n°13 – Juillet 2010

01.    4ème rapport de la révision générale des politiques publiques
Conseil de modernisation des politiques publiques – 30 juin 2010
La publication de ce quatrième rapport d’étape permet de prendre acte des résultats obtenus au regard des engagements pris par le Président de la République en mai 2007. Grâce à la mobilisation de l’ensemble des ministères, 78 % des mesures progressent conformément au calendrier prévu. La plupart des mesures qui accusaient un retard significatif au dernier rapport ont connu des avancées notables et 4 % seulement des réformes nécessitent de prendre des mesures correctrices importantes.
Le Conseil de modernisation des politiques publiques a, par ailleurs, décidé la mise en œuvre, d’ici à 2013, de 150 nouvelles mesures. Elles sont le fruit d’un travail et d’une collaboration de près d’un an avec les ministères. Elles permettront à la fois d’améliorer la qualité de service et de contribuer fortement à l’effort de redressement des comptes publics.
L’objectif est d’économiser 10 milliards d’euros d’ici à 2013. L’amélioration de la qualité des services publics constitue en effet une des priorités du Gouvernement. Ainsi, à titre d’exemple, il a été décidé qu’au total 100 démarches administratives seraient dématérialisées et simplifiées. L’État s’engage aussi à publier régulièrement un baromètre rendant compte de la qualité du service rendu aux concitoyens et de la gestion de leurs réclamations.
Les nouvelles mesures permettront, sans affecter les missions prioritaires de l’État, de poursuivre le non-remplacement d’un fonctionnaire sur deux partant à la retraite, ce qui correspond au non remplacement de 100 000 départs entre 2011 et 2013 et permet une économie de l’ordre de 3 milliards d’euros. L’objectif est également de réduire de 10 % les dépenses de fonctionnement de l’État et des opérateurs soit une économie d’environ 2 milliards d’euros d’ici à 2013. À cela viendra s’ajouter une économie de 10 % sur les dépenses d’intervention, soit environ 5 milliards d’euros. Parallèlement, les administrations centrales devront avoir réduit leurs effectifs de 10 % sur l’ensemble du quinquennat. L’effort de maîtrise des dépenses sera en outre étendu aux opérateurs et, dans le respect de la spécificité de leur gouvernance, aux organismes de sécurité sociale.
Enfin, de nouvelles actions sont engagées pour moderniser la fonction publique de l’État. Un programme quinquennal de fusions sera lancé pour supprimer 150 corps. Un effort de mutualisation sera engagé sur les formations comme sur la logistique des concours qui sera regroupée au sein d’un ou plusieurs organismes. Enfin, l’engagement de restituer aux agents la moitié des économies générées par le non-remplacement d’un départ à la retraite sur deux est maintenu.
http://modernisactions.sga.defense.gouv.fr/IMG/pdf/dossier_cmpp.pdf
Le ministère de la défense est désormais pleinement dans son processus de transformation qui vise à adapter les capacités opérationnelles des armées au nouveau contexte géostratégique décrit par le Livre Blanc sur la défense et la sécurité nationale et à améliorer l’efficacité de son administration, dans l’esprit et le cadre de la Révision générale des politiques publiques.
La réforme conduite au sein du ministère se décline en 36 projets et vise à atteindre les 10 objectifs principaux suivants :
  • améliorer la gouvernance du ministère ;
  • renforcer le pilotage des investissements de défense ;
  • adapter les capacités opérationnelles aux nouveaux conflits ;
  • accroître l’efficacité du soutien de toutes les entités opérationnelles du ministère en mutualisant le soutien par zone géographique ;
  • renforcer l’efficacité du soutien aux opérations ;
  • favoriser une gestion optimale des ressources humaines ;
  • contribuer à la maîtrise du coût de fonctionnement ;
  • renforcer l’efficacité du soutien commun ;
  • mobiliser efficacement toute une classe d’âge sur la défense et la citoyenneté ;
  • simplifier les démarches des usagers.
Ce quatrième rapport traduit la bonne dynamique de l’avancée de la réforme au sein du ministère, au regard du rythme et des objectifs fixés, notamment grâce à un dispositif robuste de pilotage de la réforme, mais aussi à l’engagement des chefs de projet et de leurs équipes, garants de l’avancement des 36 projets mis en œuvre, et de l’implication de l’ensemble des services du ministère.
Sur 36 projets, 34 (soit 94 %) sont côtés en « vert », 2 en « orange » (6% des projets) et aucun en « rouge ».
http://modernisactions.sga.defense.gouv.fr/IMG/pdf/defense_cmpp.pdf
02.   Bilan social 2009 : de nouvelles perspectives pour la Défense
Ministère de la défense – Juillet 2010
Le Bilan social présente chaque année les grandes orientations de la politique de ressources humaines du ministère. Il synthétise les principales données concernant le personnel militaire et civil de la Défense et décrit les actions conduites en faveur de celui-ci. Ce document permet, à travers les principales données chiffrées, d’apprécier la situation RH du ministère.
Après une phase de transition en 2008, l’année 2009 a vu l’engagement de la réforme du ministère de la défense : réduction du format des armées, révision des implantations militaires, appuyées par des mesures d’accompagnement social, économique et territorial.
Un important dispositif de mesures visant à accompagner les personnels militaires et civils concernés par les mesures de restructuration a été mis en place, le plan d’accompagnement des restructurations (PAR), adopté le 28 janvier 2009.
Il prévoit un ensemble de mesures indemnitaires et sociales, ainsi que des dispositions visant à permettre l’évolution professionnelle des agents.
En outre, un dispositif d’accompagnement local a été mis en place afin de suivre individuellement les agents.
Ce dispositif prévoit également des mesures qui compensent l’effet des restructurations sur la vie familiale (logement, emploi…).
2009 est aussi l’année de la mise en place des centres ministériels de gestion (CMG), dont le rôle est de déconcentrer les actes et processus de gestion administrative relatifs aux personnels civils. Prestataires de services, au profit des agents et des employeurs, les CMG détiennent l’ensemble des dossiers individuels, apportent expertise et conseil aux employeurs et proposent une palette de services (conseil de carrière, handicap, etc.).
L’année 2009 a en outre été marquée par le rattachement de la Gendarmerie nationale au ministère de l’intérieur, de l’outre-mer et des collectivités territoriales (MIOMCT).
L’action menée en faveur de la revalorisation des carrières de l’ensemble du personnel, militaire et civil, s’est poursuivie. Elle s’est traduite par un plan d’amélioration de la condition du personnel (PACP), constitué d’un ensemble de mesures statutaires et indemnitaires destinées à améliorer la condition du personnel de la défense.
Le dispositif de reconversion a connu, en 2009, une réorganisation profonde afin d’améliorer le reclassement des personnels à reconvertir. Une structure unique de reconversion a été mise en place : l’agence de reconversion de la défense, nommée « Défense mobilité ». Ce service à compétence nationale, rattaché au directeur des ressources humaines du ministère de la Défense (DRH-MD), a pour objectif de renforcer l’accompagnement vers l’emploi et le reclassement des personnels qui partent du ministère.
portail.sga.defense.gouv.fr/intrasga/article.php3?id_article=1796
03.   La politique immobilière du ministère de la défense
Trucy F., Boulaud D. – Sénat – Commission des affaires étrangères et commission des finances – Rapport d’information n°503 (2009-2010) – 26 mai 2010
La politique immobilière du ministère de la défense revêt une importance particulière, à double titre.
Tout d’abord, la loi de programmation militaire pour les années 2009 à 2014 prévoit des recettes immobilières, issues en particulier de cessions, à hauteur de près de 2 milliards d’euros, la quasi-totalité d’entre elles étant escomptées sur les trois années 2009-2011. Or, cet objectif reposait très largement sur un audacieux schéma de vente par anticipation des emprises immobilières parisiennes devant être libérées en 2014, qui se révèle désormais impossible à concrétiser.
Ensuite, le ministère de la défense souhaite regrouper les différents états-majors et la direction générale de l’armement (DGA) autour du ministre en un lieu unique, sur le site de Balard, dans le XVe arrondissement de Paris.
Compte tenu de l’importance de l’enjeu, la commission des finances et la commission des affaires étrangères, de la défense et des forces armées, ont désigné respectivement François Trucy, co-rapporteur spécial de la mission « Défense », et Didier Boulaud, vice-président, pour réaliser un contrôle conjoint sur la politique immobilière de la défense.
Comme le souligne le rapport, une grande partie des recettes immobilières ne seront pas au rendez-vous. Par ailleurs, le projet Balard suscite encore bien des interrogations.
www.senat.fr/rap/r09-503/r09-5031.pdf
04.   L’articulation entre la LOLF et les réformes de l’organisation de l’Etat
Bouvard M., Brard J.-P., Carcenac T., de Courson C. – Assemblée nationale – Rapport n°2706 – Juillet 2010
Comment la révision générale des politiques publiques (RGPP), lancée en 2007, s’articule t’elle avec les acquis et les objectifs de la Loi organique relative aux lois de finances (LOLF), appliquée en totalité depuis 2006 ? Pour tenter de répondre à cette question, la Mission d’information relative à la mise en œuvre de la LOLF, constituée chaque année depuis 2003 au sein de la commission des finances, a privilégié deux thématiques :
  • l’examen de la gestion budgétaire déconcentrée au regard de l’impact de la réforme de l’administration territoriale de l’État (RéATE) ;
  • l’évolution des relations avec les opérateurs de l’Etat, illustrée par l’exemple spécifique des universités.
www.assemblee-nationale.fr/13/pdf/rap-info/i2706.pdf

05.   Les armées britanniques : un modèle en crise
Chareyron P. – IFRI – Focus stratégique n°23 – Juillet 2010
Le Royaume-Uni est entré dans l’ère de l’après 11 septembre avec un modèle d’armée repensé à la fin des années 1990 en fonction de deux grands axes de réflexion. L’absence de menace conventionnelle majeure paraissait justifier l’abandon des « gros bataillons » et des investissements importants consacrés à la défense, tandis que les nouvelles technologies suscitaient l’espoir que des unités interarmées polyvalentes et projetables, mises en synergie par des réseaux d’information, pourraient emporter la victoire sur tout le spectre conflictuel. Ce modèle est remis en question à partir de 2005 par l’enlisement et l’usure des armées britanniques dans deux conflits simultanés où elles peinent à produire des résultats positifs. La crise financière de 2008 et le coût de la guerre achèvent le processus, au point que le modèle de défense du Royaume-Uni n’est désormais plus « durable ». La nouvelle Strategic Defense Review, attendue dans les prochains mois, va devoir concrétiser des choix difficiles, dans un contexte financier particulièrement contraint.
www.ifri.org/downloads/fs23chareyron.pdf
06.   Le contrat d’engagement de service public
Décret n°2010-735 du 29 juin 2010 relatif au contrat d’engagement de service public durant les études médicales
Prévu dans loi Hôpital, patients, santé et territoires (HPST) pour lutter contre la désertification, le contrat d’engagement de service public (CESP) durant les études médicales permettra à des étudiants ou internes de prétendre à une allocation mensuelle pendant la durée de leur formation en échange de leur engagement, une fois diplômés, à exercer à temps plein dans une zone déficitaire durant un nombre d’années équivalent à celui pendant lequel la bourse leur a été versée.
Pour chaque UFR de médecine, un arrêté déterminera le nombre d’étudiants en médecine (il faut avoir été admis à l’issue des épreuves de fin de première année) et d’internes pouvant signer dans l’année un contrat d’engagement de service public avec le centre national de gestion. Une commission procédera chaque année à la sélection des carabins candidats à la signature d’un CESP, en fonction des résultats universitaires et des projets professionnels des intéressés. Un arrêté précisera la composition du dossier de candidature. Après avoir signé son contrat, l’étudiant ou l’interne disposera d’un délai de trente jours pour se rétracter.
Le CESP engage son signataire à exercer la totalité de son exercice, à compter de la fin de sa formation, dans un ou plusieurs lieux où l’offre médicale est insuffisante et/ou la continuité des soins est menacée (en priorité dans les zones de revitalisation rurale et dans les zones urbaines sensibles). Le contrat précisera la durée de l’engagement de service public (égale à celle pendant laquelle l’allocation mensuelle a été versée). L’étudiant pourra toujours se dégager de son obligation d’exercice dans une zone sous-dense, mais il devra rembourser les sommes perçues – selon un barème dégressif – et s’acquitter d’une indemnité pour frais d’études.
Le montant et les modalités de versement de l’allocation mensuelle seront définis par un arrêté. La bourse devrait être de 1 200 euros brut par mois pendant la durée de formation.
Lors d’un déplacement aux assises des territoires ruraux en février dernier, Nicolas Sarkozy avait souhaité que 400 bourses soient ouvertes dès la rentrée prochaine.
www.legifrance.gouv.fr/jopdf/jopdf/2010/0701/joe_20100701_0029.pdf
07.   La formation des auxiliaires médicaux
Domergue J. – Assemblée nationale – Rapport n°2712 – Juillet 2010
La France compte aujourd’hui près de 750 000 auxiliaires médicaux. L’évolution des besoins de santé de la population, l’effort de réorganisation du système de soins, le développement des savoirs requis et des responsabilités assumées par les professionnels de santé entraînent une mutation des métiers d’auxiliaires médicaux qui appellent une réflexion sur leur formation.
Le rôle de la mission tenait en l’évaluation du système de formation des auxiliaires médicaux, au regard de la lisibilité et de l’attractivité des cursus pour les étudiants, des perspectives professionnelles offertes aux diplômés et de l’adéquation aux besoins des patients.
La formation des auxiliaires médicaux doit s’adapter à ces évolutions, par le renforcement du cursus initial et l’adaptation au système Licence-Master-Doctorat (LMD), par la création d’une culture commune entre professionnels de santé, par la reconnaissance de nouvelles compétences, voire par de nouveaux métiers.
Au terme de ses travaux, la première partie du rapport dresse l’état des lieux plutôt alarmant de la formation des auxiliaires médicaux en France, puisqu’elle manque de lisibilité, de clarté dans le pilotage, et paraît souvent inéquitable dans l’accès aux formations. Le contenu et les modalités de la formation sont en outre inadaptés à l’évolution des métiers et des besoins de santé de la population. Enfin, l’intégration des formations au système LMD a pris du retard par rapport à nos voisins européens, même si le grade de licence a été attribué aux infirmiers diplômés d’État.
Sur la base de ce constat, la deuxième partie du présent rapport présente des pistes de réforme qui tendent à assurer une formation lisible et de meilleure qualité aux auxiliaires médicaux, à renforcer leur rôle auprès du corps médical, à améliorer le déroulement de leur carrière et à garantir l’égal accès des étudiants aux différents métiers concernés, au bénéfice de l’ensemble du corps social.
www.assemblee-nationale.fr/13/pdf/rap-info/i2712.pdf
08.   Ouverture des postes d’internat
Arrêté du 12 juillet 2010 fixant le nombre de postes offerts aux épreuves classantes nationales en médecine par interrégion, discipline et spécialité ainsi que leur répartition par CHU au titre de l’année universitaire 2010-2011
Arrêté du 12 juillet 2010 déterminant pour la période 2010-2014 le nombre d’internes en médecine à former par spécialité et par subdivision
Le gouvernement va ouvrir 6 839 postes d’internat à la prochaine rentrée universitaire, soit 10,5 % de plus que l’an dernier. La médecine générale va bénéficier du plus fort contingent d’internes avec 3 632 postes (+9 %).
Une répartition des postes d’internat en médecine pour cinq ans, de 2010 à 2014, a été publiée conformément à la loi HPST. Dès l’an prochain, le gouvernement envisage d’ouvrir 7 750 postes d’internat et de monter jusqu’à 8 089 internes en 2014.
Les syndicats d’interne se disent surpris des arbitrages rendus par le ministère de la Santé. Ils craignent que dans certaines villes où les capacités de formation sont à leur maximum, les nouveaux internes ne puissent « terminer leur formation dans les temps ». Ils s’étaient récemment inquiétés du manque de maîtres de stage et de la saturation des terrains de stage en gynécologie et en pédiatrie et appelaient pour ces disciplines à l’ouverture rapide de stages en ambulatoire.
www.legifrance.gouv.fr/jopdf/jopdf/2010/0720/joe_20100720_0022.pdf
www.legifrance.gouv.fr/jopdf/jopdf/2010/0720/joe_20100720_0023.pdf
09.   Le post-internat – Constats et propositions
Inspection générale des affaires sociales – Rapport n°2010-088P – Juin 2010
Les ministres chargés de la santé d’une part, de l’enseignement supérieur et de la recherche, d’autre part, ont saisi l’IGAS et l’IGAENR d’une mission conjointe visant à « faire des propositions sur les modalités de développement du post-internat au regard des augmentations récentes du numerus clausus et des priorités de la démographie médicale qui ont guidé les rééquilibrages d’internes » et précisant que cette mission devait également « prendre en compte la problématique particulière de la médecine générale et les possibilités de mise en œuvre d’un post-internat pour cette spécialité ».
Après avoir défini les contours du post-internat puis analysé les difficultés et les tensions à venir, la mission a considéré que seule une réforme d’envergure était en mesure de répondre aux défis actuels. Des mesures d’urgence n’en demeurent pas moins nécessaires pour répondre à des tensions accrues qui vont se manifester dès la rentrée 2010-2011, alors que la réforme ne peut être d’application immédiate.
lesrapports.ladocumentationfrancaise.fr/cgi-bin/brp/telestats.cgi?brp_ref=104000383&brp_file=0000.pdf
10.    L’état de santé de la population – Rapport 2009-2010
Ministère de la santé – Juillet 2010
Cet ouvrage fournit en 2010 une vision d’ensemble de l’état de santé de la population en France. Il constitue le quatrième rapport de suivi des objectifs associés à la loi relative à la politique de santé publique du 9 août 2004, après une première édition en 2006. Outre la présentation commentée d’indicateurs de cadrage transversaux, à partir des données disponibles les plus récentes dans les champs couverts, le rapport comprend l’évaluation des indicateurs associés à 74 objectifs spécifiques. Pour cette édition, l’ouvrage s’est enrichi de deux dossiers thématiques sur les IVG et la santé des jeunes, permettant de compléter ce panorama et d’éclairer la décision publique en matière de prévention et de promotion de la santé.
Les indicateurs produits au niveau national (France entière ou France métropolitaine selon les sources disponibles) ont le plus souvent été déclinés selon le sexe, l’âge, la catégorie sociale et le niveau d’études. Ils ont, dans la mesure du possible, été comparés aux indicateurs équivalents mesurés dans les autres pays européens. De même, les disparités territoriales (régionales pour la plupart) ont été examinées lorsque les données le permettaient.
L’état de santé des Français apparaît globalement bon, mais la mortalité prématurée (survenant avant l’âge de 65 ans) reste en France l’une des plus élevées de l’Union européenne. En outre, des disparités sensibles perdurent tant entre hommes et femmes qu’entre territoires ou entre catégories sociales et dans certains groupes de population. Des progrès pourraient être réalisés grâce à la prévention et à des améliorations des prises en charge des problèmes identifiés, et ce à tous les âges de la vie. Le suivi des objectifs de santé quantifiés pour un ensemble de problèmes de santé (pathologies ou déterminants), définis par la loi de 2004, qui est l’objet du présent ouvrage, fournit une palette d’informations très riche sur la santé des Français.
www.sante-jeunesse-sports.gouv.fr/l-etat-de-sante-de-la-population-rapport-2009-2010.html
11.    Les professions de santé au 1er janvier 2010
DREES – Série statistiques n°144 – Mai 2010
Les statistiques publiées dans ce document de travail portent sur les pharmaciens, chirurgiens-dentistes, sages-femmes et professionnels paramédicaux (infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes, audioprothésistes, opticiens-lunetiers, pédicures-podologues, ergothérapeutes, diététiciens, psychomotriciens, manipulateurs ERM) inscrits dans le répertoire Adeli comme étant actifs au 1er janvier 2009.
Ce document expose en introduction les différents traitements statistiques effectués à partir du répertoire Adeli (corrections et améliorations de la qualité du fichier) et présente pour chaque profession un ensemble de tableaux comportant l’effectif global et sa répartition par situation professionnelle (libérale, salariée), département d’exercice, sexe, tranche d’âge, tranche d’unité urbaine, et secteur d’activité.
Sont intégrées pour six professions (chirurgiens-dentistes, pharmaciens, sages-femmes, infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes et orthophonistes) des cartes de densité régionale et départementale (nombre de professionnels en activité pour 100 000 habitants), et pour les sages-femmes, le nombre de praticiennes en activité pour 100 000 femmes âgées de 15 à 49 ans.
www.sante-sports.gouv.fr/IMG/pdf/seriestat144-2.pdf
12.    La situation démographique française en 2008
Insee – Insee Résultats n°109 – Juillet 2010
L’Insee Résultats propose un ensemble de séries démographiques définitives ou quasi définitives (arrêtées à fin mars 2010). Il contient des séries beaucoup plus détaillées que celles qui sont produites chaque année en janvier à l’occasion du bilan démographique. Cette édition contient des données au niveau de la France entière (métropole et DOM, territoire au 31 décembre 2008), une analyse et des  commentaires sur les évolutions démographiques les plus marquantes de l’année 2008. De nombreux tableaux au niveau départemental sont également disponibles.
http://www.insee.fr/fr/ppp/bases-de-donnees/irweb/sd2008/dd/pdf/sd2008_brochure.pdf

13.    Quelle perspective pour la démographie médicale ?
Insee – La France et ses régions – Insee Références – Édition 2010
L’ouvrage « La France et ses région » consacre un chapitre aux perspectives pour la démographie médicale. En 2009, la France recense 214 000 médecins. Cet effectif diminuera de 10 % jusqu’en 2019 pour retrouver son niveau actuel en 2030. La prévisible augmentation de 10 % de la population française entre 2006 et 2030 implique une diminution durable de la densité médicale.
www.insee.fr/fr/ffc/docs_ffc/ref/fsr10g.PDF
14.     Elargissement des missions de l’ONDPS
Décret n°2010-804 du 13 juillet 2010 relatif aux missions de l’Observatoire national de la démographie des professions de santé
Ce décret complète et précise les missions de l’Observatoire national de la démographie des professions de santé (ONDPS). Placé auprès du ministère de la Santé, cet organisme, créé en juin 2003, élabore un rapport annuel qui fait autorité en matière de démographie médicale.
Outre ses missions habituelles (rassembler les données nationales et régionales, fournir un appui méthodologique à la réalisation d’études…), l’Observatoire voit désormais son rôle renforcé, via ses comités régionaux, en matière de gestion prévisionnelle des flux médicaux, spécialité par spécialité.
Chaque comité régional de l’Observatoire, sur la base d’un diagnostic local, devra établir chaque année des « propositions d’effectifs de professionnels de santé à former dans les cinq prochaines années, par profession et par spécialité, par région et le cas échéant par subdivision ». Il devra aussi présenter chaque année la situation régionale de l’offre et de l’accès aux soins à la conférence régionale de la santé et de l’autonomie.
A partir des propositions des comités régionaux, l’Observatoire recommandera au gouvernement « le nombre et la répartition » des effectifs de professionnels de santé à former dans chaque région, dans chaque métier et dans chaque discipline. L’objectif est de répondre le plus finement possible au défi posé par la désertification médicale.
www.legifrance.gouv.fr/jopdf/jopdf/2010/0716/joe_20100716_0039.pdf
15.    Propositions de l’assurance maladie sur les charges et produits pour l’année 2011
CNAM – Juillet 2010
Chaque année, pour la préparation du projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS), discuté du 26 au 30 octobre à l’Assemblée nationale, la caisse nationale d’assurance maladie (CNAM) identifie les gisements d’économies et traque les marges d’efficience dans le système de soins. Afin de tenir l’objectif national des dépenses d’assurance maladie (ONDAM) au taux de 2,9 % pour 2011, la CNAM propose 21 mesures pour infléchir le coût des maladies chroniques, développer la prise en charge en médecine de ville, optimiser les dépenses, réduire les inégalités géographiques d’accès aux soins, les coûts des traitements et les pratiques des médecins. Son plan remis au gouvernement vise à économiser 2,2 milliards d’euros l’an prochain.
La CNAM suggère une « évaluation plus systématique des disparités des pratiques des professionnels et des parcours de soins des assurés ».  Les écarts géographiques sont particulièrement visés. À démographie comparable, la consommation de soins « varie de 26% entre régions extrêmes », l’amplitude étant plus importante pour les soins de ville (40%) que pour les soins hospitaliers (17%). Entre départements, l’écart atteint 50%. Rapporté à la population totale de chaque région, le coût par habitant de la prise en charge des ALD est très variable (de 870 à 1450 €). Une part importante de ces disparités s’explique par des « différences de coûts de traitement, à pathologie comparable, qui renvoient à l’hétérogénéité des processus de soins ». Par exemple, en 2008, la part des patients hospitalisés pour débuter un traitement par insuline varie de 10% à 30% selon les régions ; et la part des patients insulino-traités qui ont recours à une infirmière libérale pour leurs injections d’insuline varie de 6% à 45%.
La caisse relève pêle-mêle de fortes disparités régionales de recours à la chirurgie (pour la cataracte, 40% des écarts sont « inexpliqués », les différences sont également importantes sur les interventions des varices, les taux de réhospitalisation, le recours à l’opération de l’œsophage…), en matière de prescription médicamenteuse (le taux de prescription dans le répertoire est très inégal de même que la dépense moyenne de prescription par patient), mais aussi des disparités fortes dans la fréquence et la durée des arrêts de travail (le taux d’arrêts longs de plus de 180 jours pour dépression ou trouble névrotique varie de 1 à 4) ou encore dans le recours aux modes de transports sanitaires…
La CNAM identifie des postes de dépenses qui méritent d’être « ajustés ». Elle estime que la dépense de biologie par habitant apparaît « plus élevée que chez nos voisins » (plus d’un tiers de celle de l’Allemagne ou de l’Angleterre, plus du double de celle de l’Espagne). Plus généralement, l’assurance-maladie suggère une réflexion globale sur l’ensemble des tarifs facturés à l’assurance-maladie et cite l’opération de la cataracte, acte chirurgical le plus pratiqué en France (590 000 opérations en 2008). Enfin, elle constate une offre de soins de suite et de rééducation fonctionnelle « inégalement répartie avec des disparités de coûts ».
www.fehap.fr/DATA/12_7_2010_15_45_28_AM.pdf
16.    Les revenus libéraux des médecins en 2007 et 2008
DREES – Etudes et résultats n°735 – Juillet 2010
En 2008, les revenus des médecins libéraux, toutes spécialités confondues, ont augmenté en moyenne de 1,9% par rapport à 2007. Compte tenu d’une augmentation de l’indice des prix à la consommation de 2,8% en 2008, le revenu moyen a enregistré une baisse en euros constants de 0,9%. Au titre de leur activité libérale, les médecins ont perçu 92 500 euros en moyenne, après déduction des charges professionnelles et de leurs cotisations sociales personnelles. Entre 2002 et 2008, les praticiens ont, pour la plupart des spécialités, vu leur revenu croître au rythme annuel de 3% pour les anesthésistes, 2,7% pour les ophtalmologues, 2,3% pour les pneumologues et 0,6% pour les omnipraticiens. La structure des charges a peu évolué avec un taux de charges resté stable en moyenne entre 2006 et 2007 pour l’ensemble des spécialités.
Les revenus libéraux des médecins sont, encore en 2008, davantage tirés par les prix que par l’activité. Pour les omnipraticiens, l’augmentation des prix (2,6%) a largement compensé le recul de l’activité           (-1,5%). Cet effet prix a renforcé notamment les revenus des chirurgiens et des ophtalmologues (+3,3%).
Pour l’ensemble des médecins libéraux, les dépassements de tarifs conventionnés ont représenté en moyenne 11,1% de leurs honoraires mais cette proportion est variable selon les spécialités : 30% pour les chirurgiens, 27,5% pour les gynécologues et 4% pour les omnipraticiens, les radiologues et les cardiologues. Les forfaits ont représenté 6,3% des honoraires des omnipraticiens en 2008.
www.sante-jeunesse-sports.gouv.fr/IMG/pdf/er735.pdf
17.    Le CAPI : bilan 1 an après
Frédéric van Roekeghem – CNAMTS – Quotimed – 28 juin 2010
14 500 contrats d’amélioration des pratiques individuelles (CAPI), système de paiement « au mérite », ont été souscrits en un an. Les deux tiers des médecins signataires sont assurés de toucher une contrepartie financière dès la première année (estimation faite sur la base de 55 % sur 9 mois). Les premières primes seront versées dans le courant de l’été à 4000 généralistes pour un montant moyen de 3 000 €. Partisan de la généralisation du CAPI, le patron de la CNAM prévient que cet outil « préfigure la réforme de la rémunération de la médecine générale ». Il confirme que les « capistes » sont tout à fait représentatifs de la profession, que la rémunération des médecins et l’augmentation des examens médicaux sont autofinancées par les économies sur les médicaments, et que le CAPI a un effet d’entraînement sur tous les généralistes qui progressent sur les indicateurs. Avant le mois de septembre, la CNAMTS va permettre à l’ensemble des médecins généralistes éligibles d’avoir accès librement à leurs indicateurs via leur compte Ameli. A la rentrée, l’Assurance maladie va relancer la procédure de souscription : il reste 30 000 généralistes à convaincre dont 9000 qui auraient pu bénéficier selon leurs résultats actuels d’une prime de 2500 €. Frédéric van Roekeghem évoque également les possibles adaptations du CAPI première formule (lissage des effets de seuil par exemple), de son évolution qui devra faire partie des thèmes de négociation conventionnelle, voire de son extension aux autres spécialités. Interrogé sur l’application de la taxe sur les feuilles de soins papier prévue au 1er janvier 2011, il dit vouloir sensibiliser, dès septembre, les médecins qui ne télétransmettent pas, avec la mise en place dans toutes les caisses des conseillers informatiques pour aider les médecins à passer le cap.
http://www.quotimed.com
18.    Évaluation des politiques publiques sanitaires et sociales
DREES – Revue française des affaires sociales – Juin 2010
Introduite tardivement en France autour des années 1990, l’évaluation des politiques publiques connaît aujourd’hui un foisonnement d’initiatives qui atteste incontestablement une attention renouvelée. Dans un contexte où la recherche d’efficacité se fait plus forte, la montée des préoccupations d’évaluation est particulièrement significative dans le champ sanitaire et social compte tenu de l’importance des enjeux économiques, sociaux et politiques qui sont de tout temps au cœur des politiques publiques déployées.
Sans être un état des lieux, ce numéro entend rendre compte de cette nouvelle réalité par une attention rigoureuse aux perspectives de recherche, débats méthodologiques, réalisations et préoccupations institutionnelles dont elle est l’expression. La richesse des contributions, discussions et débats réunis témoigne tout autant de la diversité des approches et des expériences dans les secteurs sanitaire et social que de l’intérêt de la démarche d’évaluation par delà ses difficultés de mise en œuvre.
www.sante-sports.gouv.fr/IMG/pdf/rfas2010_0102.pdf
19.    Signature du premier contrat de performance hospitalière
Ministère de la Santé, de la Jeunesse et des Sports – Juillet 2010
Le premier contrat de performance hospitalière a été signé à Bordeaux entre le Centre Hospitalier Universitaire de Bordeaux, l’Agence régionale de santé et l’Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et établissements médico-sociaux.
Ce « contrat de performance » consiste en un plan d’actions visant à améliorer la performance globale de l’établissement, à travers trois leviers : la qualité des soins et de la prise en charge des usagers ; les conditions de travail ; la performance opérationnelle.
Les projets de performance visent à utiliser au mieux les ressources de l’hôpital. Certains sujets, directement liés à la qualité des soins, seront systématiquement abordés dans le cadre de ces contrats de performance :
  • l’amélioration de la gestion des blocs opératoires ;
  • l’amélioration de la gestion des lits ;
  • la réduction des délais de prise en charge aux urgences.
Quinze indicateurs vont également être définis au niveau national. Ils vont concerner d’abord les établissements ayant conclu un contrat de performance. Ces indicateurs seront étendus progressivement à tous les établissements. Les urgences devront ainsi prendre en charge 80% des patients en moins de 4 heures. L’un des objectifs est d’améliorer la satisfaction des usagers : au moins 80% des patients devront être satisfaits.
Au total, ce sont 50 établissements qui seront engagés dans la démarche à la fin du mois de décembre 2010 et 100 nouveaux établissements participeront à cette démarche au cours des prochaines années.
www.sante-jeunesse-sports.gouv.fr/signature-du-premier-contrat-de-performance-a-bordeaux.html
20.   Hospi Diag : outil de pilotage de la performance des établissements
Direction générale de l’offre de soins (DGOS) – 30 juin 2010
L’outil « Hospi Diag » vise à mesurer la performance des établissements de santé publics et privés et Espic exerçant une activité de médecine, chirurgie et obstétrique (MCO) ayant un mode de tarification à l’activité, soit 1 350 établissements. Cet outil automatisé reposera sur une analyse tendancielle de la performance de l’établissement, mesurée selon cinq domaines (activité, qualité, organisation, ressources humaines et finances) regroupant 67 indicateurs.
Après une période d’expérimentation conduite en mai en Bretagne, l’outil sera déployé progressivement d’ici l’automne et mis à disposition des établissements courant 2010.
Hospi Diag, mis au point par l’Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux (ANAP), permet à la fois la comparaison entre les établissements au niveau régional, mais aussi une comparaison au niveau national entre établissements ayant un profil d’activité similaire. Pour Philippe Ritter, la mise en place de cet outil « primordial pour les ARS » s’inscrit dans la lignée des recommandations formulées dans son rapport sur le pilotage par les ARS de la performance hospitalière, et vient mettre un terme à « l’aimable anarchie » qui régnait selon lui jusqu’alors sur les indicateurs en la matière.
Annie Podeur a souligné qu’Hospi Diag permettrait d’aboutir à un meilleur diagnostic préalable pour les établissements, et servirait donc de base à la contractualisation, notamment dans le cadre des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (CPOM), des contrats de retour à l’équilibre et des contrats de performances conclus avec l’ANAP et les ARS concernées.
www.anap.fr/index.php?/anap/content/download/663/2882/file/DP_Hospi_Diag_30juin2010.pdf
21.    La permanence des soins aux mains des ARS
Décret n°2010-809 du 13 juillet 2010 relatif aux modalités d’organisation de la permanence des soins
Ce décret réorganise la permanence des soins, en application de l’article 49 de la loi HPST. Ce dispositif est désormais piloté par l’agence régionale de santé. Les plages horaires actuellement définies dans la réglementation ne sont pas modifiées. Le décret met fin à l’actuelle organisation par secteurs départementaux, en précisant que la « région est divisée en territoires de permanence des soins dont les limites sont arrêtées par le directeur général » de l’ARS. La PDS pourra être assurée par les médecins exerçant en cabinet, maisons de santé, pôles et centres de santé, ainsi que par les médecins des associations de PDS. Pourra aussi participer « tout autre médecin ayant conservé une activité clinique » sous réserve de l’attestation de l’ordre départemental. Selon les besoins, la mission de PDS pourra aussi être assurée par les établissements de santé, dans les conditions fixées par l’ARS en fonction « de la demande de soins et de l’offre médicale ».
Le tableau des gardes nominatif est élaboré non plus par secteur départemental mais dans chaque territoire de la région pour une durée minimale de trois mois. Il est transmis au plus tard 45 jours avant sa mise en œuvre à l’Ordre. Le CDOM doit le transmettre au directeur général de l’ARS, au préfet de département, au préfet de police, aux Samu, aux associations de permanence des soins concernées et aux caisses d’assurance maladie dix jours au moins avant sa mise en œuvre.
L’accès au médecin de permanence fait l’objet d’une régulation médicale téléphonique préalable, accessible sur l’ensemble du territoire national par le numéro d’appel 15 et organisée par le Samu. Les médecins libéraux volontaires y participent dans des conditions définies par un cahier des charges. Le décret réaffirme que la participation des médecins à la permanence des soins et à sa régulation s’effectue sur la base du volontariat, avec néanmoins le recours possible aux réquisitions par le préfet du département.
Le décret révise les dispositions réglementaires relatives au rôle du médecin régulateur. La mise en place de la PDS sur le terrain fera l’objet d’un « cahier des charges régional » arrêté par le directeur général d’ARS, « dans le respect des objectifs fixés par le Sros ». Ce cahier des charges précisera la rémunération forfaitaire des médecins participant aux gardes de permanence des soins ambulatoires et à la régulation médicale téléphonique, qui peut varier « en fonction de la sujétion et des contraintes géographiques, dans les limites fixées par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale ».
www.legifrance.gouv.fr/jopdf/jopdf/2010/0717/joe_20100717_0036.pdf
22.   Pratiques et Organisation des Soins
Année 2010 – n°2 – Juillet 2010
Ce numéro spécial présente six articles issus de communications du Congrès de 2009 de l’ALASS qui s’est tenu au Luxembourg.
Le premier article, écrit par des universitaires de Mexico, montre une relation entre le niveau de financement public de la santé et la distribution des revenus dans la population, ainsi que les taux de mortalité maternelle et infantile. Ce thème n’est pas nouveau, mais avec les nouvelles technologies, il faut revenir vers les hypothèses considérées confirmées et les réexaminer.
www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/documents/POS102_Financement_du_systeme_de_sante_et_equite.pdf
Le deuxième vient du groupe hospitalier Lariboisière-Fernand Vidal (Assistance publique – Hôpitaux de Paris). L’article identifie les causes de la surprescription d’actes de biologie à l’hôpital et propose des pistes d’amélioration. Il s’agit là d’une préoccupation constante des gestionnaires et il est opportun d’en faire une analyse objective sur des données réelles.
www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/documents/POS102_Maitriser_la_consommation_d_actes_de_biologie.pdf
Le troisième avance l’hypothèse que les professionnels de la santé ont une formation et des attitudes normatives. Cet article montre qu’il est possible d’échanger entre pays assez différents : les auteurs sont deux brésiliennes et une canadienne.
www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/documents/POS102_Ideologies_et_surveillance_epidemiologique.pdf
Dans le quatrième, un maître de conférences de l’Université de Rennes et des cadres soignants hospitaliers identifient les systèmes de valeurs des patients et des soignants. Ces systèmes aident à comprendre les déterminants de l’autonomisation du patient.
www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/documents/POS102_De_la_dependance_a_l_autonomie.pdf
En Suisse, où la prise en charge hospitalière est d’une durée plafonnée, le Centre hospitalier universitaire de Lausanne étudie les variables liées à la durée de séjour. Les résultats montrent que la prise en compte de l’état fonctionnel des patients éviterait bon nombre de demandes de prolongation de séjours.
www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/documents/POS102_Prediction_des_durees_de_sejour_en_readaptation.pdf
La Belgique est aussi présente avec des chercheurs des Universités de Louvain et de Gand. Leur synthèse bibliographique des échelles d’évaluation validées sera très utile à la pratique des infirmiers.
www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/documents/POS102_BeST_-_Outils_de_decision_en_soins_infirmiers.pdf
23.   Les impacts de la T2A sur les modes d’organisation et de fonctionnement des établissements de santé
DREES – Dossier solidarité et santé n°16 – Juillet 2010
Cette étude qualitative réalisée par Essor consultants et le Centre de gestion scientifique de l’école des mines de Paris pour le Comité d’évaluation de la tarification à l’activité (T2A) a pour objectif d’examiner les effets qualitatifs de l’introduction de la tarification à l’activité sur les modes d’organisation et de fonctionnement des établissements de santé : prise en charge et parcours du patient, évolution du système de gestion, organisation interne des services, des pôles et de l’établissement, gestion des ressources humaines, stratégie de l’établissement. La démarche s’est fondée sur des entretiens approfondis menés auprès de huit établissements et sur trois réunions plénières réunissant l’ensemble des participants pour échanger sur les diverses expériences. Ce travail a été complété par l’étude d’un thème propre à chaque établissement. Au total les travaux se sont déroulés sur 18 mois entre 2008 et 2009.
Cette étude a permis de mettre en lumière un impact fort de la T2A sur l’innovation instrumentale de gestion, soulignant une recherche d’efficience accrue, qui ne s’est toutefois pas accompagné de changements organisationnels de grande ampleur.
www.sante-sports.gouv.fr/IMG/pdf/article201016-2.pdf
24.   Réforme du NHS – Equity and Excellence: liberating the NHS
Département of health (Ministère britannique de la santé) – Juillet 2010
Andrew Lansley, nouveau secrétaire d’État à la santé, a présenté au Parlement un projet destiné a changé profondément le National Health Service (NHS), créé en 1948.
Le NHS, qui restera gratuit, sera en moins de trois ans radicalement décentralisé et impliquera bien davantage le secteur privé. 500 consortiums constitués de représentants de médecins généralistes « se voient confier de nouvelles et très larges responsabilités puisqu’ils seront responsables de la gestion, pour chacun de leur district, d’environ 75 % du budget du NHS ». La concurrence sera encouragée entre prestataires de services privés et publics.
Tous les hôpitaux seront transformés en entités indépendantes d’ici à 2014. Un conseil national indépendant allouera les ressources et déterminera les bonnes pratiques en matière de commandes de services de santé. Les hôpitaux vont avoir le droit d’augmenter leurs activités de consultations privées pour accroître leurs recettes, mais ils se verront aussi contraints de faire plus d’enquêtes de satisfaction auprès des patients et de les informer au cas où une erreur dans la prise en charge a été commise.
Les patients, comme les médecins généralistes, retrouvent une place décisionnaire au sein du système, place qu’ils avaient dû céder ces dernières années aux administratifs. Plutôt que de se voir imposer des références opposables ou des parcours obligatoires pour que les soins soient pris en charge, les patients vont avoir leur mot à dire.
Les malades vont aussi pouvoir reprendre la main sur leur dossier médical et décider qui peut y avoir accès. Ils pourront le télécharger facilement afin de le mettre à la disposition des médecins, des cliniques ou des hôpitaux de leur choix, voire d’une association de patients. Les médecins et les malades seront également en mesure de communiquer par Internet pour plus d’efficacité et de facilité.
Un plus grand nombre d’organisations sera susceptible de donner des informations à la portée de tous sur les maladies, leurs traitements ou sur l’hygiène de vie ; ces informations devant répondre à des critères minimums de qualité.
Un budget sera alloué aux patients présentant des affections de longue durée pour qu’ils puissent eux-mêmes choisir leurs soins, contrairement au système actuel encadrant très strictement leur parcours de santé.
Le ministère de la santé devra davantage mettre l’accent sur l’amélioration de la santé publique que sur la gestion courante du NHS. Les autorités locales seront impliquées conjointement au système national de santé dans les actions de lutte contre l’obésité, le tabagisme ou l’alcoolisme. Les campagnes de vaccination seront poursuivies et l’accent sera mis sur le dépistage. Les régions dont la population, souvent défavorisée, souffre le plus de problèmes de santé obtiendront des rallonges budgétaires afin de réduire les inégalités.
Enfin, les performances des équipes médicales et des hôpitaux seront étudiées avec soins et leurs résultats en matière d’infections nosocomiales, de décès, de rechutes ayant nécessité une nouvelle hospitalisation ou d’incidents au cours d’un traitement seront mis à la disposition du public.
Il sera demandé aux patients s’ils estiment que le traitement qui leur a été donné a été efficace et s’il a répondu à leurs attentes. Des réponses dont pourront se servir les autres patients pour choisir où ils désirent se faire soigner ou accoucher, n’étant plus obligé de s’adresser à leur médecin référent, au spécialiste ou à la maternité qu’on leur impose.
Plutôt que sur leur potentiel à respecter certains objectifs économiques, c’est sur l’efficacité clinique de leur travail que les médecins seront jugés. Il en sera de même pour le système de santé dans son ensemble dont les progrès seront appréciés sur la diminution du taux de mortalité pour les maladies curables ou sur l’augmentation des taux de survie à un ou cinq ans chez les patients atteints par un cancer.
Les Anglais ont donc décidé d’abandonner un modèle de santé basé sur des économies de santé programmées par des administrations toutes puissantes qui reniaient sans cesse sur la liberté des patients et des professionnels de santé. Il faut dire qu’après avoir placé leurs espoirs en lui pendant plusieurs dizaines d’années, il était très loin d’avoir fait ses preuves.
Voilà qui pourrait donner à réfléchir à tous ceux pour qui l’actuel NHS représentait un idéal. En France, la déclaration du « médecin traitant », le parcours de soins, le renforcement du pouvoir administratif, les référentiels de bonnes pratiques ou les contrats d’amélioration des pratiques individuelles (CAPI) mis en place très récemment sont directement inspirés du modèle britannique…
www.dh.gov.uk/prod_consum_dh/groups/dh_digitalassets/@dh/@en/@ps/documents/digitalasset/dh_117352.pdf
25.   International Profiles of Health Care Systems
The Commonwealth Fund – Juin 2010
Ce document présente les systèmes de santé de treize pays – Australie, Canada, Danemark, Angleterre, France, Allemagne, Italie, Pays-Bas, Nouvelle Zélande, Norvège, Suède, Suisse et Etats-Unis.
Un tableau récapitulatif présente des informations sur la population, les dépenses de santé, le nombre de médecins, les données hospitalières, l’utilisation des technologies de l’information de santé et le nombre de décès potentiellement évitables.
Pour chaque pays, il y a un récapitulatif sur l’assurance maladie, le financement du système de santé, les mécanismes pour s’assurer de la qualité des soins, les efforts visant à améliorer l’efficacité et à contrôler les coûts, et les innovations et réformes récentes.
www.commonwealthfund.org/~/media/Files/Publications/Fund%20Report/2010/Jun/1417_Squires_Intl_Profiles_622.pdf
26.   Etude d’impact du projet de réforme des retraites
Gouvernement pour le Parlement – Juillet 2010
Les trois principales mesures de réforme du système de retraites des fonctionnaires rapporteront près de  5 milliards d’euros à l’horizon 2020. Il s’agit de la hausse du taux de cotisation des fonctionnaires, de la fermeture du dispositif de retraite anticipée des parents de trois enfants et de la réforme du minimum garanti.
Alors que le projet de loi de réforme des retraites est examiné par la commission des Affaires sociales de l’Assemblée nationale, le gouvernement vient de fournir aux députés l’impact financier précis des mesures qui touchent spécifiquement les fonctionnaires. La montée en charge sera puissante, puisque les économies annuelles s’élèveront à 2,8 milliards en 2015, quatre ans à peine après l’entrée en vigueur de la réforme.
Celle qui permet de réaliser le plus d’économies est la hausse du taux de cotisation des fonctionnaires. Fixé à 7,85 % du traitement brut aujourd’hui, il passera à 10,55 %, au même niveau que dans le privé. Cette harmonisation sera étalée jusqu’en 2021, au rythme de 0,27 point de cotisation par an. Chaque année, ce sont 280 millions d’euros de plus qui tomberont dans l’escarcelle de l’Etat et de la CNRACL, la caisse de retraite des fonctionnaires territoriaux et hospitaliers. La barre des 3 milliards d’euros devrait être atteinte en 2020.
Deuxième mesure, la fermeture du dispositif de retraite anticipée des parents de trois enfants. L’impact financier de l’extinction de cette possibilité de départ après quinze ans de service est plus difficile à mesurer, note le ministère du Travail dans le rapport qu’il a remis au Parlement. Il dépend en effet « du choix des agents en matière d’exercice de l’option de départ anticipé ». Combien de fonctionnaires qui remplissent les conditions aujourd’hui – 3 enfants et quinze ans de service – vont-ils partir à la fin de l’année pour bénéficier de cette possibilité avant l’entrée en vigueur de la réforme, au risque d’amputer le niveau de leur pension ? A ce stade, le gouvernement ne se risque pas à fournir d’hypothèses. Le chiffrage qu’il donne est théorique, puisqu’il « suppose que les agents privilégieront le maintien de leur pension par rapport à l’anticipation du départ ». Dans ces conditions, cette mesure rapporterait près d’un milliard d’euros en 2020.
Troisième réforme spécifique aux fonctionnaires, celle du minimum garanti. Ce niveau plancher de pension est aujourd’hui calculé de façon plus avantageuse que le minimum contributif, son équivalent pour le privé. Le rapprochement des règles permettra une économie de plus de 900 millions d’euros en 2020.
www.assemblee-nationale.fr/13/pdf/projets/pl2760-ei.pdf
27.   L’organisation du système de retraite en Allemagne
Vasselle A. – Sénat – MECSS – Rapport n°673 – Juillet 2010
Sans constituer un modèle pour la France, l’exemple allemand est particulièrement riche d’enseignements. Les réformes conduites au cours des vingt dernières années reposent sur la volonté assumée d’une population qui fait peu d’enfants de ne pas transférer sur les générations futures peu nombreuses la charge des retraites actuelles. Les pouvoirs publics ont utilisé l’ensemble des paramètres à leur disposition pour parvenir à équilibrer les comptes de l’assurance retraite. L’information délivrée aux assurés sur leur future pension est beaucoup plus développée qu’en France. Les évolutions du régime de base ont été complétées par la mise en place d’un mécanisme original de subvention directe de l’épargne retraite, qui connaît un succès croissant, mais dont la capacité à compenser la baisse du taux de remplacement au titre de la pension légale demeure débattue.
www.senat.fr/noticerap/2009/r09-673-notice.html
28.   Le financement des retraites dans les Etats européens
Robinet A. – Assemblée nationale – Rapport n°2570 – Juin 2010
De nombreux États européens ont été conduits, depuis vingt ans, à reconsidérer et à remodeler les différents systèmes de retraites dont ils disposent, afin d’en garantir la pérennité, sous la double contrainte de l’évolution démographique et de la compatibilité de besoins de financements croissants avec le maintien de leur compétitivité dans une économie mondialisée.
La crise financière majeure de 2008, devenue depuis économique et sociale, a évidemment un impact très net sur les différents régimes de retraite, en tout premier lieu ceux fondés sur le système de la capitalisation. La valeur des investissements des fonds de pension a chuté brusquement et si la situation s’est partiellement rétablie depuis, elle reste pourtant, comme en témoigne l’actualité, pour le moins fragile. Il est, néanmoins, apparu nécessaire d’engager une réflexion qui, devant être menée sur le très long terme, doit tenter de relativiser les effets de la crise pour permettre d’envisager des mesures à même de garantir la solidarité entre actifs et retraités.
Une étude transversale de l’architecture et des modes de financement des régimes de retraite et de leur évolution montre la place croissante que les États occupent dans leur gouvernance et leur sauvegarde. Il convient de la préciser, de même que l’élargissement ou la modification de l’assiette des cotisations sociales qui a fait l’objet de nombreuses expériences mais aussi de rapports, conduisant à une réflexion plus large sur leurs conséquences économiques.
Les réformes engagées, systémiques ou paramétriques, se fondent sur un constat souvent partagé, du moins implicitement, entre les partenaires politiques et  syndicaux, sur les grandes tendances que dessinent les projections démographiques, économiques et financières. Elles comprennent aussi une évaluation d’un niveau de vie socialement satisfaisant pour les retraités.
Sur la base de ce constat commun, tous ne tirent cependant pas les mêmes conclusions. Les conditions politiques de la réforme et donc la nécessaire continuité de mesures s’appliquant, par définition, sur de longues durées ne sont pas toujours optimales. Les réformes elles-mêmes sont donc extrêmement variées, bien qu’il soit possible de distinguer quelques grands axes communs dont, à la veille de la crise, une tendance croissante à la capitalisation.
La deuxième partie du rapport est consacrée plus particulièrement aux réformes des systèmes de retraites de trois États éminemment représentatifs des différents régimes existant en Europe : l’Allemagne et son système « bismarckien », les Pays-Bas et son système « beveridgien », la Finlande et sa logique « nordique ».
www.assemblee-nationale.fr/13/pdf/rap-info/i2570.pdf
29.   Épidémie de grippe A(H1N1)2009 : premiers éléments de bilan en France
Bulletin épidémiologique hebdomadaire (BEH) – n°24-25-26 – 29 juin 2010
Ce bulletin présente en une trentaine de pages les premiers éléments de bilan en France de l’épidémie de grippe A(H1N1) qui a touché jusqu’à 24 % de la population de la métropole, mais n’a provoqué dans la plupart des cas que des symptômes bénins, voire pas de symptômes du tout.
www.invs.sante.fr/beh/2010/24_25_26/beh_24_25_26_2010.pdf
30.   Mutation des virus et gestion des pandémies
Door J.-P., Blandin M.-C. – Office parlementaire d’évaluation des choix scientifiques et technologiques – 24 juin 2010
D’abord centrés sur l’impact sur la société de la mutation des virus, les travaux de L’Office parlementaire d’évaluation des choix scientifiques et technologiques (OPECST) ont été élargis à la gestion des pandémies, et en particulier de la pandémie grippale A(H1N1). Environ 150 témoins ont été entendus et plusieurs missions ont été effectuées au siège de l’OMS à Genève, à Londres, à Stockholm ou à Hongkong mais aussi au laboratoire P4 de Lyon.
L’OPECST dresse une liste de 32 mesures visant à améliorer la gestion des pandémies et à restaurer la confiance du public. Les 32 mesures préconisées par le rapport visent à restaurer la confiance par rapport à une mesure sanitaire, notamment vis-à-vis de la vaccination, qui a été « mise à mal », lors de la pandémie. Le rapport propose des états généraux de la vaccination sur le modèle de ceux de la bioéthique. De même, il suggère de renforcer la place de la vaccinologie dans les études médicales.
Selon l’OPECST, les vaccins en unidose devraient être la règle et le vaccin multidoses réservé en cas de réelle pandémie aux campagnes d’urgence.
L’Office souhaite que plus de flexibilité soit donnée au plan national Pandémie, qui devra s’appuyer sur les professions médicales mais aussi les chercheurs en sciences sociales et les associations de malades, lesquels devront être associés à l’élaboration des décisions.
Le rapport propose également que les différentes phases du plan Pandémie soient redéfinies et que le critère de létalité soit restauré. « Le fait que l’OMS change la définition de la pandémie n’a pas favorisé la confiance ». Le rapport recommande, par ailleurs, de « sortir du cercle contraignant du niveau 6 de l’OMS, pour éviter qu’il conditionne l’obligation pour les firmes de fabriquer des vaccins et l’autorisation pour les États de vacciner ». En effet, « les contrats de précommande signés en 2005 auprès des firmes indiquaient que les pays pourraient déclencher la commande de vaccins dès que l’OMS passerait au niveau 6. Ce qui introduit une articulation entre la proclamation du niveau d’alerte et le démarrage de la fabrication des vaccins ».
Concernant l’expertise, le rapport estime que l’instance prévue lors du Grenelle I, mais toujours non créée, devrait aider à plus d’indépendance et à plus de transparence. L’OMS est, là aussi, particulièrement visée, puisque les rapporteurs jugent qu’il faut exiger « davantage de transparence et de distance vis-à-vis des firmes pharmaceutiques ». D’une manière générale, « l’OMS doit sortir de sa tour d’ivoire et se rendre compte qu’elle doit faire avec l’opinion publique ».
En ce qui concerne la gestion de l’épidémie en France, les deux rapporteurs se prononcent sur un pilotage unique de la crise et proposent la création d’un Haut Conseil de lutte contre le risque épidémique ou biologique, qui serait une section du Haut Conseil de santé publique.
Le rapport insiste enfin sur le développement de la recherche afin d’améliorer la fiabilité des données : « l’impact de la vaccination sur l’épidémie (effet barrière) qui détermine le pourcentage de personnes à vacciner ne faisait pas l’objet d’un consensus, même si beaucoup admettent une proportion de 30 % ». Une des leçons de l’épidémie A(H1N1) est que « des financements doivent être prêts à être mobilisés pour soutenir la recherche en cas de besoin ».
www.senat.fr/rap/r09-581/r09-5811.pdf
31.    Rapport sur la manière dont a été programmée, expliquée et gérée la campagne de vaccination contre la grippe A(H1N1)
Lagarde J.-C., Door J.-P. – Assemblée nationale – Rapport n°2698 – 6 juillet 2010
Au terme des travaux de la commission d’enquête, il s’avère que la campagne de vaccination a certes abouti, en termes de couverture vaccinale au regard des moyens engagés, à un résultat décevant mais cette situation a été partagée par de nombreux autres pays. Les pouvoirs publics se sont attachés, face aux doutes et incertitudes sur le comportement du virus, à faire une application responsable du principe de précaution qui les a conduits à décider d’une vaccination massive de la population et à négocier des contrats de commande de vaccins dans des conditions délicates. Mais la campagne de vaccination, volontariste, s’est en pratique révélée sans doute d’une application trop rigide, malgré ses ajustements, car elle prenait appui sur des dispositifs prévus pour des pandémies plus graves, et reposait essentiellement sur des centres de vaccination dont le principe même était contesté. Enfin, la campagne de vaccination a été indéniablement boudée par les Français : le message sanitaire délivré par les pouvoirs publics a été opacifié par un véritable brouillard médiatique, tandis que la communication institutionnelle, utilisant des instruments traditionnels, n’a pas su prendre la mesure de l’état d’esprit de la population et réagir correctement pour susciter son adhésion.
www.assemblee-nationale.fr/13/pdf/rap-enq/r2698.pdf
32.   Vivre ensemble plus longtemps : enjeux et opportunités pour l’action publique du vieillissement de la population française
Centre d’analyse stratégique – Juillet 2010
Le vieillissement des sociétés est un phénomène mondial, mais il présente dans chaque pays des singularités. Entre mini baby-boom, maintien de sa population active et papy-boom, la société française présente des atouts et des vulnérabilités spécifiques. Sans négliger les enseignements de la comparaison avec l’étranger, il s’agit de formuler une réponse originale aux défis du vieillissement dans le cas de la France.
L’équation sociodémographique française se compose d’abord d’un processus accéléré de vieillissement « par le haut » (augmentation du nombre de personnes âgées) dans les quinze ans à venir :
  • l’espérance de vie moyenne a dépassé les 80 ans depuis 2004 ;
  • les générations nombreuses du baby-boom franchissent le seuil des 60 ans depuis 2006 (avec un passage de 12,8 à 20,9 millions de 60 ans et plus d’ici à 2035) ;
  • le nombre de personnes dépendantes devrait atteindre un premier pic dès 2020-2025 (1,2 million en 2020) et se maintenir à un niveau élevé jusqu’en 2050-2060.
Simultanément, la société française présente le taux de fécondité le plus élevé en Europe (presque 2,1 enfants par femme). C’est incontestablement une chance pour le futur mais nous serons, plus que d’autres, soumis à un stress de « prise en charge » dans les 15 années à venir, avec le cumul des besoins de la petite enfance et d’une population âgée dépendante en probable augmentation. Ce point illustre une perspective plus globale sur le pacte social : nos choix collectifs devront concilier les aspirations et les besoins de non plus trois, mais quatre générations, en distinguant les seniors et les aînés (au-delà de 75 ans).
Le scénario « au fil de l’eau » du vieillissement de la société française peut comporter des risques économiques (croissance faible) ou sociaux (conflits entre générations). Mais le présent rapport fait l’hypothèse qu’un vieillissement maîtrisé est à notre portée, à condition de ne pas différer plus longtemps un ensemble de réformes structurelles. Vivre ensemble plus longtemps nous incite à actionner plusieurs leviers, notamment :
  • promouvoir la carrière professionnelle « durable » avec la valorisation de dispositifs intervenant tout au long du cycle de vie professionnel dans une logique préventive (formation, amélioration des conditions de travail, nouvelle gestion des âges dans l’entreprise) afin d’avancer vers un vieillissement réussi à la fois au travail et par le travail ;
  • réorienter les dépenses sociales des prestations en espèces et des avantages sociaux-fiscaux vers les prestations en nature, pour financer la montée en nombre et en gamme des professionnels des services à la personne et améliorer la qualité de vie des aînés en difficultés. L’opportunité de créer des emplois est réelle – on pourrait compter presque 1 million d’emplois associés au vieillissement en 2025 (soit un doublement en vingt ans pour le nombre d’intervenants à domicile et une croissance de 25% sur la même période pour les postes en établissements pour personnes âgées) ;
  • continuer à faire évoluer le marché du travail des services à la personne sans créer de barrières à l’égard des moins qualifiés, mais en cherchant à lever celles existant aujourd’hui entre les publics (enfance, handicap, dépendance) et les lieux d’exercice (domicile ou établissement).
En répondant aux besoins des seniors et des aînés, qu’il s’agisse de niveau de vie, de santé, d’habitat ou de sécurité, les politiques publiques peuvent contribuer à améliorer le bien-être de tous et fonctionner comme un « multiplicateur » de solidarités privées-familiales qui risqueraient sinon de s’épuiser… A condition toutefois de s’organiser, par un « policy mix » inédit, en phase avec une société où les individus vivront plus longtemps.
Les 10 propositions du rapport :
  • Encourager dans les travaux statistiques et universitaires la référence à des groupes d’âge plus conformes aux réalités actuelles, en différenciant les seniors des personnes âgées avant et après 75 ans.
  • Renforcer l’éducation pour la santé dès le plus jeune âge dans le cadre de la scolarité, notamment par l’apprentissage d’une bonne hygiène de vie.
  • Lutter contre les inégalités d’accès à la formation continue tout au long de la carrière par le renforcement des droits à formation, en responsabilisant plus encore l’employeur.
  • Responsabiliser davantage encore les entreprises quant à l’amélioration des conditions de travail en réformant le système de couverture des accidents du travail et maladies professionnelles (ATMP).
  • Sensibiliser les PME au « design universel » pour concevoir des produits utilisables facilement par tous, en favorisant la création de centres d’expérimentation afin de vérifier la compatibilité des produits pour les personnes âgées et handicapées.
  • Renforcer la coordination des différents responsables sanitaires et sociaux en développant des contractualisations entre acteurs.
  • Infléchir la stratégie française en matière de logement en rééquilibrant les efforts entre constructions neuves et réhabilitation du stock de logements existants, et entreprendre un recensement systématique des logements adaptés pour faciliter la mobilité.
  • Engager une réflexion sur un rapprochement des métiers de l’aide aux personnes âgées, aux personnes handicapées et de la petite enfance (formation, création de « passerelles » entre métiers).
  • Sensibiliser les entreprises et les assureurs aux difficultés rencontrées dans le travail ou la vie privée par les aidants familiaux (assouplissements d’horaires, télétravail, dispositifs d’information, programmes de coordination de soins gériatriques, etc.).
  • Faire des Centres locaux d’information et de coordination gérontologique (CLIC) et des Maisons pour l’autonomie et l’intégration des malades d’Alzheimer (MAIA) de véritables guichets uniques en matière de dépendance en diversifiant l’information proposée et en améliorant leur accessibilité.
www.strategie.gouv.fr/IMG/pdf/RappComplet_Vieillissement_5juillet_20h05.pdf
Note de Veille 186 : Modèles de carrière et logiques de fin de vie active : quelles leçons de la comparaison européenne ?
www.strategie.gouv.fr/IMG/pdf/NoteVeille186_Emploi-seniors.pdf
Note de veille 187 : Comment soutenir efficacement les « aidants » familiaux de personnes âgées dépendantes ?
www.strategie.gouv.fr/IMG/pdf/NoteVeille187_Aidants.pdf
33.   Les comptes de la protection sociale en 2008
DREES – Etudes et résultat n°733 – Juillet 2010
En 2008, les dépenses (hors transferts) liées à la protection sociale s’élèvent à 598,1 milliards d’euros. Le montant des prestations de protection sociale en représente la plus grande partie : 570,4 milliards d’euros, soit une augmentation de 3,7 % par rapport à l’année 2007. Cette croissance, bien que ralentie par rapport à l’année précédente, est plus élevée que celle de l’économie française, de sorte que la part des prestations de protection sociale dans le PIB augmente pour s’établir à 29,3 % en 2008.
Le ralentissement de la croissance des prestations concerne tous les risques hormis le risque logement. Le montant des prestations versé par les régimes d’assurances sociales au titre du risque maladie est en hausse de 3,2 % par rapport à l’année 2007, celui du risque vieillesse-survie de 5,1 %.
Les ressources (hors transferts) de l’ensemble des régimes de protection sociale progressent de 3,7 % par rapport à l’année 2007. Ces ressources continuent par ailleurs à se diversifier. Les dépenses des régimes d’intervention des pouvoirs publics, État et collectivités locales, représentent 10,8 % des dépenses totales de prestations de protection sociale (+1,6 % en rythme annuel en 2008).
www.sante-sports.gouv.fr/IMG/pdf/er733.pdf
34.   L’Anses : naissance d’un nouvel acteur clé de la sécurité alimentaire et au travail
Le 1er juillet 2010 marque la naissance d’une nouvelle agence sanitaire : l’Agence nationale chargée de la sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail (Anses). Une création préparée de longue date.
L’Anses résulte en effet de la fusion de deux agences sanitaires : l’Agence française de sécurité sanitaire des aliments (Afssa), créée en 1999, et l’Agence française de sécurité sanitaire de l’environnement et du travail (Afsset), créée en 2004.
Pourquoi cette fusion ? La réponse tient en un mot : complémentarité.
Les interactions constantes entre environnement, alimentation, santé humaine et animale font que l’Afssa et l’Afsset travaillaient déjà fréquemment sur des thèmes très complémentaires. De nombreux sujets transversaux rapprochaient déjà les deux agences dans des études conjointes et trouveront toute leur place dans la nouvelle Anses. C’est le cas, par exemple, de tout ce qui concerne l’action des perturbateurs endocriniens, autrement dit les molécules ou agents chimiques composés qui peuvent avoir une influence directe ou indirecte sur le métabolisme humain. C’est aussi le cas de la question de l’influence des pesticides sur la santé des travailleurs, notamment dans le secteur agricole, ou encore de certains risques émergents, comme la question des nanomatériaux ou celle des risques liés aux expositions et multi-expositions à long terme et à basses doses à des contaminants chimiques et biologiques.
L’ordonnance du 7 janvier 2010 portant création de l’Anses précise les – nombreuses – missions de cette dernière. L’Agence est notamment chargée de mettre en œuvre une expertise scientifique indépendante et pluraliste, afin de contribuer à assurer la sécurité sanitaire humaine dans les domaines de l’environnement, du travail et de l’alimentation.
Mais l’Anses a également d’autres missions : la protection de la santé et du bien-être des animaux, la protection de la santé des végétaux, l’évaluation des propriétés nutritionnelles et fonctionnelles des aliments ou encore l’autorisation et la surveillance des médicaments vétérinaires. De façon pratique, elle réalise l’évaluation des risques, fournit aux autorités compétentes toutes les informations sur ces risques ainsi que l’expertise et l’appui scientifique et technique nécessaires à l’élaboration des dispositions législatives et réglementaires et à la mise en œuvre des mesures de gestion des risques. Elle assure aussi des missions de veille, de vigilance et de référence. Elle définit, met en œuvre et finance des programmes de recherche scientifique et technique. Elle propose aux autorités compétentes toute mesure de nature à préserver la santé publique et, lorsque celle-ci est menacée par un danger grave, recommande à ces autorités les mesures de police sanitaire nécessaires. Enfin, elle participe aux travaux des instances européennes et internationales, et y représente la France.
Pour mener à bien toutes ses missions, l’Anses dispose de moyens conséquents, issus des équipes de l’Afssa et de l’Afsset : une quinzaine de laboratoires spécialisés, plus de 1300 agents dont 800 chercheurs, des centaines d’experts extérieurs mobilisés au sein des comités et groupes de travail… L’Anses est dirigée par Marc Mortureux, jusqu’alors directeur général de l’Afssa et qui a été notamment directeur général adjoint de l’Institut Pasteur.
35.   Le médicament – Mémento 2010
Mutualité française – Juillet 2010
Le Mémento médicament 2010 de la Mutualité Française synthétise les principales données sur le marché du médicament en France pour l’année 2009 et son financement par les mutuelles.
On y trouve une analyse du taux de prescription en dénomination commune internationale (DCI) en France pour évaluer notamment le respect de l’obligation de libeller les prescriptions en dénomination commune internationale pour les spécialités appartenant au répertoire des génériques. Les résultats révèlent que cette pratique est loin d’être systématique malgré l’obligation découlant de la loi de financement de la sécurité sociale de 2009, non assortie d’incitations ou de sanctions.
L’évolution du marché de l’automédication est également abordée dans cette édition. En 2009, ce marché reste en berne, en dépit du libre accès en pharmacie et de la commercialisation de nouveaux produits.
Un focus sur les dépenses de médicaments jugés à service médical rendu (SMR) insuffisant par la Haute Autorité de Santé est présenté. Leurs remboursements se sont encore élevés à plus de 384 millions € en 2009 alors que ces produits ne devraient pas être inscrits sur la liste des spécialités remboursables, conformément à l’article R.163-3 du code de la sécurité sociale.
La délivrance de médicaments génériques a permis d’éviter 1,45 milliard d’€ de dépenses supplémentaires en 2009. Les remboursements de médicaments demeurent le premier poste de dépenses des mutuelles soit 27,7 % de leurs dépenses de santé, contre 17,6 % pour l’Assurance maladie obligatoire.
www.mutualite.fr/content/download/4887/64537/file/Commentaire%20memento%202010.pdf

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