la perte de qualité de vie et de la souffrance liée à la dégradation de la santé). Si l’impact pour l’assurance maladie ne semble pas significatif (-10M€ à +280M€ selon les hypothèses retenues), le coût global pour la société dans son ensemble est néanmoins considérable. On estimerait la valeur perdue par notre société du fait des décès prématurés causés par la canicule 2003 à un peu plus de 500 millions d’euros. Les coûts intangibles n’ont pas pu être estimés. Lors des inondations, trois grandes phases de dangers pour la santé sont observées : une phase de danger immédiat (blessures et décès), une phase de danger à court terme (risques infectieux), et une phase de danger concernant les problèmes psychologiques apparentés au stress post-traumatique. Le travail d’évaluation du groupe s’est concentré sur cette dernière phase pour laquelle il disposait d’une étude de l’Institut National de Veille Sanitaire. Concernant les inondations du Gard, le coût de la prise en charge des personnes présentant des troubles psychologiques (par les professionnels libéraux) a été estimé à environ 234 000 euros (pour 953 personnes) la première année. Il s’agit d’une estimation basse, puisqu’elle ne porte ni sur le long terme, ni sur les coûts indirects et intangibles. La santé est au carrefour des interactions sectorielles et le transfert de vulnérabilité sur la santé suite à des mesures d’atténuation prises ou d’adaptation projetées mérite une attention particulière. Sous réserve de développer l’évaluation économique, le  coût « global » pour la santé de certains effets néfastes pourrait être utilisé comme indicateur par les décideurs.
lesrapports.ladocumentationfrancaise.fr/cgi-bin/brp/telestats.cgi?brp_ref=094000459&brp_file=0000.pdf
23.   Livre vert relatif au personnel de santé en Europe.
Commission des communautés européennes – Décembre 2008.
Dans une Europe vieillissante où les dépenses de santé augmentent et où les attentes des citoyens comme des patients se font plus nombreuses, il est indispensable, pour que les systèmes de santé accomplissent leur mission, que le personnel de santé soit de qualité. Le secteur de la santé, qui représente environ 10 % du total des emplois, joue un rôle important dans l’économie de l’Union. En outre, 70 % du budget de la santé en Europe est consacré aux salaires et à des questions liées à l’emploi.
« Nous devons nous préparer aux futurs enjeux des soins de santé et des services sociaux. Nous devons veiller à disposer, dans le secteur de la santé, d’un personnel pérenne et d’une grande qualité, doté de capacités suffisantes et des compétences adéquates pour améliorer les soins de santé pour tous en Europe ».
Le personnel de santé de l’Union connaît aujourd’hui d’importantes difficultés qui sont, pour beaucoup, communes à tous les États membres. Le vieillissement de la population entraîne une évolution des pathologies et amène les professionnels de la santé à devoir faire face à des exigences nouvelles et croissantes.
Alors que ce phénomène implique également un vieillissement des employés du secteur eux-mêmes, les personnes embauchées ne suffisent pas à remplacer les personnes qui prennent leur retraite et celles qui quittent l’Union. L’émigration, l’immigration et la mobilité intracommunautaire des professionnels de la santé ont également des incidences sur l’offre et la distribution de la main-d’œuvre.
L’objectif du livre vert est d’ouvrir le débat sur les moyens les mieux à même de répondre aux enjeux auxquels le personnel de santé doit faire face en Europe et d’engager le débat entre les parties prenantes. Le livre vert entend par « personnel de santé » toutes les personnes participant à la planification et à la fourniture des services de santé, y compris la promotion de la santé.
Parmi les grandes questions soulevées par le livre vert figurent l’investissement dans la formation et l’élaboration de stratégies de ressources humaines solides, en vue d’améliorer l’embauche et de fidéliser le personnel. On peut citer à cet égard, par exemple, l’amélioration du statut et de la participation des femmes. Le livre vert souligne également l’importance de l’équilibre qu’il convient de trouver entre les solutions apportées aux pénuries au sein de l’Union et des considérations plus générales en matière de soins de santé.
eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=COM:2008:0725:FIN:FR:PDF
24.   Traité d’économie et de gestion de la santé.
P-L. Bras, G. de Pouvourville, D. Tabuteau – Presses de Sciences-Po – 564 pages – Juin 2009.
L’actualité des questions économiques en matière de santé, le développement des politiques de santé, la multiplication des organismes de gestion, d’évaluation ou de contrôle du système, l’expansion des systèmes de gestion des informations et des dépenses de santé, la succession des réformes, l’émergence d’une Europe de la santé rendent indispensable un ouvrage répondant aux attentes des étudiants, des professionnels de santé, des gestionnaires d’institutions de santé et des cadres des administrations sanitaires.
Ce traité d’économie et de gestion de la santé rassemble l’ensemble des connaissances de base nécessaires :
  • à la compréhension des débats économiques sur la santé ;
  • à l’appréhension des politiques de régulation des dépenses de santé ;
  • à la gestion et au pilotage des principales institutions du système de santé.
Pour chacune des questions, il propose :
  • le recours à un spécialiste reconnu du domaine, universitaire ou praticien ;
  • une vision synthétique des données concrètes, des théories qui permettent de les interpréter, des débats qu’elles suscitent ;
  • l’état actualisé des connaissances ;
  • une bibliographie qui permet d’approfondir la réflexion.
Ce traité a ainsi vocation à devenir l’outil de référence pour analyser, comprendre et développer les politiques de santé.
www.pressesdesciencespo.fr/fr/livre/?GCOI=27246100728790&fa=description

 

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