n°6 – Mai 2009

01.    Deuxième rapport d’étape RGPP au président de la république.
Eric Woerth – Conseil des ministres du 13 mai 2009.
Eric Woerth, ministre du Budget, des Comptes publics et de la Fonction publique, rapporteur général de la révision générale des politiques publiques (RGPP), a présenté, lors du conseil des ministres du 13 mai 2009, le deuxième point d’étape de la mise en œuvre des 374 décisions prises dans ce cadre.
Ce deuxième rapport d’étape rend compte de la conduite de chaque réforme, mais aussi de son degré d’ambition et de ses premiers résultats, dans l’intérêt des citoyens, des fonctionnaires et des finances publiques.
95 % des mesures adoptées par le Président de la République et le Gouvernement, lors des conseils de modernisation des politiques publiques, sont en cours de mise en œuvre. 75 % respectent le calendrier prévu. 20 % connaissent des retards ou des difficultés. Pour ces dernières, ainsi que pour les 5% de décisions encore non appliquées, des décisions correctrices et un nouveau calendrier ont été décidés.
Un grand nombre de réformes majeures ont déjà donné des résultats, avec notamment la mise en œuvre opérationnelle des 11 premières bases de défense expérimentales, la mise en place de 150 guichets fiscaux uniques pour les particuliers, la fusion des offices agricoles ou la mise en place du nouveau système d’immatriculation des véhicules. De même, la réorganisation des directions régionales et départementales est en cours, dans le cadre de la réforme de l’administration territoriale de l’Etat. La gestion de l’immobilier et des achats de l’Etat est désormais unifiée et professionnalisée, sous la responsabilité d’Eric Woerth.
Eric Woerth a souligné qu’une nouvelle phase de la RGPP était en cours de lancement, parallèlement à ce dispositif de suivi de la mise en œuvre. Cela concerne notamment la gestion des opérateurs de l’Etat et une meilleure maîtrise des dépenses de fonctionnement. Il est particulièrement nécessaire, pour préparer la France à la sortie de la crise, de dégager des marges de manœuvre et de concentrer les moyens publics sur les enjeux prioritaires.
modernisactions.sga.defense.gouv.fr/IMG/pdf/RE2-synthese.pdf
modernisactions.sga.defense.gouv.fr/IMG/pdf/RE2_RGPP_130509.pdf

02.   Loi de finances rectificative pour 2009.
Loi n°2009-431 du 20 avril 2009 de finances rectificative pour 2009.
La loi tire les conséquences de la mise en œuvre des mesures prises pour aider les populations les plus frappées par la crise économique et pour soutenir l’activité des secteurs économiques les plus fragilisés.
Les principales mesures prises en compte sont :
  • l’allègement de l’impôt sur le revenu pour les ménages imposables dont les revenus sont les plus faibles : ceux dont les revenus se situent dans la première tranche d’imposition (4 millions de foyers environ) seront dispensés du paiement du deuxième acompte (tiers provisionnel) de mai 2009 ainsi que des mensualités à compter de mai. Parmi ceux dont les revenus atteignent la deuxième tranche, deux millions verront aussi leurs impôts allégés. Cette mesure qui concernera ainsi environ six millions de ménages aura un coût global de 1,1 milliards d’euros.
  • le versement au mois de juin d’une prime de 150 euros à des familles modestes ayant des enfants scolarisés et de bons d’achat de services à la personne pour 200 euros par foyer. Les ménages concernés sont ceux qui touchent l’allocation personnalisée d’autonomie à domicile, ceux qui perçoivent le complément de mode de garde, les familles avec un enfant handicapé et les demandeurs d’emploi retrouvant un travail.
  • la dotation, en complément des crédits du plan de relance, de 800 millions d’euros au Fonds d’investissement social mis en place par les partenaires sociaux pour permettre une meilleure coordination des efforts en faveur de l’emploi et de la formation professionnelle ainsi qu’une meilleure indemnisation du chômage ou de l’activité partielle.
  • la mise en œuvre du « pacte automobile » conclu le 9 février 2009 entre l’Etat et les acteurs du secteur qui prévoit notamment le versement de 6,5 milliards d’euros aux constructeurs pour financer leurs grands projets, le financement de prêts bonifiés visant à soutenir l’innovation et une subvention à Oseo pour garantir 1 milliard de prêts supplémentaires aux sous-traitants.
  • des ouvertures de crédit pour un total de 264 millions d’euros, en principe entièrement gagées par des annulations de même montant, pour la mise en œuvre des états généraux de la presse, le financement des aides aux agriculteurs et sylviculteurs touchés par la tempête dans le Sud-ouest (tempête Klaus) avec la possibilité supplémentaire pour l’Etat de garantir des prêts aux acteurs de la filière bois touchés, et la mise en place d’un « fonds d’expérimentation pour la jeunesse ».
  • un ajustement des crédits pour les DOM de 243 millions d’euros.
Un amendement adopté au Sénat, visant à interdire les stock-options et actions gratuites pour les dirigeants des sociétés aidées par l’Etat, a été repris dans le texte établi par la Commission mixte paritaire. Cet amendement reprend les dispositions du « décret du 30 avril 2009 relatif aux conditions de rémunération des dirigeants des entreprises aidées par l’Etat ou bénéficiant du soutien de l’Etat » en en élargissant le champ d’application. Un décret d’application devra préciser les modalités de mise en œuvre de cette disposition.
La loi prend en compte également la révision des estimations de recette pour 2009 liées à l’aggravation de la crise économique. La prévision de croissance qui se situait entre 0,2% et 0,5% est en effet devenue négative, ramenée à -1,5%. La prévision sur l’inflation est également réévaluée, passant de 1,5% dans la loi de finances initiale à 0,4%.
La révision de ces hypothèses économiques conduit d’abord à revoir les perspectives de recettes fiscales avec un manque à gagner estimé à 6,3 milliards d’euros. Les recettes non fiscales sont également revues à la baisse de 1,1 milliards d’euros, du fait notamment de la diminution des recettes attendues des participations de l’Etat.
La prise en compte des nouvelles dépenses et la baisse des recettes attendues amènent à prévoir un déficit budgétaire de 104,1 milliards d’euros, soit 17 milliards d’euros de plus que ce qu’annonçait la loi de finances rectificative précédente. Le déficit de l’ensemble des administrations publiques (Etat, sécurité sociale et collectivités territoriales) est, quant à lui, porté à 5,6% du PIB pour 2009, l’objectif de ramener ce déficit en dessous de 3% étant repoussé à 2012.
www.legifrance.gouv.fr/jopdf//jopdf/2009/0422/joe_20090422_0001.pdf
03.   Les Français à l’épreuve du risque pandémique : une enquête exploratoire.
Institut national de veille sanitaire – Bulletin hebdomadaire épidémiologie n°15 – 14 avril 2009.
Au cours des trois dernières années, la multiplication des alertes liées à l’influenza aviaire a fait prendre conscience à la population de la menace d’une pandémie grippale comparable à celle de 1918-1919. Toutefois, on sait encore peu de chose sur la manière dont les Français se représentent le risque pandémique et ses modes de prévention. Les données historiques montrent pourtant que les comportements individuels et collectifs ont un impact considérable sur l’ampleur des conséquences des maladies infectieuses – en termes de morbidité et de mortalité. Dans la perspective d’une gestion de crise, il apparaît donc essentiel de déterminer comment, quand et pourquoi nos concitoyens envisagent de se protéger contre le risque en cas de menace pandémique. Les données de cette enquête ont été collectées par téléphone en juin 2008 auprès d’un échantillon national représentatif de la population adulte. Les résultats montrent que les Français reconnaissent généralement l’efficacité des mesures de prévention recommandées par les pouvoirs publics. Une majorité d’entre eux envisagent par ailleurs d’adopter des comportements de prévention précoces en cas d’alerte pandémique. Paradoxalement, les enquêtés les plus méfiants à l’égard du pouvoir politique, des sciences et des technologies apparaissent comme les plus sensibles au risque infectieux.
www.invs.sante.fr/BEH
04.   Etats généraux de la bioéthique
Les progrès scientifiques posent des questions éthiques : clonage thérapeutique ou reproductif, recherche sur l’embryon, brevetabilité du vivant et du génome humain… Ces questions ont amené la France à légiférer à deux reprises avec les lois de bioéthique de 1994 et 2004. Aujourd’hui, la nouvelle révision de ces lois donne lieu aux états généraux de la bioéthique, avec une série de rencontres publiques organisées jusqu’au 24 juin 2009. Chaque thème fait l’objet d’une présentation par un spécialiste et est suivi d’échanges avec deux intervenants dont un Académicien.
www.etatsgenerauxdelabioethique.fr
05.   Démographie pharmaceutique au 1er janvier 2009.
Ordre national des pharmaciens.
Au 1er janvier 2009, l’Ordre national des pharmaciens recensait 72716 pharmaciens en activité. En 2008, les effectifs globaux de la profession ont peu évolué (+0,29%).
Deux éléments font craindre un manque de professionnels dans les années à venir :
  • la baisse des entrées : le pourcentage des diplômés inscrits à l’ordre dans les trois années qui ont suivi l’obtention de leur diplôme a connu une baisse significative en 2008, 78,3% au lieu de 86,5% en 2007.
  • le vieillissement des pharmaciens, constaté depuis plusieurs années : la moyenne d’âge est désormais de 47 ans et 11 mois, soit 4 mois de plus que l’année précédente. En 2009, ce sont les 43-57 ans qui sont majoritaires et dans le même temps les départs à la retraite s’accélèrent.
La féminisation se poursuit : les femmes représentent 65,4% de la profession. Elles sont particulièrement majoritaires en section D (adjoints d’officine et autres) et H (établissements de santé).
http://www.ordre.pharmacien.fr
06.   Médecins et pratiques médicale en France 1967/1977/2007. Le temps de travail.
Cahiers de sociologie et de démographie médicales – vol 48 : n°4 – Décembre 2008 – €.
En 2007, le médecin français travaille 47,9 heures par semaine, contre 37,9 heures dans l’ensemble de la population active et 42,1 heures pour la moyenne des cadres. La durée moyenne hebdomadaire de travail est plus longue chez les hommes (52,3 heures) que chez les femmes (42,4 heures), dans le cabinet libéral (50,6 heures) qu’au centre de santé (34,5 heures).
Le personnel médical des centres hospitaliers et universitaires (CHU) accomplit des semaines de 51,6 heures contre 46,7 dans les établissements non universitaires. On note que pendant la période 1977-2007, la durée de travail des médecins des CHU s’est élevée de 4%, alors que presque tous les autres modes d’exercice ont diminué la leur. La réduction la plus forte a été constatée dans les cabinets libéraux (56 heures en 1977 et 50,6 heures trente ans plus tard) et les centres de santé (respectivement 39,4 heures puis 34,5 heures).
Comment s’est déroulée la réduction du temps de travail (RTT) selon l’âge et le sexe du médecin ? Durant ces 30 années, les jeunes praticiens ont diminué leur semaine de travail de 11% et le groupe des 40-54 ans a réduit la sienne de 12%. Quant au groupe des aînés, ceux âgés de plus de 54 ans, sa RTT n’a pas excédé les 4%, c’est-à-dire à un rythme trois fois moins rapide. Cette diversité de rythmes fait qu’aujourd’hui, ce sont les médecins âgés qui travaillent le plus longtemps chaque semaine (48,7 heures contre 46 heures pour les jeunes de moins de 40 ans). L’activité intense des aînés se retrouve surtout dans le secteur ambulatoire mais n’apparaît pas manifeste en milieu hospitalier. Durant la période 1977-2007, dans son ensemble, le corps médical français a réduit sa semaine de travail de 5 heures (de 52,9 heures à 47,9 heures). Cette réduction a été principalement une affaire d’homme. En effet, la semaine de travail masculine, de 55 heures en 1977, s’est abaissée à 52,3 heures trois décennies plus tard. Mais, pendant la période, les femmes n’ont pas réduit leur temps de travail.
Bien au contraire, elles ont augmenté le leur : de 40,2 heures au début de période, ce temps s’est élevé à 42,4 heures trente ans plus tard. Or, durant la période, la proportion des femmes dans le corps professionnel a triplé, passant de 16% en 1977 à 44% aujourd’hui.
Sans cette expansion, le corps médical aurait enregistré une RTT bien plus spectaculaire. Dans l’enquête de 2007, une question concerne la participation du corps médical aux divers systèmes de gardes organisées. D’après les réponses, on constate qu’aujourd’hui, la moitié des médecins libéraux prend part à ces systèmes (rassemblés sous le terme de Permanence des Soins-PDS). La proportion est d’un tiers en médecine générale mais s’élève jusqu’à 7 dixièmes dans les spécialités. Ceux qui participent à la PDS y consacrent en moyenne 42,5 heures par mois (plus de 58 heures pour les généralistes et 34 heures et demie parmi les spécialistes). En d’autres termes, la PDS occupe une durée équivalente à 14% du temps de travail des spécialistes mais le pourcentage s’élève jusqu’à 26% pour les généralistes.
07.   Une projection de l’âge de départ à la retraite en 2020.
Centre d’Etudes de l’Emploi – les 4 pages du CEE n°61 – Janvier 2009.
Alors qu’est discuté l’avenir du système de retraite français, l’effet des réformes passées sur l’évolution de l’âge et du nombre de départs en retraite est encore largement méconnu.
Les projections réalisées à partir du modèle Sidre mettent en évidence un net relèvement de l’âge de départ en retraite des hommes au cours des dix prochaines années. Ce relèvement, de l’ordre de deux années entre 2005 et 2020, fixerait l’âge moyen de départ à 62,4 ans à l’échéance 2020, alors qu’il est actuellement de 60,5 ans. Cette augmentation est en grande partie imputable à deux évolutions majeures : l’élévation, au cours des années 1950 et 1960, de l’âge moyen de fin d’études (passage de la scolarité obligatoire de 14 à 16 ans), et la réforme des retraites de 1993 qui a durci les conditions d’ouverture d’une retraite sans pénalités.
Ces deux facteurs expliquent aux trois quarts l’augmentation de l’âge de départ en retraite. Seul un quart tient au passage, prévu par la réforme de 2003, de 40 à 41 annuités de la durée d’assurance requise.
www.cee-recherche.fr/fr/connaissance_emploi/61-projection_age_depart_retraite_2020.pdf
08.   Rapport de la commission sur l’avenir des Centres Hospitaliers Universitaires.
Jacques Marescaux – Présidence de la République – Mai 2009.
Créés par ordonnance du 30 décembre 1958, les Centres Hospitaliers et Universitaires (CHU) exercent une triple mission de soins, d’enseignement et de recherche. Compte tenu des difficultés que traversent la plupart d’entre eux (déficit d’exploitation, temps consacré à l’enseignement au détriment de la recherche, organisation et pilotage jugés trop complexes, etc.), le Professeur Jacques Marescaux a été chargé par le Président de la République de dresser un état des lieux des CHU au regard de leurs trois missions et de proposer de nouveaux axes de réforme « pour garantir le maintien d’un niveau d’excellence dans chacun de leurs domaines de compétences ».
Après avoir présenté un bilan des CHU, le rapport émet des propositions réparties en cinq objectifs :
  • renforcer la dimension universitaire et médicale de la gouvernance des CHU ;
  • prendre en compte la spécificité des missions de soins dans un environnement hospitalo-universitaire ;
  • reconstruire la dynamique de recherche biomédicale ;
  • rénover la politique de gestion des talents et des hommes en adéquation avec les objectifs d’excellence des CHU ;
  • adapter le potentiel d’accueil et les parcours de formation au sein des CHU afin de renforcer leur fonction de formation des médecins et soignants.
lesrapports.ladocumentationfrancaise.fr/cgi-bin/brp/telestats.cgi?brp_ref=094000208&brp_file=0000.pdf
09.   Avis du HCAAM sur la situation des établissements de santé.
Haut conseil pour l’avenir de l’Assurance maladie (HCAAM) – 23 avril 2009.
Le HCAAM estime que l’amélioration du système de gouvernance des hôpitaux publics est nécessaire. L’importance de la dépense hospitalière, dont le poids dans le PIB est parmi les plus élevés de l’OCDE, s’explique par la disponibilité et la qualité de l’offre mais renvoie aussi à des défauts dans l’organisation des soins et à des organisations ou processus insuffisamment productifs. Il constate que si le taux de prise en charge des soins hospitaliers est très important (90 % des dépenses sont remboursées par un régime obligatoire d’assurance maladie), il persiste encore des situations de « reste à charge » très élevé. Il remarque des dépassements d’honoraires à l’hôpital fréquents et parfois importants et rappelle que l’accès des patients à une offre à tarifs opposables doit être un objectif prioritaire. Il considère que l’option d’un développement fort du secteur médico-social avec un renforcement des réseaux de soins est un enjeu capital.
www.securite-sociale.fr/institutions/hcaam/avis/hcaam_avis_230409.pdf
10.    Les établissements de santé : un panorama pour l’année 2006.
DREES – Edition 2008.
Cet ouvrage présente les principales données relatives au système hospitalier français : elles portent sur les équipements, personnels et financements qui concourent aux différentes prises en charge par les établissements, ainsi que sur leur activité et leur clientèle.
Les fiches thématiques comportent chacune une sélection de tableaux, graphiques et cartes accompagnée d’un commentaire présentant les traits les plus caractéristiques des domaines abordés.
Cet ouvrage fera l’objet d’une publication annuelle avec des données de cadrage actualisées et des chapitres supplémentaires intégrant les études les plus récentes.
Au sommaire :
  • les établissements de santé : cadre juridique et institutionnel
  • données de cadrage
  • médecine, chirurgie et obstétrique
  • les plateaux techniques
  • quelques aspects spécifiques de l’activité hospitalière
  • la situation économique du secteur
  • changements organisationnels dans les établissements de santé
  • les grandes sources de données sur les établissements de santé
www.sante.gouv.fr/drees/donnees/es2006/es2006.htm
11.    Les écarts des coûts hospitaliers sont-ils justifiables ? Réflexions sur une convergence tarifaire entre les secteurs public et privé en France.
IRDES – Document de travail n°25 – Mai 2009.
Dans le cadre de la tarification à l’activité, introduite en 2005 en France, un objectif de convergence tarifaire pour les établissements publics et privés est affiché. Ce travail examine les justifications économiques de cette convergence, d’une part, en étudiant la littérature sur les variations de coûts hospitaliers et, d’autre part, à partir d’une analyse empirique des données d’activité hospitalière françaises.
La littérature sur l’économie de l’hôpital identifie de nombreux facteurs qui peuvent générer des différences de coûts entre établissements à niveau d’efficience égal. La taille de l’établissement et sa gamme d’activité, la qualité des soins, la différence dans les caractéristiques des patients pris en charge et dans les facteurs de production sont reconnus comme des facteurs contribuant à expliquer les variations de coûts entre établissements. L’analyse de la littérature montre que les tarifs doivent être ajustés au mieux pour prendre en compte ces facteurs, qui ne sont pas toujours contrôlables par les établissements publics mais qui impactent tout de même directement les coûts.
Par ailleurs, l’examen de l’activité hospitalière française indique une forte partition des soins entre les secteurs public et privé, correspondant à des établissements de profils différents. Ignorer ces différences de profils dans une politique de tarification peut mettre en danger la capacité du système hospitalier à fournir les soins nécessaires ainsi qu’à en assurer l’équité d’accès.
www.irdes.fr/EspaceRecherche/DocumentsDeTravail/DT25EcartsCoutHospitaliers.pdf
12.    Les revenus libéraux des médecins en 2006 et 2007.
DREES – Etudes et résultats n°686 – Avril 2009.
En 2007, les médecins ont perçu 86 300 euros en moyenne au titre de leur activité libérale, une fois prises en compte leurs charges professionnelles et leurs cotisations sociales personnelles. Ces revenus nets ont augmenté en moyenne, toutes spécialités confondues, de 2,1 % en termes réels par rapport à 2006. Cette progression des revenus concerne la plupart des spécialités, y compris les omnipraticiens (3,0 %), et fait suite à une augmentation de 0,4 % en 2006 en termes réels. L’année 2007 apparaît moins heurtée, après la période 2005-2006 marquée par d’amples variations des revenus d’une année sur l’autre du fait de la montée en charge de la classification commune des actes médicaux techniques, et de la mise en place de la tarification à l’activité qui a eu un impact particulier sur la mesure des revenus annuels des anesthésistes et des chirurgiens.
Les revenus libéraux des médecins sont davantage tirés par les prix que par l’activité. Les prix progressent en effet de 3,5 % en 2006 puis de 2,6 % en 2007 alors que l’activité individuelle se redresse légèrement     (-0,5 % en 2006 puis 0,8 % en 2007) sous l’effet d’une moindre baisse pour les omnipraticiens. La progression des dépassements, confirmée pour les spécialistes après la pause observée en 2005, a concerné tout particulièrement les dermatologues et les ophtalmologues en 2007. Les forfaits se développent et ont représenté plus de 6 % des honoraires des omnipraticiens en 2007.
www.sante.gouv.fr/drees/etude-resultat/er-pdf/er686.pdf
13.    Nouveaux modes de rémunération des professionnels de santé.
Décret n°2009-474 du 27 avril 2009 relatif aux conditions de mise en œuvre des expérimentations de nouveaux modes de rémunération de professionnels de santé.
La loi de financement de la Sécurité sociale de 2007 laissait aux missions régionales de santé (MRS) la possibilité d’expérimenter de nouveaux modes de rémunération pour les professionnels de santé libéraux.
Ce décret prévoit qu’elles seront menées par des MRS volontaires parmi les professionnels et structures de santé également volontaires. La réglementation précise que les professionnels et structures de santé (centres de santé, réseaux de santé et maisons de santé) volontaires seront tenus d’informer leurs patients qu’ils participent à ces expérimentations. De plus, le directeur de la MRS et les professionnels de santé ou les représentants des structures de santé concernés devront conclure une convention fixant notamment le montant des rémunérations, les conditions de versement des financements et de prise en charge par les organismes d’assurance-maladie, la durée, les modalités annuelles et pluriannuelles de suivi et d’évaluation de l’expérimentation, et les conditions de dénonciation de la convention.
Selon Dominique Acker, conseiller général des établissements de santé à la DHOS (Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins, au ministère de la Santé), « l’idée est de sortir de la rémunération exclusive à l’acte et d’imaginer des systèmes mixtes », qui pourraient combiner des rémunérations par capitation, à l’acte et à la performance. Le cahier des charges de ces  expérimentations stipule que les structures de soins volontaires devront fonctionner sur un mode d’exercice coordonné. Elles devront pratiquer des tarifs opposables et être en mesure d’accueillir des professionnels en formation.
www.legifrance.gouv.fr/jopdf//jopdf/2009/0429/joe_20090429_0035.pdf
14.    Le contrat d’amélioration des pratiques individuelles des médecins (CAPI).
Décision du 9 mars 2009 de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie relative à la création d’un contrat type d’amélioration des pratiques à destination des médecins libéraux conventionnés.
Le contrat type d’amélioration des pratiques individuelles (CAPI) a été publié au « Journal Officiel », étape décisive avant la proposition de ces nouveaux outils aux médecins traitants volontaires.
Pour la première fois en France, l’assurance-maladie va encourager des médecins libéraux à s’engager dans un système de rémunération « à la performance », qui se pratique déjà en Angleterre ou aux États-Unis.
Le contrat type décrit les droits et devoirs des médecins signataires de ce contrat. Il s’agit d’un conventionnement individuel par lequel le médecin peut espérer une rémunération complémentaire (jusqu’à 5 600 euros par an pour 800 patients) sous réserve de respecter un certain nombre d’objectifs, fixés par la loi relative à la politique de santé publique, conformément aux avis et référentiels de la Haute Autorité, qui portent d’une part sur des thèmes de dépistage, de prévention, de suivi des pathologies chroniques (grippe, cancer du sein, vasodilatateurs, benzodiazépines à demi-vie longue, diabète, HTA) et d’autre part sur l’optimisation des prescriptions (notamment la proportion de prescriptions dans le répertoire), avec à chaque fois des objectifs chiffrés en regard.
L’objectif est de signer 4000 à 5000 contrats dès la première année pleine (soit 10 % des 45 000 à 50 000 omnipraticiens prescripteurs).
www.legifrance.gouv.fr/jopdf//jopdf/2009/0421/joe_20090421_0034.pdf
15.    Fin de la liberté d’installation des infirmiers.
Avenant n° 1 à la convention nationale des infirmiers publié au Journal Officiel du 18 octobre 2008.
Pour palier le déséquilibre démographique des infirmiers sur l’ensemble du territoire, ses conséquences sur l’accès aux soins des habitants et la surcharge de travail des professionnels des régions désertées, un accord conventionnel, signé en septembre par la profession et l’Assurance maladie est entré en vigueur le 18 avril 2009.
Pour la première fois en effet, une profession libérale a entériné par avenant un dispositif de régulation ferme de sa démographie dans le cadre d’un accord global incluant aussi des revalorisations de tarifs.
Pour combattre les très fortes disparités régionales (facteur de 1 à 6) de l’offre de soins infirmiers, deux grandes dispositions ont été décidées : d’un côté, la  mise en place de mesures incitatives dans les zones     « très sous dotées » (soutien à l’installation et au maintien en exercice notamment via une participation de l’assurance-maladie à l’équipement du cabinet dans la limite de 3 000 euros par an pendant trois ans) ; de l’autre, un encadrement du conventionnement dans les zones surdotées. Dans ces secteurs excédentaires, l’accès au conventionnement pour un infirmier ne pourra désormais intervenir que si un infirmier « cesse son activité définitivement » dans cette zone. Ce qui veut dire que l’installation en libéral sous convention dans les zones pléthoriques est désormais soumise à un filtre puissant (reprise de cabinet, intégration dans un cabinet de groupe…), même si ce système de régulation ne s’applique plus en cas de création ou d’extension de places en service de soins infirmiers à domicile (SSIAD) dans la zone surdotée considérée.
Une évaluation de ces mesures est programmée avant le 30 juin 2011.
www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/documents/DP_infirmiers.pdf
16.    Plan stratégique 2010-2014 de l’AP-HP, les travaux sont lancés.
AP-HP – webzine – 24 avril 2009.
Le plan stratégique est un document qui fixe les grandes orientations de l’AP-HP pour cinq ans. Le projet médical, qui en constitue l’épine dorsale, consiste à mener une analyse des évolutions prévisibles des besoins en soins et des modes d’organisation qu’elles appellent.
Réalisée de juin à novembre 2008, avec l’appui de 13 groupes thématiques, la première étape a permis de conduire une analyse des pathologies nécessitant une prise en charge hospitalière intégrant les aspects de prévention, de dépistage et d’éducation thérapeutique et tenant compte d’éventuels phénomènes épidémiologiques, de l’avancée des connaissances et des innovations scientifiques, techniques et organisationnelles.
Ces groupes ont articulé leur réflexion sur le positionnement de l’AP-HP à la fois comme principal « offreur de soins public » en Ile-de-France et en tant que CHU investi de missions d’enseignement, de recherche et d’innovation. S’il est acquis que l’AP-HP continuera à assurer une large part de l’offre de soins, y compris de proximité, la part de ses missions sur les sites hospitaliers, ainsi que le niveau de déconcentration des ressources et des plateaux techniques pour les activités de référence, font l’objet de propositions qui visent à proposer des niveaux gradués d’offre de soins, depuis une offre « de base » jusqu’à une prise en charge de référence, l’ensemble s’inscrivant dans la perspective de la mise en place et constituant un élément majeur de leur projet et de leur organisation en groupes hospitaliers.
La synthèse des travaux des différents groupes a permis d’identifier un certain nombre de points communs et quelques axes autour desquels va se construire la réflexion sur l’évolution et la réorganisation de l’offre de soins à l’AP-HP entre 2010 et 2014.
17.    Une nouvelle géographie de la prise en charge pour l’AP-HP.
Après une année 2008 marquée par une forte dynamique d’activité (+3,3%), l’AP-HP a clôturé son exercice avec un « résultat très proche de l’équilibre » et de l’objectif initial avec un déficit de 20,6 M€ (pour un budget de 6,4 Md€).
L’Etat Prévisionnel des Recettes et des Dépenses 2009 marquant un déséquilibre de 95,5 M€ (soit 1,5 % des recettes), l’AP-HP prévoie le non renouvellement de 700 départs naturels (pour un turnover annuel de l’ordre de 5000 à 6000 agents), tout en renforçant l’emploi infirmier et médical. L’AP-HP doit intensifier ses efforts de reprise d’activités et de modernisation de l’organisation pour réduire son écart de convergence de 350 M€ d’ici 2012. Pour y parvenir trois chantiers sont engagés : la réforme du siège de l’institution, un programme d’amélioration de l’efficience et de la prise en charge des patients qui s’appuie sur une recomposition du paysage hospitalier à travers la création de 11 groupes entre 2009 et 2011.
Ces futurs groupes hospitaliers sont des ensembles de plusieurs hôpitaux de l’AP-HP, proches géographiquement, conçus notamment selon des logiques médicales pour offrir aux patients une prise en charge plus cohérente. Ils permettront de limiter la concurrence interne, d’organiser l’offre de soins de manière plus rationnelle autour de masses critiques adaptées aux besoins de la population francilienne avec des filières de prise en charge complète. Les activités de proximité telles que les urgences seraient assurées au sein de chaque ensemble. En pratique, les 11 groupes ainsi constitués d’ici 2011, comporteront chacun de 1500 à 2000 lits, soit l’équivalent d’un CHU de taille moyenne.
Dans l’attente de la mise en œuvre des dispositions de la loi HPST et du renouvellement des instances représentatives des personnels qui auront lieu en 2011, la mise en œuvre de cette transformation s’appuiera sur les instances centrales et locales existantes qui associent représentants médicaux et non médicaux. A partir d’une organisation centrale recentrée sur ses missions stratégiques, le pilotage des 11 groupes hospitaliers, au lieu des 37 hôpitaux actuels, sera facilité. La mutualisation des fonctions administratives qui accompagnera la création de ces ensembles devrait, en outre, simplifier la prise de décisions.
18.    Le circuit du médicament à l’AP-HP.
L’Agence Générale des Equipements et Produits de Santé (AGEPS), service général de l’AP-HP assure l’approvisionnement et la distribution des médicaments et de certains dispositifs médicaux aux hôpitaux de l’AP-HP. Un million de lignes de commandes sont livrées chaque année aux 37 établissements de l’AP-HP tandis que 4230 produits sont stockés en permanence sur la plateforme pharmaceutique centrale qui se trouve à Nanterre.
L’AGEPS fonctionne en deux pôles, le pôle Pharmacie Hospitalière des Hôpitaux de Paris (PH-HP) et le pôle Etablissement Pharmaceutique des Hôpitaux de Paris (EP-HP). La Direction des Achats est en lien avec le pôle PH-HP, la centrale d’achat des produits de santé (médicaments, dispositifs médicaux, réactifs et consommables de laboratoire) et des équipements médicaux utilisés à l’AP-HP. Le pôle PH-HP est constitué de deux services : l’un chargé de l’approvisionnement et de la distribution ; l’autre de l’évaluation et du bon usage.
Le circuit du médicament assuré par le premier service s’organise autour de l’approvisionnement, du stockage et de la distribution des médicaments et de certains dispositifs médicaux (pansements, tubulures, cathéters…), depuis la plateforme logistique de Nanterre vers les hôpitaux de l’AP-HP. Cette plateforme réceptionne chaque jour quelques 200 palettes et près de 1000 cartons, en provenance de 200 laboratoires pharmaceutiques. A leur arrivée, les produits sont contrôlés (aspect qualitatif et quantitatif, température, date de péremption…) et enregistrés dans le système informatique, avant d’être aiguillés dans les différentes zones de stockage. Les médicaments sont stockés en fonction de leur température de conservation.
C’est de cet entrepôt très sécurisé que partent la grande majorité des commandes passées par chaque hôpital via le réseau informatique interne de l’AP-HP. Il existe trois types de commandes : hebdomadaires, journalières et en cas de besoin des commandes urgentes. Le fonctionnement est assuré par la plateforme pharmaceutique sept jours sur sept et vingt-quatre heures sur vingt-quatre notamment avec l’aide d’une garde pharmaceutique. Ce circuit se fait selon des procédures très strictes. Chaque intervenant dans la chaîne – dans l’ordre le laboratoire pharmaceutique, l’AGEPS, la pharmacie de chaque hôpital, puis le service de soins – doit contrôler le contenu de la livraison, avant de la redistribuer.
www.aphp.fr/site/connaitre/ageps.htm
19.    Trois modèles types d’organisation des soins primaires en Europe, au Canada, en Australie et en Nouvelle-Zélande.
IRDES – Question d’économie de la santé n°141 – Avril 2009.
Le concept de « soins primaires » (primary care) est porteur d’une ambition de justice sociale visant à garantir l’accès de tous à des soins de base. Cette dénomination est également mobilisée pour désigner l’organisation des systèmes de soins extrahospitaliers.
Dans les pays développés, trois modèles types d’organisation sont recensés : le modèle normatif hiérarchisé, dans lequel le système de santé est organisé autour des soins primaires et régulé par l’État (Espagne/Catalogne, Finlande, Suède) ; le modèle professionnel hiérarchisé, dans lequel le médecin généraliste est le pivot du système (Australie, Nouvelle-Zélande, Pays-Bas, Royaume-Uni) et le modèle professionnel non hiérarchisé, qui traduit une organisation des soins primaires laissée à l’initiative des acteurs (Allemagne, Canada).
L’évolution et les réformes menées depuis les années 1990 tendent à rapprocher les systèmes de soins primaires. Cette hybridation des modèles caractérise notamment la France dont le système de santé, appartenant initialement au modèle professionnel non hiérarchisé, emprunte désormais des caractéristiques d’organisation similaires aux deux autres modèles.
www.irdes.fr/EspaceRecherche/Qes2009.html

20.   Les hôpitaux magnétiques : un hôpital où il fait bon travailler en est un où il fait bon se faire soigner.
Y. Brunelle – Pratiques et organisation des soins – volume 40 n°1 – Janvier-Mars 2009.
En 1983 paraît une étude américaine montrant que si les problèmes de roulement élevé du personnel infirmier étaient déjà répandus, certains hôpitaux s’en tiraient nettement mieux. Ils recrutaient et gardaient assez facilement, de là leur nom d’hôpitaux magnétiques.
Pourquoi eux ? Encore aujourd’hui, la littérature évaluative est d’une grande cohérence quant aux  variables critiques à la base de leur succès. Celles constituant des incitatifs non-économiques (comme la valorisation et le soutien) sont d’aussi puissants, sinon de plus puissants, « prédicteurs » de comportements que les variables jouant sur le revenu. Ces hôpitaux paient bien, mais rien de hors-normes. Ce qui est exceptionnel, c’est le milieu de travail et la satisfaction à y évoluer.
Dès l’étude initiale, les auteurs notent la convergence entre les réponses des infirmières et celles de la direction, sur les éléments qui font que des hôpitaux sont magnétiques. La lecture de la réalité est similaire. Dès lors, a priori, on fait assez confiance et ne cherche pas un éventuel agenda caché. C’est une gestion par les « gestes et l’exemple ».
Les traits de « bon employeur » des hôpitaux magnétiques permettent de soutenir que la réalité décrite s’applique à l’ensemble du personnel. Le personnel infirmier devient un cas traceur révélateur de l’ensemble.
Ces portraits canadien, européen ou encore de sous-systèmes américains (comme l’exemple de Kaiser Permanente) montrent que des éléments systémiques jouent. Le tout n’est pas qu’affaire de gestion d’établissements isolés. Le dossier hôpitaux magnétiques ne doit pas servir à dédouaner les administrations centrales. La tentation sera toutefois forte.
www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/documents/Les_hopitaux_magnetiques.pdf
21.    Hôpital : la vague démographique.
Technologie et sante n°63 – Mars 2008 – €.
Le centre national de l’expertise hospitalière, leader de la formation pour les fonctions administratives de l’hôpital, a publié en mars un fascicule traitant de l’aspect sociodémographique hospitalier.
Ce fascicule est divisé en deux parties :
  • Les évolutions démographiques et sociologiques touchant les professions de santé :
    • La France face à son vieillissement démographique.
    • De la démographie. Ou comment transformer une contrainte en opportunité.
    • Optimiser la pénurie. Fidélisation des professionnels de soins en Île-de-France : présentation de l’étude Arhif/Drassif 2003-2004.
    • Adapter les établissements aux évolutions :
      • Le répertoire des métiers. Véritable outil de Gestion prévisionnelles des emplois et des compétences (GPEC) au centre hospitalier de Versailles.
      • L’évaluation des pratiques dans le corps médical. Modalités d’évaluation des compétences professionnelles.
      • Les structures d’âge et leurs déformations. Témoignage d’un établissement de l’AP-HP.
      • Conduite de projet. « Adapter l’organisation au vieillissement du personnel au travail ».
      • La gestion des âges à la sécurité sociale. « Faire parler les pyramides ».
      • La validation des acquis de l’expérience. Outil de qualification et de motivation.
      • Les parcours qualifiants. Témoignage du centre hospitalier de Versailles.
      • Le statut de la fonction publique vingt ans après… Vers une culture de contrat ?
www.cneh.fr

22.   Institut des hautes études de protection sociale (Iheps).
Imaginé par Xavier Bertrand, ministre du travail et de la solidarité en septembre 2008, l’institut des hautes études de la protection sociale vient d’être créé. Adossé à l’Ecole nationale supérieure de sécurité sociale (EN3S) et placé sous la présidence de Claude Evin, l’Iheps assurera dès l’automne prochain un enseignement permettant de diffuser une véritable culture de la protection sociale capable de nourrir le débat public sur ces questions.
Il organisera un cycle de formation animé par des experts s’étalant sur la durée de l’année universitaire, clôt par un voyage d’étude, destiné à un public d’une trentaine d’auditeurs, issus de la société civile le plus souvent non spécialistes de la question (journalistes, syndicalistes, fonctionnaires internationaux, conseillers prud’homaux, industriels de la pharmacie, professionnels des établissements de santé, …). Le premier cycle de formation démarrant en septembre déclinera jusqu’en juin le thème « protection sociale et compétitivité ».
www.iheps.com
23.   Des valises médicalisées communicantes en milieu rural pour lutter contre la désertification médicale dans les Alpes-Maritimes.
Conseil général des Alpes-Maritimes.
Depuis le mois d’avril 2009, 11 médecins ruraux volontaires du haut pays des Alpes-Maritimes ont reçu une valise de télémédecine, une initiative destinée à lutter contre la désertification médicale en zone rurale.
La valise de télémédecine comprend un ordinateur portable, une Webcam et une série d’appareils miniaturisés (ECG, tensiomètre, oxymètre, spiromètre, microbilan biologique et caméra haute définition). D’un poids de 6 à 8 kg selon les équipements, elle peut s’utiliser au cabinet ou s’emporter au domicile des patients.
Les résultats ou les images sont envoyés sur le serveur de l’hôpital Pasteur à Nice où différents spécialistes sont susceptibles de fournir une expertise. Le service cardiologique de Pasteur prend en charge les urgences 7 j/7 et 24 heures/24. Cela permet, par exemple, une prise de décision immédiate pour une douleur à la poitrine dont le spécialiste peut mesurer la gravité et la nécessité d’un transfert à l’hôpital.
Le conseil général a porté ce projet de « téléexpertise dans les cabinets médicaux » qui a été labellisé en août 2006 par le pôle d’excellence rural « santé et technologie », ce qui a permis de financer les valises pour un montant total de 184 000 euros (70% département, 30% État via le pôle), ne reste à la charge du médecin que la carte 3G et l’abonnement à Internet.
www.cg06.fr/sante/sante-mpequipements.html
24.   Portail public d’information sur les médicaments.
Ministère de la santé.
Ce site a pour vocation de permettre aux professionnels de santé et au public d’avoir accès à une information fiable, objective et récente sur les médicaments.
Ce portail, à vocation évolutive, permettra à tous ceux qui le souhaitent d’accéder aux informations émises par les autorités compétentes en matière de médicaments. Produit différent des autres, les précautions qui l’entourent sont nombreuses et l’information doit être claire. Or, les sources d’information, sur internet notamment, étant si nombreuses, il est assez difficile de savoir ce qui est officiellement validé. Grâce à ce portail, les professionnels ainsi que le grand public pourront être redirigés vers les sites partenaire compétents : le ministère de la santé, l’agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps), la Haute Autorité de Santé (HAS) et l’Assurance Maladie avec le groupement d’intérêt économique, systèmes d’informations des produits de santé (GIE SIPS).
Le portail renvoie pour l’heure essentiellement à ses trois sites de référence, mais il devrait évoluer rapidement. Ainsi, un médecin à la recherche d’une notice dans le répertoire des spécialités pharmaceutiques de l’AFSSAPS pourra également accéder à d’autres informations émanant de l’assurance-maladie ou de la HAS sur le même sujet.
www.medicfrance.sante.gouv.fr ou www.portailmedicaments.sante.gouv.fr
www.giesips.org

 

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