n°15 – Décembre 2010

01.    Médecins et hôpitaux des armées
Cour des comptes – Rapport public thématique – Octobre 2010
Avec un budget de 1,3 Mds d’euros et 15 600 agents, le service de santé des armées déploie, en toutes circonstances, au plus près des soldats, des médecins et infirmiers pour leur garantir des soins de qualité et, s’ils sont blessés, les meilleures chances de survie en préservant leur intégrité physique. La Cour des comptes porte un regard d’ensemble sur la façon dont le service de santé s’organise pour assurer cette mission fondamentale et analyse en particulier le recrutement, la formation initiale et la gestion des 1 900 médecins et 4 500 infirmiers militaires. Elle examine la capacité du service de santé des armées à remplir conjointement sa mission régalienne de défense et sa mission publique de santé. Dans ce rapport, la juridiction porte une appréciation sur le soutien médical apporté aux troupes engagées dans les opérations extérieures, sur son adaptation à l’évolution des conflits, à travers notamment l’examen des capacités de transport des blessés, de la coopération avec les alliés et de l’aide apportée aux populations locales. Elle examine la préparation opérationnelle des médecins présents dans les unités en analysant leur activité de soins et leur implication dans la médecine d’urgence. Enfin, depuis la fin des années 90, une nouvelle stratégie hospitalière a été définie, qui repose sur neuf hôpitaux d’instruction des armées, représentant au total 2 700 lits, dont l’activité est civile à plus de 90 %. La Cour présente donc dans ce rapport, à la lumière des autres options d’organisation retenues par l’Allemagne ou le Royaume-Uni, le bilan de la participation des hôpitaux militaires au dispositif public de santé et l’impact financier de leur fonctionnement pour le budget de la défense.
www.ccomptes.fr/fr/CC/documents/RPT/Rapport_thematique_Medecins_et_Hopitaux_des_armees_071010.pdf

02.   Audition de M. Alain Hespel, Président de la deuxième chambre de la Cour des comptes, accompagné de Mme Françoise Saliou, conseillère maître, et de MM. Pascal Desrousseaux et Olivier Brochet, rapporteurs, sur le rapport de la Cour des comptes relatif aux médecins et  hôpitaux des armées
Assemblée nationale – Commission de la défense nationale et des forces armées – 7 décembre 2010
Cette audition intervient après celle du médecin général des armées Gérard Nédellec, directeur central du service de santé des armées, et celle du ministre de la défense, entendu à l’occasion de l’examen du projet de loi de finances pour 2011.
Après une présentation des conclusions de ce rapport par Alain Hespel, la Cour des comptes répond aux interrogations des membres de la commission.
www.assemblee-nationale.fr/13/pdf/cr-cdef/10-11/c1011016.pdf
03.   Cinquième rapport de la Commission consultative du secret de la défense nationale
Commission consultative du secret de la défense nationale – Septembre 2010
La Commission consultative du secret de la défense nationale (CCSDN) est une autorité administrative indépendante créée en 1998. Son activité s’est développée ces dernières années afin de répondre aux demandes des juridictions françaises (juges d’instruction, procureurs, formations de jugement des tribunaux et des cours administratives d’appel ou de l’ordre judiciaire) qui lui sont adressées avec la saisine de l’autorité administrative compétente. Les avis de la Commission ont ainsi permis à la justice d’accéder à 80% des informations protégées soumises à son examen (et qui ont donc été ainsi « déclassifiées »). De son côté, la CCSDN s’est efforcée d’atteindre deux objectifs constitutionnels reconnus d’égale valeur par le Conseil d’État que sont : d’une part, la recherche des auteurs d’infractions pénales et le bon fonctionnement du service public de la justice et, d’autre part, la sauvegarde des intérêts fondamentaux de la Nation. Les pages sur le secret-défense et l’information : « la CCSDN et les médias », renseigne également sur sa déontologie. Après un rappel de ses missions, de son fonctionnement et la présentation du bilan de ses activités (années : 2007, 2008, 2009 et 1er semestre 2010), l’ouvrage aborde les nouvelles missions qui lui ont été confiées par la loi du 29 juillet 2009 et qui viennent renforcer son rôle.
lesrapports.ladocumentationfrancaise.fr/cgi-bin/brp/telestats.cgi?brp_ref=104000614&brp_file=0000.pdf
04.   Utilisation des réserves militaires et civiles en cas de crise majeure
Commission des affaires étrangères, de la défense et des forces armées – Rapport d’information du Sénat n°174 – Décembre 2010
Dans le prolongement des chantiers ouverts par le Livre blanc sur la défense et la sécurité nationale visant à améliorer la capacité de la France à répondre à des crises majeures, la commission des affaires étrangères, de la défense et des forces armées du Sénat s’est interrogée sur la contribution des réserves militaires et civiles à la gestion de ces crises. Dix ans après la réforme des réserves militaires, quelques années après l’émergence de réserves civiles, la commission a souhaité savoir dans quelle mesure les pouvoirs publics pourront s’appuyer sur les réserves militaires et civiles pour prolonger et amplifier la capacité de l’Etat à faire face à ces crises, à intervenir efficacement et à protéger la population.
La mission sénatoriale a souhaité savoir à quel moment et pour quelles tâches ces différentes réserves pouvaient être sollicitées dans la gestion des crises.
Elle a tenté de mesurer la disponibilité réelle des réservistes et s’est interrogée sur la qualité des relations avec les entreprises et administrations employeurs de réservistes.
Il lui est apparu nécessaire d’apprécier dans quelle mesure l’appartenance de réservistes à des services publics mobilisés en temps de crise, à des plans de continuité d’activité au sein d’opérateurs d’importance vitale ou leur appartenance simultanée à plusieurs réserves pouvaient constituer un obstacle important à leur emploi dans ces périodes critiques.
Elle s’est enfin interrogée sur la réactivité des réservistes lors du déclenchement de la crise et sur le cadre juridique dans lequel leur convocation s’opère : peut-on compter sur le renfort des réserves dans les jours qui suivent le déclenchement d’une crise ? Les pouvoirs publics disposent-ils d’un instrument juridique pour mobiliser rapidement ces réservistes ?
En répondant à ces questions, la mission a établi un état des lieux des réserves, dix ans après la réforme des réserves militaires et quelques années après la création des réserves civiles, et un diagnostic approfondi de leurs contributions en cas d’événement majeur. Elle propose des mesures dont une proposition de loi visant à renforcer et à fiabiliser la capacité des réserves militaires et civiles à prolonger et à amplifier la réponse des services de l’Etat face aux crises.
www.senat.fr/rap/r10-174/r10-1741.pdf
05.   La France dans l’OTAN. La culture militaire française et l’identité stratégique en question
Anne-Henry de RUSSÉ – IFRI – Focus stratégique n°22 – Juin 2010
Plus de quarante ans après la décision unilatérale du général De Gaulle de retirer les forces armées françaises du commandement intégré de l’Organisation du traité de l’Atlantique Nord (OTAN), le président Sarkozy a décidé de faire reprendre à la France sa « participation pleine et entière »  dans la structure militaire de l’Alliance atlantique. Avalisée par le Parlement, cette décision, aboutissement d’un processus de « normalisation » vis-à-vis de l’OTAN entamé dans les années 1990, a suscité peu de débats en France. Pour autant, on aurait tort de négliger les conséquences potentielles d’un tel mouvement sur la culture militaire des armées françaises. En effet, contrairement aux alliances précédentes, la vocation de l’OTAN, alliance politique et militaire, n’est pas seulement de coordonner plusieurs armées nationales dans un conflit mais d’uniformiser et de standardiser des matériels et des procédures de pays aux cultures militaires différentes. L’enjeu est donc de savoir si ce mouvement va conduire à un remplacement progressif de la culture militaire française par une culture otanienne, elle-même fortement imprégnée des pratiques, habitudes et préférences des armées américaines.
www.ifri.org/downloads/fs22derusse.pdf
06.   Loi de finances pour 2011
Loi n°2010-1657 du 29 décembre 2010
Le projet de loi prévoit de ramener le déficit public de 7,7% du produit intérieur brut en 2010 à 6%        en 2011. Cette perspective est considérée comme un impératif, quel que soit le taux de croissance constaté en 2011 (il est aujourd’hui estimé à 2% contre 1,5% en 2010). Le taux d’inflation devrait rester modéré en 2011 autour de 1,5%. La dette publique devrait cependant encore augmenter pour atteindre 86,2% en 2011 contre 82,9% en 2010.
Sur le plan fiscal, le projet de loi prévoit de privilégier la réduction des dépenses fiscales (les niches fiscales et sociales, dispositifs qui permettent de réduire ou d’échapper à certains impôts ou certaines cotisations sociales) plutôt que des augmentations généralisées d’impôts : suppression du taux réduit de TVA sur les offres internet « triple play » (téléphone, télévision et Internet), suppression de l’avantage fiscal initial des nouveaux mariés ou pacsés, réduction de moitié du crédit d’impôt sur les panneaux solaires, la diminution de 75% à 50% de la réduction de l’impôt sur la fortune en cas d’investissement dans les PME, etc. La réduction de ces niches fiscales et sociales devrait rapporter 9,4 milliards d’euros en 2011.
Parmi les dispositions les plus controversées on peut encore citer :
  • la création d’un droit annuel de 30 euros que devront payer les personnes majeures pour pouvoir bénéficier de l’Aide médicale d’Etat (AME), principal dispositif permettant un accès aux soins pour les étrangers en situation irrégulière ;
  • la suppression totale de la publicité (y compris dans la journée) sur France Télévision, mais prévue seulement pour 2016 ;
  • l’instauration d’une taxe de 1%, à la charge des annonceurs, sur l’achat d’espaces publicitaires sur Internet. Cette taxe (dite « taxe Google ») ne devrait entrer en vigueur qu’à partir du 1er juillet 2011,
  • une disposition (dite « amendement Tapie ») permettant d’imposer au même titre que les traitements et salaires, les indemnités de plus d’un million d’euros versées au titre d’un préjudice moral.
Le taux global de prélèvements obligatoires devrait passer de 41,9% du produit intérieur brut en 2010 à 42,9% en 2011.
Les dépenses de fonctionnement et d’intervention doivent être diminuées de 5%. Les dotations de l’Etat aux collectivités locales doivent être gelées pendant trois ans. Un départ à la retraite sur deux dans la fonction publique continuera à ne pas être remplacé, ce qui doit conduire à la suppression de 31 638 postes en 2011.
Des baisses de crédit doivent concerner de nombreuses missions de l’Etat : notamment l’écologie (-4,4%), les relations avec les collectivités territoriales (-3,8%), l’agriculture (-3,6%), l’Outre-Mer (-3%), la ville et le logement (-2,6%), la solidarité et l’insertion (-1,6%).
La justice avec l’enseignement supérieur et la recherche sont les deux principaux ministères qui ne verront pas leurs moyens diminuer : 400 emplois supplémentaires pour la justice et des crédits en hausse de 2%, effectifs maintenus pour l’enseignement supérieur et la recherche avec des crédits qui devront passer de 23,62 à 23,70 milliards en 2011.
Le plafond des autorisations d’emploi de la Défense est de 301 341 équivalents temps plein travaillé (soit 15,3% des effectifs de l’Etat ; -2,7% par rapport à 2010).
Le budget de la défense s’établit à 37,409 milliards d’euros (soit 13% du budget de l’Etat).
www.legifrance.gouv.fr/jopdf/jopdf/2010/1230/joe_20101230_0001.pdf
07.   Loi de financement de la sécurité sociale pour 2011
Loi n°2010-1594 du 20 décembre 2010
Ce texte s’inscrit dans une stratégie plus large de réduction du déficit public de 7,7% du produit intérieur brut en 2010 à 6% en 2011.
Ainsi, le déficit du régime général, qui avait atteint pour l’ensemble de ses branches (maladie, retraites, famille, accidents du travail) 23,1 milliards d’euros en 2010, sera réduit à 21,3 milliards d’euros en 2011.
Cette réduction du déficit doit d’abord provenir d’une augmentation des recettes, due notamment à la réduction des niches sociales (annualisation des allègements généraux de cotisations sociales et augmentation des prélèvements sur les stock-options et les retraites chapeaux, etc.) auxquelles s’ajoute le transfert à la sécurité sociale du produit des mesures de recettes liées à la réforme des retraites et portées par le projet de loi de finances.
Une nouvelle hausse du forfait social est également prévue, ainsi qu’une augmentation de 0,1 point de la cotisation employeur à la branche accidents du travail-maladies professionnelles.
La politique de « maîtrise des dépenses d’assurance maladie » est également poursuivie. L’objectif de progression des dépenses d’assurance maladie (ONDAM) est fixé à 2,9% en 2011 (contre 3% en 2010), ce qui représenterait 2,4 milliards d’euros d’économies par rapport à la progression tendancielle des dépenses. Les efforts de réduction devraient être faits à parts égales entre les dépenses de soins de ville et celles liées aux soins hospitaliers.
La loi organise par ailleurs la reprise de dette par la Caisse d’amortissement de la dette sociale (CADES) à hauteur de 130 milliards d’euros, dont 62 milliards d’euros au titre des déficits de la branche vieillesse qui seront constatés de 2011 à 2018 au cours de la période de montée en puissance de la réforme des retraites.
Parmi de nombreuses autres mesures, le projet prolonge pour les victimes de l’amiante la durée de prescription à dix ans (au lieu de quatre ans) pour qu’elles puissent mieux faire valoir leurs droits devant le Fonds d’indemnisation des victimes de l’amiante.
www.legifrance.gouv.fr/jopdf/jopdf/2010/1221/joe_20101221_0001.pdf
08.   Numerus clausus 2011
Journal officiel du 14 novembre 2010
Le nombre des étudiants de première année du premier cycle des études médicales autorisés à poursuivre leurs études en odontologie, médecine, maïeutique,  pharmacie, à la suite des épreuves terminales de l’année universitaire 2010-2011 est publié au journal officiel.
Pour les médecins, le numerus 2010-2011 reste le même qu’en 2009 et 2010 à 7 400. Les chiffres sont quasi identiques à ceux de l’an dernier. Quelque 1 505 postes sont ouverts dans les facultés parisiennes (349 à Paris V, 324 à Paris VII, 310 à Paris VI), 550 à Lille, 407 à Lyon, 332 à Bordeaux, 312 à Aix-Marseille ou 306 à Nancy.
Le numerus clausus reste également identique à celui de l’an dernier en odontologie (1 154), en maïeutique (1 015) et en pharmacie (3 090).
Médecine : www.legifrance.gouv.fr/jopdf//jopdf/2010/1114/joe_20101114_0047.pdf
Odontologie : www.legifrance.gouv.fr/jopdf//jopdf/2010/1114/joe_20101114_0048.pdf
Maïeutique : www.legifrance.gouv.fr/jopdf//jopdf/2010/1114/joe_20101114_0049.pdf
Pharmacie : www.legifrance.gouv.fr/jopdf//jopdf/2010/1114/joe_20101114_0050.pdf
09.   La profession infirmière : situation démographique et trajectoires professionnelles
DREES – Etudes et recherche n°101 – Novembre 2010
Avec près de 500 000 infirmiers en activité au 1er janvier 2009 en France, la profession infirmière est la première profession de santé en termes d’effectifs devant les médecins (209 000), les pharmaciens (73 000) et les masseurs-kinésithérapeutes (66 000). Dans les années à venir, deux phénomènes d’envergure vont renforcer le besoin en infirmiers. D’une part le vieillissement de la population et d’autre part la baisse prévisible du nombre de médecins de 10% dans les dix prochaines années. Ainsi, même si les effectifs infirmiers sont en constante augmentation, il faudra veiller à assurer l’adéquation entre offre et besoins. Pour cela, il est indispensable d’avoir une bonne connaissance de la situation démographique actuelle de la profession infirmière ainsi que du comportement des infirmiers sur le marché de l’emploi (durée des carrières, mobilité entre salariat et exercice libéral, etc.). Cependant, un tel constat est parfois difficile à établir du fait de certaines lacunes des sources de données recensant les infirmiers.
Ce document de travail dresse un constat détaillé de la situation démographique actuelle de la profession infirmière. Il analyse le comportement des infirmiers sur le marché du travail : depuis la formation, le choix de la région d’installation, mais aussi les changements de mode ou de région d’exercice en cours de carrière, jusqu’à la cessation d’activité. La population infirmière est très majoritairement féminine (88% des effectifs), elle travaille principalement à l’hôpital public (55% des effectifs) et, contrairement aux médecins, elle ne vieillit pas. Les infirmiers, en particulier les infirmiers libéraux, ne sont pas bien répartis entre les régions et ces fortes inégalités spatiales de densité d’infirmiers sont relativement stables depuis 10 ans.
www.sante-sports.gouv.fr/IMG/pdf/serieetud101-2.pdf
10.    Atlas de la démographie médicale française 2010
Conseil national de l’Ordre des médecins – Novembre 2010
Le Conseil National de l’Ordre des Médecins (CNOM)présente la quatrième édition de l’Atlas de la démographie médicale, réalisé à partir des chiffres du tableau de l’Ordre au 1er janvier 2010. Cette année, les indicateurs montrent un écart croissant entre les médecins entrants et sortants, soulevant des inquiétudes quant au renouvellement des effectifs des professionnels de santé. Parallèlement, le désintérêt pour l’exercice libéral se confirme, malgré l’évolution du nombre de médecins de nationalité européenne et extra-européenne inscrits au Tableau de l’Ordre. Par ailleurs, l’augmentation du nombre de médecins remplaçants illustre les craintes et les attentes des nouvelles générations dans le choix de ce mode exercice.
Pour la quatrième année consécutive, le CNOM rend publiques les données de son Atlas de la démographie médicale française, qui révèlent un écart croissant entre le nombre de médecins entrants (+1,8% en un an) et sortants (+6,6% en un an). Au 1er janvier 2010, sur 261 378 médecins inscrits au Tableau de l’Ordre, 44 928 médecins étaient retraités, soit une part de 17% de l’ensemble des effectifs.
L’Atlas 2010 confirme que l’activité libérale reste peu attractive auprès des nouvelles générations de médecins. En effet, seulement 8,6% des nouveaux inscrits entre le 1er janvier et le 31 décembre 2009 ont choisi ce mode d’exercice. Ce désintérêt impacte tant la médecine générale que les autres spécialités. A titre d’illustration, parmi les nouveaux médecins inscrits, seuls 4,4% des radiologues et 9% des ORL ont choisi l’exercice libéral.
Au 1er janvier 2010, le tableau de l’Ordre recensait 10 006 médecins remplaçants (4,5% des médecins en activité) dont 6 003 qui ne se sont jamais installés. Entre 2007 et 2010, leur nombre s’est accru de 9,1%. Face à cette évolution notable, la section Santé publique et démographie médicale du CNOM a procédé à deux enquêtes qualitatives auprès de cette catégorie de médecins, afin d’identifier leurs besoins et leurs attentes professionnels.
Il s’agit majoritairement de médecins jeunes (un sur deux ayant moins de 34 ans), à dominante féminine (66% sont des femmes). Pour ces médecins, le remplacement constitue un mode d’exercice proche du plein temps, puisque près de 80% d’entre eux travaillent plus de 6 mois par an. Si les hommes privilégient les remplacements sur le long terme (période supérieure ou égale à 6 mois), 50% des femmes travaillent moins de 3 jours par semaine. Par ailleurs, 82,8% d’entre eux exercent dans le secteur libéral, seul ou en cabinet de groupe.
Concernant le projet professionnel des médecins remplaçants, 45% d’entre eux envisagent de s’installer à plus ou moins court terme, privilégiant l’exercice de groupe (85%) en zone urbaine (76%). L’engouement pour cette activité suscite de véritables inquiétudes pour les médecins qui exercent seuls en zone rurale car ils trouveront difficilement des successeurs. A contrario, 32% souhaitent poursuivre cette activité ou diversifier leurs modes d’exercice salarié, libéral et/ou hospitalier.
Contrairement aux idées reçues, ce n’est pas la recherche d’une rémunération conséquente ni celle de temps libre qui prime dans le refus de l’installation, mais bien les problèmes d’organisation du travail et le poids des charges administratives. Les médecins retraités remplaçants jouent un rôle important en matière de continuité des soins. Ils attirent cependant l’attention sur le niveau de leurs charges sociales.
Fort de ce constat, le CNOM a mis en place en 2010 l’Observatoire de veille démographique qui joue un rôle d’intermédiaire entre les médecins qui souhaitent s’installer et les élus locaux préoccupés par l’offre d’accès aux soins sur leur territoire.
Bien que le nombre de médecins de nationalité européenne et extra-européenne inscrits au tableau de l’Ordre augmente chaque année, ces nouvelles arrivées ne pallient pas le manque de médecins en zone désertifiée et ne comblent pas non plus la désertion de l’exercice libéral. Les deux tiers de cette population ont choisi d’exercer en activité salariée et affichent une nette préférence pour les régions à haute densité médicale.
www.conseil-national.medecin.fr/sites/default/files/Atlas%20National%20CNOM%202010.pdf
11.    Projections de population 2007-2060 pour la France métropolitaine
Insee – Insee première n°1320 – Octobre 2010
L’Insee a élaboré de nouvelles projections de population pour la France métropolitaine, entre 2007 et 2060. Ces projections actualisent les anciennes projections réalisées en 2006. Elles intègrent les révisions de population liées aux recensements 2006 et 2007. Les nouvelles projections s’appuient sur les estimations de population définitives par sexe et âge au 1er janvier 2007 et de nouvelles hypothèses de fécondité, mortalité et migration, ces trois éléments conditionnant le mouvement de la population. Un ensemble de 27 scénarios a été établi, comprenant un scénario central et des variantes utiles à l’analyse des effets d’un changement d’hypothèse sur les résultats projetés. Le scénario central suppose le maintien de la fécondité à son niveau élevé (1,95 enfants par femme pendant toute la projection contre 1,90 lors de la projection de 2006). Il retient une hypothèse de mortalité un peu plus optimiste que celle retenue dans la projection précédente pour les plus âgés (au-delà de 85 ans pour les hommes et au-delà de 91 ans pour les femmes). Il reconduit un solde migratoire de + 100 000 personnes par an comme lors de la projection précédente.
Au 1er janvier 2060, selon le scénario central de la projection la France métropolitaine compterait 73,6 millions d’habitants, soit 11,8 millions de plus qu’en 2007.
Le nombre de personnes de plus de 60 ans augmentera, à lui seul, de plus de 10 millions. En 2060, une personne sur trois aura ainsi plus de 60 ans. Jusqu’en 2035, la proportion de personnes âgées de 60 ans ou plus progressera fortement, quelles que soient les hypothèses retenues sur l’évolution de la fécondité, des migrations ou de la mortalité. Cette forte augmentation est transitoire et correspond au passage à ces âges des générations du baby-boom. Après 2035, la part des 60 ans ou plus devrait continuer à croître, mais à un rythme plus sensible aux différentes hypothèses sur les évolutions démographiques.
www.insee.fr/fr/publications-et-services/docs_doc_travail/docf1008.pdf
www.insee.fr/fr/ffc/ipweb/ip1320/ip1320.pdf
12.    La population des régions en 2040
Insee – Insee première n°1326 – Décembre 2010
D’ici 2040, en supposant que les tendances démographiques récentes se maintiennent, la population de la France augmentera de 15 %. En métropole, elle devrait continuer de se concentrer vers le Sud et l’Ouest, à l’inverse de certaines régions du Nord-Est. Toutefois, dans les régions méditerranéennes, le solde migratoire avec les autres régions pourrait évoluer moins rapidement qu’au cours de la période 1990-2007, contrairement à l’Auvergne, au Limousin et aux régions du littoral atlantique. Les migrations interrégionales façonneront les dynamiques démographiques régionales davantage que le solde naturel, car le nombre de décès augmentera, avec l’arrivée aux grands âges des générations du baby-boom. Elles pourraient également accentuer le vieillissement de la population dans certaines régions insulaires et le ralentir en Île-de-France.
www.insee.fr/fr/ffc/ipweb/ip1326/ip1326.pdf
13.    Nouveau statut des internes
Décret n°2010-1187 du 8 octobre 2010 modifiant le statut des internes et relatif aux étudiants en médecine, en odontologie et en pharmacie et aux stagiaires associés
Au-delà de réajustements formels d’adaptation réglementaire à la loi Hôpital, patients, santé et territoires (HPST) – la mention « préfet de région » doit par exemple céder le pas à celle de « directeur d’Agence régionale de santé » –, ce texte introduit quelques nouveautés en matière de droits des internes.
Il inscrit ainsi dans le statut la prime de responsabilité (touchée par les 4ème et 5ème années) et l’indemnité de sujétion (pour les 1ère et 2ème années) dont l’existence devait jusqu’à présent être reconduite chaque année par arrêté.
Il fait également évoluer les droits sociaux – la mise en disponibilité pour maladie d’un proche (congé de solidarité familiale) est élargie, entre autres, aux couples pacsés ; le temps partiel thérapeutique (ouvert pour les longs arrêts de maladie ou les maladies chroniques) fait son apparition dans le statut, permettant par exemple aux personnes concernées de poursuivre leur internat dans des conditions plus souples (dispense des gardes et astreintes).
www.legifrance.gouv.fr/jopdf/jopdf/2010/1010/joe_20101010_0007.pdf
14.    Décret d’application de l’article 78 de la loi HPST relatif à la télémédecine
Décret n° 2010-1229 du 19 octobre 2010
Ce texte va permettre de fixer les conditions de mise en œuvre et de prise en charge de cette activité qui suscite de nombreux espoirs, en particulier dans les déserts médicaux.
« Relèvent de la télémédecine les actes médicaux, réalisés à distance, au moyen d’un dispositif utilisant les technologies de l’information et de la communication (TIC) ». Les actes concernés sont au nombre de cinq : la téléconsultation, la téléexpertise, la télésurveillance médicale, la téléassistance médicale et « la réponse médicale donnée dans le cadre de la régulation médicale » des urgences ou de la permanence des soins. Sont définies les conditions de mise en œuvre : consentement et identification des personnes prises en charge, leur formation le cas échéant, authentification des professionnels impliqués, inscription des actes dans la fiche d’observation et le dossier du patient tenus par chaque professionnel intervenant. Le décret fixe également les règles administratives présidant à toute activité de télémédecine, précisant entre autres qu’elle peut être organisée par « un programme national défini par arrêté » ministériel, par « une inscription dans l’un des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens ou (…) ayant pour objet d’améliorer la qualité et la coordination des soins », ou encore par « un contrat particulier signé par le directeur général de l’agence régionale de santé » avec le professionnel libéral impliqué. En matière de financement, la télémédecine est éligible au Fonds d’intervention pour la qualité et la coordination des soins (FIQCS) ou à la dotation Missions d’intérêt général et à l’aide à la contractualisation (MIGAC) et peut bénéficier des dotations de l’Etat et des départements aux établissements sociaux et médico-sociaux. Le décret impose aux professionnels de santé et aux organismes déjà engagés dans la télémédecine de se mettre en conformité avec toutes les nouvelles dispositions dans un délai de 18 mois, soit jusqu’au 21 avril 2012. Enfin, les logiciels employés pour la réalisation d’une activité de télémédecine appliquent les référentiels d’interopérabilité et de sécurité édités par l’ASIP Santé, et les informations sont conservées par un hébergeur agréé par le ministère de la Santé.
www.legifrance.gouv.fr/jopdf//jopdf/2010/1021/joe_20101021_0013.pdf

15.    Télémédecine : un plan triennal de déploiement national lancé dès 2011
Ministère de la santé – Direction générale de l’offre de soins – Décembre 2010
La Direction générale de l’offre de soins (DGOS) a annoncé le lancement, dès 2011, d’un plan triennal de déploiement national de la télémédecine, avec l’appui de la Délégation à la stratégie des systèmes d’information de santé, du ministère de la Santé et la collaboration des autres ministères concernés.  La DGOS publiera dès le premier trimestre un guide méthodologique destiné à aiguiller les futurs programmes régionaux de télémédecine, qui viendront s’inscrire dans les projets régionaux de santé des agences régionales de santé (ARS).  Ce déploiement en est encore au stade de l’expérimentation, le cadre économique est à construire avec l’industrie, l’assurance maladie et les professionnels de santé. Si les financements semblent couverts dans les hôpitaux (Fonds d’intervention pour la qualité et la coordination des soins [FiQCS] ou Missions d’intérêt général et à l’aide à la contractualisation [MIGAC]), il n’en est pas de même dans le champ libéral : réflexion à venir sur l’inscription des actes de télémédecine dans la classification commune des actes médicaux (CCAM), ou au moins d’une prise en compte de ces actes dans la rémunération des professionnels de santé libéraux. Les ARS doivent mettre en place une structure d’évaluation médico-économique sur la télémédecine.
http://www.ticsante.com/show.php?page=story&id=801&story=801
16.    La politique de santé
Conseil des ministres – 15 décembre 2010
Ce Conseil des ministres a été l’occasion d’aborder trois questions majeures pour l’avenir du système de soins.
Concernant « la médecine de proximité » et les propositions du rapport d’Elisabeth Hubert, quatre axes seront rapidement mis en œuvre : la formation des médecins et les incitations à s’installer en secteur libéral ; la construction du cadre juridique facilitant l’exercice multidisciplinaire, la simplification des procédures administratives et l’évolution des modes de rémunération. Sur ce dernier point, le gouvernement disposant d’une très faible marge de manœuvre, cette évolution devra se faire à moyens constants pour rester dans les clous au niveau de l’ONDAM 2011 et 2012. Le ministre en charge de l’aménagement du territoire a confirmé que le programme de déploiement des 250 maisons de santé était entré dans sa phase opérationnelle. Le ministre de la ville a évoqué les actions conduites en matière de santé en direction des quartiers.
Une seconde communication portant sur « la maîtrise des dépenses de santé » a été présentée. La réflexion sur le financement de l’Assurance maladie est lancée. Dans un premier temps, elle portera sur l’impact des dépenses liées au vieillissement de la population et ce dans le cadre de la concertation qui sera lancée sur la dépendance en janvier prochain.
Enfin, la ministre de l’enseignement supérieur et de la recherche est intervenue sur les enjeux de la recherche dans le domaine de la santé, qui mobilisent 22 % du potentiel national de recherche et place la France entre le second et le cinquième rang mondial en fonction des critères retenus. La ministre a également présenté le volet « innovation et santé » du programme d’investissements d’avenir, dans le cadre duquel 2,4 milliards d’euros seront directement consacrés à la santé.
http://www.gouvernement.fr/gouvernement/la-politique-de-sante
17.    Mise en place d’un indicateur de satisfaction du patient hospitalisé
Ministère de la santé – Novembre 2010
Le ministère de la santé a annoncé la généralisation en 2011 d’un indicateur de satisfaction des patients hospitalisés dans l’ensemble des 1 300 établissements de santé publics et privés de médecine, chirurgie et obstétrique (MCO).
Les questionnaires de satisfaction des patients seront unifiés et généralisés. Ils comporteront 36 questions fermées « communes à l’ensemble des établissements de santé », réparties en six grands thèmes (la prise en charge globale du patient, l’information du patient, la communication avec les professionnels de santé, l’attitude des professionnels de santé, la commodité de la chambre et la restauration hospitalière), ainsi que des « questions optionnelles à l’initiative de l’établissement de santé ». Des instituts de sondages sélectionnés par les hôpitaux seront chargés de réaliser une étude à partir de ce questionnaire, après enquête téléphonique auprès d’environ 150 000 patients tous les ans, soit en moyenne 120 patients par établissement, interrogés quinze jours après leur hospitalisation. Les résultats seront analysés au niveau national par l’agence technique de l’information sur l’hospitalisation (ATIH) et largement diffusés pour permettre à chaque patient de bien « se repérer et d’avoir la meilleure connaissance possible des établissements ». En décembre 2010-janvier 2011, une campagne d’information complète sera déployée sur la démarche. La campagne de recueil se déroulera au printemps 2011.
Ce nouvel indicateur de satisfaction des patients sera opposable, c’est-à-dire qu’il devra être affiché dans les locaux des établissements de santé à partir de 2012. Les agences régionales de santé seront chargées de « veiller à la bonne application de ces dispositions ». Il viendra enrichir le dispositif déjà existant des indicateurs de qualité et de sécurité des soins qui comprend les indicateurs du tableau de bord des infections nosocomiales et ceux sur la qualité globale de la prise en charge du patient.
www.sante-jeunesse-sports.gouv.fr/roselyne-bachelot-narquin-met-en-place-un-indicateur-de-satisfaction-du-patient-hospitalise.html
18.    Bordeaux inaugure les contrats ARS-hôpital
Ministère de la santé – Juillet 2010
Mis en place dans le prolongement de la loi Hôpital, patients, santé et territoires du 21 juillet 2009, les contrats de performance sont un outil destiné à améliorer l’efficience et la qualité des établissements de soins.
Le premier de ces contrats de performance a été signé le 22 juillet 2010 – en présence de la ministre de la Santé, Roselyne Bachelot-Narquin – entre le CHU de Bordeaux, l’ARS d’Aquitaine et l’Anap. Le contrat de performance du CHU de Bordeaux fixe sept grandes orientations à mettre en œuvre. Elles portent notamment sur l’amélioration de l’adéquation des lits aux besoins et l’amélioration de leur gestion, sur l’optimisation de l’accueil administratif du patient et de la chaîne de facturation ou encore sur l’accessibilité des équipements lourds d’imagerie.
www.sante-jeunesse-sports.gouv.fr/signature-du-premier-contrat-de-performance-a-bordeaux.html
19.    L’Etat et l’Etablissement français du sang signent un premier contrat d’objectifs et de performance
Ministère de la santé – Septembre 2010
Au nom de l’Etat, la ministre de la santé et des sports, Roselyne Bachelot-Narquin, a signé avec le président de l’Etablissement Français du Sang, le professeur Gérard Tobelem, jeudi 2 septembre 2010, le premier contrat d’objectifs et de performance (COP), qui lie l’Etat à l’EFS. Ce contrat concrétise la volonté de modernisation du Gouvernement dans les relations entre l’Etat et ses opérateurs ainsi que la qualité du dialogue entre le ministère de la santé et des sports et ses principaux établissements.
La transfusion sanguine reste au cœur des préoccupations de santé publique avec un souci constant d’assurer l’autosuffisance et la sécurité des patients et des donneurs. Faute d’alternative à court et moyen terme, la transfusion sanguine reste un élément central de la prise en charge de nombreuses pathologies, souvent très lourdes. Grâce à la mobilisation généreuse des donneurs, l’EFS a su répondre à ces besoins croissants dans le cadre des valeurs éthiques (bénévolat, volontariat, anonymat, non profit) qui caractérisent le modèle français de transfusion sanguine et auxquelles la ministre a rappelé son attachement.
Grâce aux dons de sang, de plaquettes et de plasma, plus d’un million de malades sont soignés chaque année en France.
www.sante-sports.gouv.fr/IMG/pdf/Contrat_objectifs_et_performance_entre_Etat_et_EFS_2010-2013.pdf

20.   Plan stratégique 2010-2014 de l’AP-HP
Assistance Publique – Hôpitaux de Paris – Septembre 2010
L’Assistance Publique – Hôpitaux de Paris (AP-HP) est dans un environnement sanitaire dont les évolutions sont caractérisées en particulier par des phénomènes nouveaux comme la prévalence de certaines maladies chroniques (dont les affections cardiovasculaires) et les cancers, devenus la première cause de mortalité en France, les maladies infectieuses ou encore les pathologies liées au vieillissement.
Des problématiques de santé spécifiques à certaines populations (personnes vulnérables et en situation de précarité, migrants, adolescents, etc.) doivent aussi être prises en compte. A la montée en charge de ces phénomènes, s’ajoute la nécessité pour l’AP-HP de corriger les importantes inégalités de l’offre de soins francilienne dans un contexte où les difficultés liées à la démographie médicale vont s’accroître.
L’impact du progrès médical – qui permet de soigner plus vite et mieux – doit permettre de faire évoluer les organisations pour offrir des prises en charge adaptées aux attentes des patients, comme le développement de la chirurgie ambulatoire par exemple. Dans ce contexte, l’AP-HP s’est engagée dans une exigeante transformation qui s’applique à tous les aspects de son fonctionnement : réorganisations médicales afin de constituer des masses critiques d’activités et de ressources médicales et soignantes, nouvelle gouvernance avec la création de groupes hospitaliers multisites, nouveau système d’information venant en appui des organisations médicales et de la gestion.
Avec le plan stratégique 2010-2014, l’AP-HP s’apprête à offrir une prise en charge plus cohérente, articulée en trois niveaux et profondément ancrée dans son environnement territorial.
Cœur du plan stratégique 2010-2014 et issu d’une réflexion soutenue impliquant les communautés médicales de l’AP-HP, le projet médical repose sur l’analyse de l’évolution de la demande médicale dans les années à venir. Tout en prenant en compte les réalités économiques dans lesquelles ses évolutions doivent intervenir, il décrit la façon dont l’AP-HP doit se moderniser pour garantir sa mission de service public. Dans ce projet, la dimension universitaire et de recherche, indissociable du projet médical, sera confortée permettant ainsi de garantir la situation de l’AP-HP en tant que premier centre européen en matière de formation et de recherche médicales.
Par ailleurs, ce plan comprend plusieurs volets dont le projet de soins et médico-technique, un projet qualité et sécurité des soins, un projet logistique, ainsi qu’une programmation des investissements. Il comporte également un projet de ressources humaines particulièrement déterminant pour accompagner le processus de transformation de l’AP-HP. Elaboré dans le cadre d’une démarche participative et en concertation avec les organisations syndicales depuis mars 2009, il concerne les évolutions à apporter sur la période dans tous les domaines – emploi et formation, management, dialogue et politique sociale, etc.
Enfin, un programme d’investissement ambitieux, mais raisonné, permettra de mobiliser 2,2 milliards d’euros sur la durée du plan stratégique 2010-2014 qui permettront de consacrer 1,15 milliard d’euros aux travaux (constructions, restructurations, rénovations, etc.), 500 millions d’euros aux équipements et 550 millions d’euros aux systèmes d’information. Il sera complété d’une politique active de cessions de biens immobiliers inadaptés aux besoins hospitaliers ou ne concourant pas aux missions de l’AP-HP dont la valorisation contribuera à la modernisation des services de soins de l’AP-HP.
www.aphp.fr/site/connaitre/plan-strategique2010-2014.pdf
21.    Les résultats 2009 du tableau de bord des Infections Nosocomiales
Ministère de la santé – Décembre 2010
91,9 % des établissements de santé figuraient en 2009 dans « les meilleures classes » (A ou B) sur les résultats de l’indicateur ICALIN portant sur les moyens et actions de prévention des infections nosocomiales. Ils n’étaient que 63,6 % en 2005.
Rappelons que le tableau de bord 2009 des infections nosocomiales repose sur cinq indicateurs dont quatre sont résumés dans un score agrégé. Il s’agit de l’indice ICALIN (activité de lutte contre les infections nosocomiales), l’indice ICSHA (consommation de solutés hydro-alcooliques), ICATB (consommation d’antibiotiques) et SURVIVO (surveillance des infections du site opératoire (indicateur). Pour chaque indicateur, les établissements (hôpitaux, cliniques, etc.) sont classés par catégorie, de A (meilleurs établissements) à E (absence de réponse). Le 5ème indicateur, SARM, affiché depuis 2007, porte sur la bactérie du même nom, multi-résistante aux antibiotiques et fréquemment en cause dans les infections nosocomiales.
Pour les hôpitaux du service de santé des armées, les scores agrégés du Tableau de bord des infections nosocomiales sont les suivants :
Score agrégé 2009
Classe Score ∆ 2008
HIA Bégin A 96 ¯
HIA Val-de-Grâce A 90,5 ¯
HIA Percy A 96,25 ¯
HIA Clermont-Tonnerre A 98
HIA R. Picqué A 98 ®
HIA Laveran A 99
HIA Sainte-Anne A 97,5 ¯
HIA Desgenettes A 91,6
HIA Legouest A 96,8
http://www.icalin.sante.gouv.fr
22.   Enjeux et perspectives pour l’évolution de la pratique et de la formation d’infirmier de bloc opératoire diplômé d’État
Ordre national des infirmiers – Juin 2010
Les enjeux de santé publique face aux demandes de sécurité au regard du haut risque infectieux représenté par la prise en charge du patient au bloc opératoire démontrent la nécessité d’une expertise dans cette spécialité. Cette expertise est aujourd’hui reconnue par une formation de 18 mois pour les professionnels infirmiers, formation sanctionnée par un diplôme d’état d’infirmier de bloc opératoire. Néanmoins, ce diplôme ne donne qu’une priorité d’exercice à ces derniers et non une exclusivité de fonction. Il ne peut y avoir d’efficience des soins en bloc opératoire sans une expertise clinique infirmière garantissant l’observance, la continuité, la globalité et la qualité des soins aux patients. Cette spécialisation relève aujourd’hui d’un référentiel en cours de finalisation, voire d’un référentiel de pratiques avancées.
C’est pourquoi, l’Ordre national des infirmiers a décidé de constituer un groupe de travail, dont l’objectif est de réaliser une synthèse des discussions du groupe et des travaux réalisés par les associations professionnelles.
Les objectifs sont de :
  • décrire et analyser le contexte actuel, les missions, et les enjeux relatifs aux fonctions et champ de compétence des infirmiers de bloc opératoire ;
  • décrire et analyser le contexte actuel, les enjeux, et situer les pratiques infirmières dans le champ élargi de l’exercice infirmier de bloc opératoire ;
  • analyser la démographie infirmière en bloc opératoire ;
  • répondre aux besoins des patients en matière d’expertise de soins au bloc opératoire.
http://www.ordre-infirmiers.fr/wp-content/uploads/2010/09/RAPPORT_IBODE_2010.pdf
23.   Nurses in advanced roles: a description and evaluation of experiences in 12 developed countries
OCDE – Health working paper n°54 – Juillet 2010
Beaucoup de pays cherchent à améliorer la prestation des soins de santé en examinant les rôles des différents corps professionnels, y compris les infirmières. Le développement de nouveaux rôles infirmiers plus avancés peut contribuer à améliorer l’accès aux soins dans un contexte d’offre de médecins limitée voire en diminution. Cela pourrait aussi permettre de contenir les coûts en délégant certaines tâches d’une main-d’œuvre médicale onéreuse aux infirmières. Cette étude analyse le développement des pratiques infirmières avancées dans 12 pays (Australie, Belgique, Canada, Chypre, États-Unis, Finlande, France, Irlande, Japon, Pologne, République Tchèque, Royaume-Uni), en se concentrant notamment sur leurs rôles dans les soins primaires. Elle analyse aussi les évaluations des impacts sur les soins des patients et les coûts.
Le développement des rôles avancés infirmiers varie grandement. Les États-Unis et le Canada avaient déjà établi la catégorie des « infirmières praticiennes » au milieu de la décennie 1960. Le Royaume-Uni et la Finlande ont aussi une longue expérience de différentes formes de collaboration entre les médecins et les infirmières. Bien que le développement de la pratique infirmière avancée en Australie et en Irlande soit plus récent, ces deux pays mènent depuis quelques années une politique très active de mise en place de nouveaux programmes d’enseignement et de création de postes. Dans les autres pays de l’étude, la reconnaissance officielle de la pratique infirmière avancée n’en est qu’à ses débuts, bien que certaines pratiques avancées non officielles puissent déjà exister de fait.
Les évaluations montrent que le recours aux infirmières en rôles avancés peut effectivement améliorer l’accès aux services et réduire les temps d’attente. Les infirmières en rôles avancés sont capables d’assurer la même qualité de soins que les médecins dans une gamme de services, comme le premier contact pour  les personnes atteintes d’une affection mineure et le suivi de routine des patients souffrant de maladies chroniques, dès lors qu’elles ont reçu une formation appropriée. La plupart des évaluations constatent un haut taux de satisfaction des patients, principalement parce que les infirmières tendent à passer plus de temps avec les patients, et fournissent des informations et des conseils. Certaines évaluations ont tenté d’estimer l’impact des pratiques infirmières avancées sur les coûts. Lorsque les nouveaux rôles impliquent une substitution des tâches, la plupart des évaluations concluent à un impact réducteur ou neutre à l’égard des coûts. Les économies réalisées sur les salaires des infirmières par rapport aux médecins peuvent être compensées par de plus longues durées de consultation, un plus grand nombre d’adressages de patients à d’autres médecins ou une augmentation du taux de réitération des consultations et, parfois, la prescription d’un plus grand nombre d’examens. Lorsque les nouveaux rôles consistent en des tâches supplémentaires, certaines études indiquent que l’impact est une augmentation des coûts.
www.oecd.org/officialdocuments/displaydocument/?cote=delsa/hea/wd/hwp(2010)5&doclanguage=en
24.   Réactivation de l’Observatoire des recompositions hospitalières.
Conseil des ministres – 5 janvier 2011
Une communication a été faite sur la rationalisation des implantations des services publics. A cette occasion, le gouvernement a annoncé la réactivation de cet observatoire, créé en octobre 2002, afin de renforcer le suivi des évolutions de l’offre de soins. Le ministre de la Santé a en effet souligné une profonde évolution de l’offre de soins depuis 2007 et la recherche de plus en plus fréquente de regroupements ou de coopérations territoriales au sein des bassins de vie, notamment entre l’offre publique et l’offre privée. Dans les mois qui viennent, l’Etat encouragera la constitution de communautés hospitalières de territoire pour faciliter les coopérations et les mutualisations.
http://www.gouvernement.fr/gouvernement/la-rationalisation-des-implantations-des-services-publics
25.   Les chiffres clés de l’offre de soins
DGOS – 2010
Les chiffres clés de l’offre de soins sont destinés aux observateurs du système de santé français ainsi qu’aux acteurs de l’offre de soins, de ville comme hospitaliers.
La réalisation de cette brochure s’inscrit dans l’effort d’information entrepris par la direction générale de l’offre de soins pour illustrer le déploiement des différents volets des réformes en cours, notamment la loi « Hôpital, patients, santé, territoires » (HPST), promulguée en juillet 2009. Comportant 4 volets, celle-ci a pour ambition la réorganisation de l’ensemble de l’offre de soins : modernisation des établissements de santé, accès de tous à des soins de qualité, parcours gradué des soins, création des agences régionales de santé (ARS).
www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/Chiffres_cles_2010-Version_definitive.pdf

26.   Dynamiques sanitaires des villes françaises
Datar – Travaux n°12 – Novembre 2010
Les différences entre les contextes urbains régionaux constituent-elles aujourd’hui une clé de lecture pertinente des disparités spatiales de santé en France ? A une échelle plus fine, comment apprécier l’impact de la métropolisation sur l’évolution des indicateurs de santé ? Voici deux des nombreuses problématiques auxquelles cet ouvrage d’analyse géographique apporte des réponses précises, utiles tant aux acteurs de l’aménagement et du développement des territoires que du secteur de la santé.
www.datar.gouv.fr/sanitaires_villes_3111.html
27.   Mission d’accompagnement de la réorganisation de l’offre de soins dans le cadre des décrets médecine-chirurgie
Ministère de la santé – Août 2010
Les activités de médecine et de chirurgie sont actuellement réglementées par les décrets du 9 mars 1956. Les nouveaux décrets relatifs aux activités de médecine et de chirurgie précisent les conditions que doivent remplir les établissements de santé pour avoir une activité en médecine et en chirurgie autorisée par l’agence régionale de santé (ARS).
Dans un souci de sécurité, l’autorisation d’exercer la chirurgie sera notamment conditionnée à la réalisation d’une activité d’au moins 1500 séjours chirurgicaux par an. Un séjour chirurgical est défini comme un séjour hospitalier au cours duquel le patient a subi au moins un acte opératoire.
Pour éviter tout effet couperet, il est prévu que le texte n’entre en vigueur que fin 2012 laissant ainsi aux établissements, aux ARS et à la mission le temps de procéder à toutes les adaptations nécessaires.
www.sante-sports.gouv.fr/IMG/pdf/260810Mission_d_acompagnement.pdf
28.   Atlas des coopérations hospitalières
Fédération hospitalière de France – Octobre 2010
La loi Hôpital, patients, santé et territoires (HPST) du 21 juillet 2009 met en place une nouvelle organisation de l’ensemble du système de santé français.
Les réformes se succèdent. Les changements s’accélèrent et peuvent remettre en cause les organisations et les structures, même les mieux établies.
Les hôpitaux publics et les établissements médico-sociaux sont en profonde mutation.
Leurs responsables et les professionnels, engagés au service des patients et des familles, n’ont cessé d’être les acteurs du changement au cours des dernières décennies. Grâce à eux, les établissements s’adaptent en permanence pour mieux répondre à leurs missions, face à des défis politiques, démographiques, technologiques, économiques, éthiques, de plus en plus importants.
La réforme valide la volonté de la Fédération hospitalière de France (FHF) de promouvoir une stratégie de groupe publique. Au moment où se mettent en place les agences régionales de santé, les coopérations entre les établissements dans les territoires sont au cœur de l’action de la FHF.
Cet ouvrage, fruit de la réflexion issue des « tours de France » organisés en région en 2008 et 2009, est un document de référence que la FHF a voulu mettre à la disposition des professionnels pour préparer ensemble le service public de demain.
editions.fhf.fr/Editions/Guides-FHF/Atlas-des-cooperations-Edition-2010
29.   Mission de concertation sur la médecine de proximité
Elisabeth HUBERT – Présidence de la République – Décembre 2010
Mme Elisabeth Hubert, ancien ministre, a été chargée par le Président de la République d’une mission portant sur la médecine de proximité, autour de trois objectifs : relancer le dialogue avec les médecins libéraux, permettre un très large échange avec les professionnels concernés et apporter des réponses aux évolutions structurelles que connait la médecine ambulatoire depuis de nombreuses années. Sur la base de nombreuses rencontres et de déplacements sur le terrain, l’auteur présente un état des lieux des conditions d’exercice de la médecine de proximité, et propose un ensemble de mesures : simplification des conditions d’exercice, modernisation des systèmes d’information, appui à l’exercice regroupé des professionnels, valorisation de la formation initiale de médecine générale, aide à l’installation dans les zones sous-médicalisées.
lesrapports.ladocumentationfrancaise.fr/cgi-bin/brp/telestats.cgi?brp_ref=104000622&brp_file=0000.pdf
30.   Médecine de ville : quelles nouvelles pratiques pour quels gains d’efficience ?
Centre d’analyse stratégique – La note d’analyse n°204 – Décembre 2010
Dans un contexte marqué par l’importance croissante des maladies chroniques, par la modification des attentes des patients et des nouvelles générations de médecins, et par des tensions accrues sur les finances sociales, la régulation des dépenses en médecine de ville est au cœur des enjeux. Elle implique avant tout un encadrement équilibré des pratiques des professionnels de santé. Par ailleurs, on constate que l’assurance maladie se positionne de plus en plus comme un accompagnateur pour le professionnel de santé, mais aussi pour le patient. Cela pose la question des modalités de coopération optimales entre assureurs (public et privé) et professionnels. Enfin, la réorganisation de l’offre de soins elle-même peut permettre d’accroître l’efficience globale des dépenses de santé, comme en témoignent plusieurs expérimentations à l’étranger. Il conviendrait alors d’examiner dans quelle mesure elles peuvent nourrir les réflexions sur l’avenir du système français en matière de médecine de ville.
Le Centre d’analyse stratégique formule quatre propositions :
  • développer, dans un cadre juridique strictement défini, la transmission aux médecins d’informations sur les patients dont dispose l’assurance maladie ;
  • veiller à la cohérence entre les objectifs et les moyens des différents dispositifs de contractualisation proposés aux professionnels de santé, et désigner un interlocuteur unique pour les professionnels de santé contractants ;
  • donner aux agences régionales de santé la possibilité de mieux rémunérer les professionnels de santé intervenant dans les territoires où l’offre médicale est insuffisante ;
  • développer les informations ciblées vers les patients en utilisant le compte individuel « ameli », en associant l’assureur public, les assurances complémentaires et les professionnels de santé.
www.strategie.gouv.fr/article.php3?id_article=1302
31.    Hospitalisation à domicile (HAD)
N. Durand, C. Lannelongue, P. Legrand, V. Marsala – Inspection générale des affaires sociales – Rapport RM2010-109P – Novembre 2010
Le présent rapport dresse, dans un premier temps, un diagnostic de l’état actuel de l’HAD en termes de positionnement dans l’offre de soins et de fonctionnement, puis dresse le bilan des politiques nationales et régionales. Ce rapport fait ensuite des préconisations visant à assurer la poursuite du développement de l’HAD dans la « juste » place qu’elle doit occuper dans l’offre de soins, en précisant les conditions de tarification et de fonctionnement que cela implique.
lesrapports.ladocumentationfrancaise.fr/cgi-bin/brp/telestats.cgi?brp_ref=104000664&brp_file=0000.pdf
32.   Politiques et organisation des soins primaires en Europe et aux États-Unis. Quels enseignements pour la France ?
DREES – Revue française des affaires sociales n°3 – Juillet / septembre 2010
Le concept de soins primaires, défini par l’OMS en 1978, renvoie à l’organisation des soins de premier recours pour assurer à la fois l’accès à des soins de qualité, la continuité et la permanence des soins. Mais les situations sont très diverses en raison, notamment, de l’histoire de la construction de la protection sociale de chaque pays et de l’environnement économique et juridique.
Ce numéro a pour objectif d’apporter des connaissances et des repères sur les politiques et les pratiques concrètes en matière de soins primaires dans plusieurs pays européens (l’Allemagne, l’Espagne -plus particulièrement la Catalogne-, le Royaume Uni) et aux États Unis notamment en Caroline du Nord.
Les enseignements que l’on peut tirer de ces expériences, contribuent à la réflexion sur l’évolution de l’organisation des soins de premier recours en France à un moment où les agences régionales de l’hospitalisation se voient confier une telle mission par la loi « Hôpital, patients, santé et territoires » (HPST).
www.sante-sports.gouv.fr/IMG/pdf/rfas2010_03-2.pdf
33.   Vivre ensemble plus longtemps – Enjeux et opportunités pour l’action publique du vieillissement de la population française
Centre d’analyse stratégique – Rapports et documents n° 28 – 2010
Le vieillissement de la population française s’accélère. Essentiellement lié à la montée en âge des générations nombreuses du baby-boom et à l’allongement de l’espérance de vie, il transforme en profondeur la société, modifie l’économie des relations intergénérationnelles et peut être porteur d’inégalités fortes.
Comment organiser une société dans laquelle les individus vivront et seront actifs plus longtemps ? Telle est la question au cœur de ce rapport, qui met en lumière les enjeux du vieillissement pour l’action publique dans des domaines très divers – emploi, logement, urbanisme, sécurité, santé.
Si relever le défi du vieillissement est une urgence pour l’ensemble des acteurs, c’est surtout une occasion unique de repenser notre pacte social. Ce rapport propose des pistes de réflexion et d’action afin d’infléchir les conséquences du vieillissement dans un sens favorable à une meilleure cohésion sociale.
lesrapports.ladocumentationfrancaise.fr/cgi-bin/brp/telestats.cgi?brp_ref=104000662&brp_file=0000.pdf
34.   L’assurance maladie face à la crise : éléments d’analyse
Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie – Rapport annuel 2010 – Novembre 2010
Le rapport annuel du Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie pour 2010 est essentiellement consacré aux questions posées par la dégradation forte et brutale des comptes de l’assurance maladie depuis 2009. Il procède à une mise en perspective des niveaux actuels de déficit avec ceux que l’assurance maladie avait connus lors de la dernière dégradation importante de ses comptes, dans les années 2003 – 2004. Il présente quelques concepts théoriques d’analyse des effets conjoncturels et structurels d’une crise économique. Il analyse les conséquences et les différentes perspectives qui en découlent pour l’assurance maladie. Figurent en annexe au rapport la présentation habituelle des comptes incluant les chiffres pour 2009 et un retour sur l’avis Vieillissement, longévité et assurance maladie adopté le 22 avril 2010.
Selon le Haut Conseil, le déficit de la branche maladie du régime général des années 2009 et 2010 s’établit à un niveau moindre que ceux des déficits historiques constatés en 2003 et 2004. Pour autant, le Haut Conseil estime que ce déficit « est grave et inédit, par l’effet d’un contexte totalement différent des années 2003-2004 ».
Trois facteurs aggravants sont relevés :
  • ce déficit apparaît dans un contexte de dégradation généralisée des comptes publics, du fait de la crise ;
  • ce niveau élevé de déficit fait suite à d’autres déficits, s’ajoutant ainsi à une charge de dette déjà considérable (les comptes de la CNAMTS maladie ne sont plus excédentaires depuis 1988 et ceux de la sécurité sociale depuis 2001) ;
  • ce déficit doit être corrigé dans un contexte de croissance encore incertain.
Le Haut Conseil indique que, s’agissant de l’assurance maladie comme de l’ensemble de la sécurité sociale, la cause de l’explosion du déficit entre 2008 et 2009 est liée à la forte diminution des recettes, et non à un dérapage des dépenses. Considérant qu’une action sur les seules recettes ne serait pas à même d’apporter une réponse globale à l’écart structurel de croissance entre les dépenses d’assurance maladie et l’évolution de la richesse nationale, le Haut Conseil décide d’engager une réflexion sur l’organisation de l’offre de soins « Une action efficace et structurante sur le système de santé, est la seule manière de rendre soutenable tout effort de dépenses publiques à consacrer à la croissance des dépenses d’assurance maladie. Vecteur de meilleure qualité – et non de rationnement – des soins, cet effort doit être mené en recherchant la plus grande adhésion de tous. ».
www.securite-sociale.fr/institutions/hcaam/rapport2010/hcaam_rapport2010.pdf

35.   Optimiser les dépenses de santé
Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE) – Novembre 2010
Cette publication examine les efforts actuellement déployés pour améliorer l’efficience des soins et passe en revue un certain nombre d’outils de nature à permettre aux systèmes de santé d’optimiser l’utilisation des ressources en offrant des soins de qualité : rémunération selon la performance, coordination des soins, évaluation des technologies de santé, politiques de prix et de remboursement des médicaments et technologies de l’information et de la communication.
Les gouvernements doivent améliorer l’efficacité de leur système de santé s’ils veulent maintenir la qualité des soins sans créer davantage de tensions sur les finances publiques. Des analyses comparatives entre pays mettent en évidence les écarts d’efficacité des systèmes de santé selon les pays. La France, plutôt bien placée,  réaliserait une diminution de ses dépenses de santé de l’ordre de 1,3 % de son PIB si elle diminuait ses coûts administratifs qui s’élèvent à 7 % du total des dépenses de santé, alors que la moyenne dans l’OCDE s’établit à 4 %. Le système d’assurance santé complémentaire, spécificité française, ainsi que la multitude des caisses d’assurance maladie aboutissent à des coûts administratifs élevés, mais aussi à des inégalités, véritable point noir du système français. Ce rapport évoque également une meilleure coordination entre la médecine de ville et l’hôpital et pointe du doigt le système de tarification à l’activité (T2A).
browse.oecdbookshop.org/oecd/pdfs/browseit/8110142E.PDF
36.   La Sécurité sociale – Rapport 2010
Cour des comptes – Septembre 2010
Dans le cadre de sa mission constitutionnelle d’assistance au parlement et au gouvernement, la Cour des comptes a rendu public son rapport annuel sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale à la lecture indispensable.
Dans une première partie, le rapport présente et analyse les tableaux d’équilibres des comptes sociaux et rend compte du suivi des dépenses retracées dans l’Objectif National des Dépenses d’Assurance Maladie (ONDAM) et des compensations inter-régimes. La Cour examine également le suivi de ses recommandations sur les niches sociales qui pèsent très lourd (70 milliards).
Dans sa deuxième partie, il examine la gestion des caisses et des régimes, en portant son attention sur les contrôles des caisses dans le cadre du réseau d’alerte (évolution des réseaux, indicateurs), le système informatique de la branche maladie (qui manque d’efficience et de flexibilité), l’absentéisme maladie dans les organismes (élevé avec beaucoup de troubles dépressifs), la lutte contre la fraude aux prestations sociales dans le régime général, le fonctionnement des commissions de recours amiable (CRA), et l’organisation de la protection sociale dans les industries électriques et gazières (CAMIEG et CNIEG), d’une complexité excessive et souvent porteuse de déséquilibres financiers au détriment du régime général.
Dans une troisième partie consacrée à la gestion des risques, la Cour analyse la situation financière des hôpitaux publics, à partir de travaux communs à la Cour des comptes et aux Chambres régionales des comptes (déficits sous-évalués). Elle s’attache également à relever tout ce qui fait obstacle à l’égalité d’accès aux soins et à l’égalité de traitement, à travers les exemples de l’imagerie médicale (accès insuffisant aux IRM et scanners – haro sur les tarifs), des soins dentaires (opacité tarifaire, nomenclature obsolète) et des mécanismes de prise en charge de l’invalidité, de l’inaptitude au travail et du handicap dans le régime général. Enfin, la Cour porte son attention, pour la première fois, sur le système de décote et de surcote dans les pensions de retraites introduit par la loi du 21 août 2003, ainsi que sur les aides publiques apportées aux familles monoparentales. Pour chaque sujet, est formulé des recommandations pour améliorer la gestion et l’efficience de la protection sociale et rétablir les comptes sociaux. En fin de document, on retrouvera les réponses ministérielles et celles des organismes.
www.ccomptes.fr/fr/CC/documents/RELFSS/Synthese_rapport_securite_sociale_2010_septembre_2010.pdf

37.   Les comptes nationaux de la santé en 2009
DREES – Etudes et résultats n°736 – Septembre 2010
En 2009, le montant des dépenses courantes de santé s’élève à 223,1 milliards d’euros, soit 11,7 % du produit intérieur brut (PIB). La consommation de soins et de biens médicaux (CSBM) atteint 175,7 milliards d’euros, soit 9,2 % du PIB. Elle a progressé en valeur moins rapidement qu’en 2008 (+3,3 % après +3,7 %) mais sa part a augmenté dans le PIB en raison de la baisse de celui-ci (9,2 % du PIB en 2009 contre 8,7 % en 2008).
En volume, la CSBM a augmenté de 3,0 % en 2009, comme en 2008. La progression du prix de la CSBM reste quant à elle limitée (+0,3 %), en raison notamment de la diminution du prix des médicaments.
La part de la CSBM financée par la Sécurité sociale est de 75,5 % en 2009, celle prise en charge par les organismes complémentaires est de 13,8 %. Le reste à charge des ménages s’établit quant à lui à 9,4 %.
www.sante-sports.gouv.fr/IMG/pdf/dossier_presse_cns2009.pdf
38.   Les revenus libéraux des médecins en 2007 et 2008
DREES – Etudes et résultats n°735 – Juillet 2010
En 2008, les revenus les médecins libéraux, toutes spécialités confondues, ont augmenté en moyenne de +1,9 % par rapport à 2007. Compte tenu d’une augmentation de l’indice des prix à la consommation de 2,8 % en 2008, le revenu moyen a enregistré une baisse en euros constants de -0,9 %. Au titre de leur activité libérale, les médecins ont perçu 92 500 euros en moyenne, après déduction des charges professionnelles et de leurs cotisations sociales personnelles. Entre 2002 et 2008, les praticiens ont, pour la plupart des spécialités, vu leur revenu croître : +3,0 % pour les anesthésistes, +2,7 % pour les ophtalmologues, +2,3 % pour les pneumologues et +0,6 % pour les omnipraticiens, en rythme annuel. La structure des charges a peu évolué avec un taux de charges resté stable en moyenne entre 2006 et 2007 pour l’ensemble des spécialités.
Les revenus libéraux des médecins sont, encore en 2008, davantage tirés par les prix que par l’activité. Pour les omnipraticiens, l’augmentation des prix (+2,6 %) a largement compensé le recul de l’activité       (-1,5%). Cet effet prix a renforcé notamment les revenus des chirurgiens et des ophtalmologues (+3,3 %).
Pour l’ensemble des médecins libéraux, les dépassements de tarifs conventionnés ont représenté en moyenne 11,1 % de leurs honoraires mais cette proportion est variable selon les spécialités : 30 % pour les chirurgiens, 27,5 % pour les gynécologues et 4 % pour les omnipraticiens, les radiologues et les cardiologues. Les forfaits ont représenté 6,3 % des honoraires des omnipraticiens en 2008.
www.sante-sports.gouv.fr/IMG/pdf/er735-2.pdf
39.   Santé 2025 : livre blanc sur les innovations de demain
Les Entreprises du Médicament – 2010
Le Leem et les partenaires de la démarche de prospective « Santé 2025 » (académiques, industriels du médicament et de la santé, entrepreneurs Biotech, associations de patients, professionnels de santé) ont dévoilé le 18 novembre dernier lors d’un colloque de prospective comment les innovations scientifiques, mais aussi organisationnelles, sociales, économiques et sociétales changeront le monde de la santé d’ici à 2025. La démarche de prospective qui a débuté il y a dix-huit mois vise à positionner la France comme un pays leader et attractif en matière d’innovation.
www.sante-2025.org
40.   Sécurisation du circuit du médicament à l’Assistance Publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP)
M. Dahan, J. Sauret – Inspection générale des affaires sociales – Rapport RM2010-098P – Juillet 2010
La sécurisation du circuit du médicament (circuit de prise en charge thérapeutique et logistique) est une composante essentielle de la qualité des soins et représente aujourd’hui une préoccupation majeure pour les établissements de santé. Rédigé à la demande de la ministre de la santé et des sports, par lettre en date du 17 février 2010, ce rapport étudie le circuit du médicament à l’Assistance Publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP), en analyse les forces et faiblesses et propose un plan d’actions dans une logique de sécurisation pour le patient.
www.ladocumentationfrancaise.fr/rapports-publics/104000498/index.shtml
41.    La santé des femmes en France
Dominique Hénon – Conseil économique, social et environnemental (Cese) – Juillet 2010
Ce rapport présente l’impact des différentes inégalités (économiques, sociales…) sur la santé des femmes.  L’analyse des risques spécifiques qui les concernent et l’appréciation de leur sous-estimation, la mise en relief des périodes charnières, qu’il s’agisse de l’adolescence (troubles du comportement notamment alimentaire, sexualité, maîtrise de la fécondité), de la période des maternités, les actions de dépistage et de prévention organisées à des moments-clés avec l’objectif du « bien vieillir », mais aussi l’anticipation des besoins liés au vieillissement et à la dépendance, sont les angles d’approche et les axes directeurs de ce rapport.
www.conseil-economique-et-social.fr/rapport/doclon/10092716.pdf
42.   Rapport sur la santé dans le monde 2010. Le financement des systèmes de santé : le chemin vers une couverture universelle
Organisation mondiale de la santé – Novembre 2010
Une bonne santé est essentielle au bien-être humain et au développement économique et social durable. Les États membres de l’OMS ont pour objectif de développer leurs systèmes de financement de la santé pour garantir à tous l’utilisation des services de santé et la protection contre les difficultés financières associées à leur paiement.
Dans ce rapport, l’Organisation Mondiale de la Santé décrit les mesures que les pays peuvent prendre pour modifier leur système de financement afin d’atteindre plus rapidement ce but – une couverture universelle – et le maintenir une fois concrétisé.
Il se base sur les nouvelles recherches et les leçons tirées de l’expérience des pays. Il fournit aux pays un calendrier d’actions à toutes les étapes du développement et propose à la communauté internationale des moyens lui permettant de mieux soutenir les efforts des pays à faible revenu dans leur objectif de mettre en place la couverture universelle et d’améliorer les résultats sanitaires.
www.who.int/entity/whr/2010/10_summary_fr.pdf
43.   Rapport annuel sur l’état de la fonction publique. Politiques et pratiques 2009-2010
Ministère du budget, des comptes publics, de la fonction publique et de la réforme de l’Etat – Décembre 2010
L’édition 2009-2010 du rapport annuel se compose de deux volumes.
Le volume 1 « Faits et Chiffres » comporte une importante partie analytique composée de trois vues d’ensemble sur l’emploi, les flux de personnels et les rémunérations dans les trois fonctions publiques, complétée par deux dossiers sur l’insertion des jeunes dans la fonction publique et les conditions de travail. Les fiches thématiques présentent les données chiffrées les plus récentes sur l’emploi public, les principales caractéristiques des agents de la fonction publique, les flux de personnels, les parcours professionnels et les mobilités, les rémunérations, la formation, les temps et les conditions de travail, les relations professionnelles et la politique sociale.
lesrapports.ladocumentationfrancaise.fr/cgi-bin/brp/telestats.cgi?brp_ref=114000001&brp_file=0000.pdf
Le volume 2 présente les politiques et les pratiques de gestion des ressources humaines dans les services de l’État, les collectivités territoriales et les établissements publics de santé.
lesrapports.ladocumentationfrancaise.fr/cgi-bin/brp/telestats.cgi?brp_ref=114000002&brp_file=0000.pdf

44.   Ouverture sociale des grandes écoles – Livre blanc des pratiques – Premiers résultats et perspectives
P. Tapie, C. Dardelet – Ministère de l’enseignement supérieur et de la recherche – Décembre 2010
Comment promouvoir l’ouverture sociale et l’égalité des chances dans l’accès aux études supérieures, plus particulièrement les Grandes écoles ? Pierre Tapie, Président de la Conférence des Grandes écoles (CGE), a été chargé, par la ministre de l’enseignement supérieur et de la recherche, de réaliser un rapport sur le sujet. Il se base sur les actions engagées par la CGE, association fondée en 1973 et regroupant 220 grandes écoles françaises, 13 universités étrangères, ainsi que des entreprises et différents organismes. On trouvera en annexes de nombreux exemples de dispositifs existants.
lesrapports.ladocumentationfrancaise.fr/cgi-bin/brp/telestats.cgi?brp_ref=104000672&brp_file=0000.pdf

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