N°23 – Octobre 2011

01.    Auditions du ministre de la Défense, du chef d’état-major, des chefs d’état-major d’armées, directions et services devant la commission de la défense nationale et des forces armées
Audition de M. Gérard Longuet, ministre de la défense et des anciens combattants –  4 octobre 2011
www.assemblee-nationale.fr/13/pdf/cr-cdef/11-12/c1112001.pdf
Audition de l’amiral Édouard Guillaud, chef d’état-major des armées – 5 octobre 2011
www.assemblee-nationale.fr/13/pdf/cr-cdef/11-12/c1112002.pdf
Audition du général Bertrand Ract-Madoux, chef d’état-major de l’armée de terre – 19 octobre 2011
www.assemblee-nationale.fr/13/pdf/cr-cdef/11-12/c1112008.pdf
Audition de l’amiral Bernard Rogel, chef d’état-major de la marine – 12 octobre 2011
www.assemblee-nationale.fr/13/pdf/cr-cdef/11-12/c1112006.pdf
Audition du général Jean-Paul Paloméros, chef d’état-major de l’armée de l’air – 11 octobre 2011
www.assemblee-nationale.fr/13/pdf/cr-cdef/11-12/c1112004.pdf
Audition du général Jacques Mignaux, directeur général de la gendarmerie nationale – 12 octobre 2011
www.assemblee-nationale.fr/13/pdf/cr-cdef/11-12/c1112005.pdf
Audition de M. Laurent Collet-Billon, délégué général pour l’armement – 5 octobre 2011
www.assemblee-nationale.fr/13/pdf/cr-cdef/11-12/c1112003.pdf
02.    Avis n°3809 tome II – Budget : loi de finances 2012
Assemblée nationale – Commission de la défense nationale et des forces armées – Avis de M. Yves Fromion sur le projet de loi de finances pour 2012 (n°3775), n°3809 tome II, Défense : Environnement et prospective de la politique de défense
www.assemblee-nationale.fr/13/pdf/budget/plf2012/a3809-tii.pdf
03.    Exercise Agile Warrior and the future Development of UK Land Forces
Mark Philips – RUSI – Occasional Paper – May 2011
Ce document, outre le développent des forces terrestres britanniques, aborde pages 23 à 31 le soutien médical des futures opérations. Plusieurs points importants peuvent être retenus : la nécessité de développer un système capacitaire beaucoup plus flexible et adapté aux différents besoins opérationnels, l’adaptation des capacités médicales aux nouvelles missions telles que la prévention des conflits, la stabilisation et la contre-insurrection, le besoin de développer des indicateurs objectifs d’efficacité du soutien santé (registre des traumatismes par exemple) et enfin la nécessité de faire du domaine santé un élément essentiel des lignes de développement de la stratégie de défense. Pour cela, les principales fonctions à développer sont les suivantes : la protection santé de la force, le soutien pré-hospitalier, les hôpitaux déployables, les évacuations sanitaires, le commandement/contrôle/communications, le ravitaillement sanitaire, l’entraînement et l’aide au développement des nations hôtes.
www.rusi.org/downloads/assets/agilewarrior.pdf
04.    Des avancées sur les dégâts causées au cerveau par un effet de souffle (Blast)
Ministère des affaires étrangères et européennes – Bulletin électronique Belgique n°56 – 21 octobre 2011
Depuis plusieurs décennies, des engins explosifs artisanaux sont utilisés de manière intensive dans les zones de conflits et leur explosion donne lieu à l’apparition de lésions cérébrales traumatiques graves chez les populations civiles et militaires. Pourtant bien connue de la médecine militaire, le blast (effet de souffle) est un processus encore très mal compris et fait l’objet de nombreux débats au sein de la communauté scientifique. Une collaboration belgo-américaine impliquant un chercheur de l’Université de Mons et un laboratoire de l’Université d’Harvard vient de révéler le mécanisme cellulaire permettant la propagation des forces transmises au cerveau par l’onde de choc.
Depuis la description des effets de la poudre noire au XIVe siècle et du « vent du boulet » au XVIe siècle, les pathologies neurologiques liées aux explosions n’ont jamais cessé d’être un sujet préoccupant chercheurs et cliniciens. Pourtant, alors que les mécanismes physiques d’une explosion ont été bien décrits (onde de surpression statique, onde de surpression dynamique et effet thermique), le mécanisme cellulaire permettant la transmission de l’onde de choc dans les tissus du cerveau pose encore beaucoup de questions.
Lors d’une explosion, les lésions cérébrales sont la conséquence du mouvement des tissus cérébraux qui subissent des phénomènes d’accélération et de décélération rapides liés au passage de l’onde de choc. L’hypothèse la plus répandue repose sur la formation de déchirures microscopiques de la membrane des cellules neuronales en réponse aux phases d’étirement et de compression du cerveau, qui finissent ensuite par tuer les cellules du cerveau.
Afin de comprendre le mécanisme de formation et de propagation de ces lésions, Sylvain Gabriele, chercheur au laboratoire Interfaces & Fluides Complexes de l’Université de Mons, a développé en collaboration avec le groupe de Kevin Kit Parker de l’Université d’Harvard une approche pluridisciplinaire pour étudier en laboratoire les effets de souffle à l’échelle cellulaire. D’une manière particulièrement originale, ces chercheurs ont développé différents outils expérimentaux (pinces magnétiques, étireur à grande vitesse, etc.) qui permettent de reproduire fidèlement sur des tissus cérébraux les contraintes mécaniques et biochimiques exercées par le souffle d’une explosion.
Ces travaux, qui viennent d’être publiés dans la revue américaine PLoS ONE, ont permis d’identifier le mécanisme cellulaire qui déclenche l’apparition de lésions de cisaillement (lésions axonales diffuses) de la substance blanche et expliquent le mode de propagation des forces transmises au cerveau par l’explosion. Les résultats obtenus montrent que les protéines transmembranaires de type intégrine jouent un rôle crucial dans la propagation des contraintes et remettent en cause l’hypothèse classique de rupture de la membrane cellulaire qui ne semble pas être une étape nécessaire à la formation des lésions. Ces travaux ont aussi montré que l’inhibition pharmacologique de la voie de signalisation utilisée par les intégrines permet de diminuer significativement les blessures cellulaires, ce qui ouvre la voie vers le traitement précoce des lésions cérébrales traumatiques dans un avenir proche.
http://portail.umons.ac.be
05.    La formation d’orthophoniste et de masseur-kinésithérapeute reconnue en Master
Ministère du Travail, de l’Emploi et de la Santé – Octobre 2011
Le ministère du Travail, de l’emploi et de la santé et le ministère de l’Enseignement supérieur et de la recherche ont annoncé aux représentants des masseurs-kinésithérapeutes et des orthophonistes que leurs formations respectives, en cours de rénovation, seront reconnues en Master dans les conditions suivantes.
La reconnaissance de la formation généraliste en Master 1 (M1)
Les masseurs-kinésithérapeutes et les orthophonistes pourront exercer leur profession à l’issue d’une formation initiale, que les deux ministères vont rénover de façon à ce qu’elles soient reconnues en M1.
Pour les masseurs-kinésithérapeutes, cette formation comprendra une première année de préparation et de sélection à l’université. Cette première année, déjà prévue par de nombreux instituts de formation et qui a fait ses preuves, sera donc progressivement généralisée à l’ensemble des instituts, dans des conditions qui préserveront la diversité du recrutement et l’équité de la sélection.
Pour les orthophonistes, la formation qui se déroule déjà à l’université sera rénovée de façon à être également reconnue en M1. La rénovation conduira également à harmoniser les modalités de formation tant théoriques que pratiques dans l’ensemble des écoles universitaires préparant au certificat de capacité en orthophonie.
La reconnaissance de la formation avancée en Master 2 (M2)
Sur la base du rapport Hénart-Berland-Cadet, Xavier Bertrand et Laurent Wauquiez engagent les professionnels à déterminer des champs de « pratiques avancées ».
Ces travaux permettront de déterminer le contenu d’une année de formation universitaire complémentaire de niveau Master 2, destinée à répondre aux besoins de rééducation spécifiques de certains patients, permettant ainsi de jeter les bases de deux nouvelles professions : kinésithérapeute-praticien et orthophoniste-praticien.
Ces travaux associeront, sous l’égide du ministère chargé de la Santé et avec le concours de l’Observatoire national de la démographie des professions de santé, l’ensemble des parties prenantes : rééducateurs et médecins prescripteurs (médecins de médecine physique et réadaptation, neurologues, ORL…).
Ces réflexions s’adosseront à des protocoles de coopérations (article 51 de la loi HPST), d’initiatives locales ou nationales, initiés par des équipes exerçant en établissements de santé et centres spécialisés. Une évaluation sera conduite afin d’évaluer la pertinence de ces nouveaux modes d’exercice, leur intérêt pour les patients, et leur apport au plan de l’organisation du système de santé.
Les ministères chargés de la Santé et de l’Enseignement supérieur, dont l’objectif est que la rentrée 2012 se déroule sur la base du nouveau programme de formation, se sont engagés dès 2008 dans la réingénierie des diplômes paramédicaux et leur universitarisation. Ce processus veille à conserver le caractère professionnalisant des formations et la cohérence entre les métiers, pour répondre aux enjeux de notre système de santé, à l’évolution des techniques et des modes de prise en charge des patients. Il s’inscrit aussi dans une dynamique universitaire ambitieuse visant à constituer de vraies opportunités de reconnaissance et de valorisation des professionnels paramédicaux.
Xavier Bertrand et Laurent Wauquiez s’inscrivent résolument dans les conclusions du rapport Hénart- Berland-Cadet, qui confirme que la démographie médicale en tension et le développement des maladies chroniques exigent la reconnaissance de nouveaux champs d’intervention pour les paramédicaux. Les deux ministères concernés poursuivent ainsi, à la fois la rénovation des formations « socles » et la définition de métiers de niveau intermédiaire. Ces derniers, exercés en complémentarité avec les médecins, amélioreront la qualité de prises en charge, permettront à chaque professionnel de la chaîne du soin se concentrer sur ce qu’il fait de mieux et de mieux collaborer avec les autres, et offriront des perspectives d’évolution professionnelle dans les métiers paramédicaux.
06.    La situation du cancer en France en 2011
Institut national du cancer – Rapports et expertises – Octobre 2011
Pour la quatrième année consécutive, l’Institut national du cancer publie une synthèse des données relatives au cancer et à la cancérologie. Cet état des lieux, qui rassemble les résultats d’études et les données d’observations les plus récentes fournis par les producteurs et les systèmes d’information ou issus des publications, s’inscrit dans le cadre de l’action 6.1 du Plan cancer 2009-2013.
Il contribue à améliorer le partage de l’information et la transparence vis-à-vis des citoyens et éclaire les décideurs sur l’évolution des principaux indicateurs de la politique de lutte contre le cancer. Il permet également d’objectiver les évolutions profondes de la réalité du cancer aujourd’hui et d’évaluer les résultats des actions mises en oeuvre dans le cadre des plans cancer successifs.
Le chapitre « Épidémiologiques des cancers » présente les principales données épidémiologiques en termes d’incidence et de mortalité, mais aussi de prévalence, tant au niveau national que régional. De plus, une attention particulière est portée aux localisations cancéreuses les plus fréquentes ou aux cancers accessibles au dépistage et à la prévention : le sein, la prostate, le côlon-rectum, le poumon, le col de l’utérus et le mélanome. Les cancers des voies aérodigestives supérieures (lèvre, bouche, pharynx et larynx) viennent compléter l’édition 2010. Sont présentées les projections de l’incidence et de la mortalité par cancer en 2011 et les données de mortalité observée pour la période 2004-2008.
Le chapitre « Prévention vis-à-vis des principaux facteurs de risque » synthétise les données sur le tabac, l’alcool, l’alimentation, la nutrition, l’activité physique, l’environnement, les expositions professionnelles, les agents infectieux et les facteurs génétiques en termes de prévalence, de fraction attribuable de mortalité par cancer liée à ces facteurs, de politique de santé mise en place et d’état des connaissances scientifiques entre ces facteurs et les risques de cancers. Les premiers résultats du Baromètre santé 2010 sont également proposés.
Le chapitre « Dépistage » présente les principaux bénéfices d’un programme de dépistage organisé (cancers du sein, du côlon-rectum et du col de l’utérus) et de dépistage à titre individuel (cancers de la prostate, de la cavité buccale, mélanome cutané). Cette année, sont présentés les résultats de l’enquête barométrique « Les médecins généralistes et le dépistage des cancers » concernant la perception et le niveau de connaissance des médecins généralistes sur l’efficacité des différents dépistages (sein, côlon-rectum, col de l’utérus et prostate) au regard de leurs pratiques de soins.
Le chapitre « L’offre de soins » rapporte des données relatives à l’organisation des soins en cancérologie à savoir le dispositif d’autorisation, les réseaux régionaux de cancérologie, le dossier communicant en cancérologie, l’oncopédiatrie, l’oncogériatrie ou encore les cancers rares. La prise en charge des patients atteints de cancer est appréhendée par l’analyse des données du Programme de médicalisation des systèmes d’information de courts séjours complétée par l’analyse d’autres sources de données : le Programme de médicalisation des systèmes d’information d’hospitalisation à domicile, l’Observatoire national de la radiothérapie 2007 à 2010, et par des rapports d’activité sur l’oncogénétique, sur les plateformes hospitalières de génétiques moléculaires 2007 à 2010, etc. L’évolution de certains métiers en cancérologie (oncologues médicaux et radiothérapeutes, anatomocytopathologistes et d’autres métiers du diagnostic du cancer), les indicateurs de la qualité des pratiques et les dépenses relatives aux molécules onéreuses sont également abordés.
Le chapitre « Vivre avec » présente les différentes actions ou dispositifs mis en place depuis 2006 pour l’amélioration de la qualité de vie des personnes atteintes d’un cancer et de leur proches pendant et après le cancer tels que la convention AERAS (s’Assurer et Emprunter avec un Risque Aggravé de Santé) ou le programme personnalisé de l’après-cancer avec prise en compte du volet social. Les premières données issues de l’expérimentation auprès de 35 sites pilotes sont également présentées.
Le chapitre « La recherche » apporte une vision d’ensemble sur l’organisation, les structures et les moyens dans le domaine de la cancérologie. Les différentes formes de recherche : fondamentale, translationnelle et clinique ainsi que les programmes de soutien aux projets de recherche sont répertoriés.
www.e-cancer.fr/component/docman/doc_download/7708-la-situation-du-cancer-en-france-en-2011
07.    Rapport sur la prévention sanitaire
Cour des Comptes – Octobre 2011
Il est traditionnellement admis que la prévention occupe une place subsidiaire dans le système de santé français. Ce constat tient en partie au fait que ce concept est difficile à définir tant dans ses objectifs que dans sa mise en oeuvre. Il s’explique aussi par les incertitudes relatives à l’efficience de la politique actuelle.
I – Une dépense mal connue
Aucun acteur ne dispose d’une vision globale des moyens consacrés à la prévention. Selon le périmètre donné à celle-ci, le montant des dépenses qui lui sont consacrées varie entre moins d’un milliard d’euros à plus de dix.
Du fait de la méthodologie retenue pour sa construction, l’agrégat relatif aux dépenses de prévention contenu dans les comptes nationaux de la santé ne rend pas compte de la réalité de l’effort économique consacré à la prévention sanitaire. Il n’estime que partiellement la dépense.
Les actions prises en charge financièrement par l’assurance maladie sont pour leur plus grande part mêlées aux dépenses de soins et non identifiées en tant que telles au sein du fonds national d’assurance maladie. Le fonds national de prévention, d’éducation et d’information en santé, souvent considéré comme celui regroupant l’ensemble des dépenses de prévention de l’assurance maladie, n’en recouvre qu’une part limitée et hétérogène.
L’information budgétaire et comptable relative aux dépenses de l’Etat est très insuffisante s’agissant des crédits délégués précédemment aux services déconcentrés puis aux groupements régionaux de santé publique et désormais aux agences régionales de santé (ARS).
Seule une étude spécifique réalisée à la demande du ministère de la santé par l’institut de recherche et de documentation en économie de la santé (IRDES) à partir des comptes nationaux de la santé donne une vision plus complète de cet effort financier. Mais s’appuyant sur des données de 2002, elle mérite d’être renouvelée régulièrement.
II – Une définition perfectible des orientations et des priorités
La loi de santé publique du 9 août 2004 a contribué à structurer la politique de prévention en déterminant cent objectifs de santé publique, pour la plupart de prévention sanitaire et en distinguant trois types de plans de santé publique selon leur caractère plus ou moins stratégique.
Toutefois, les nombreux objectifs sont considérés tout à la fois comme un tableau de bord indicatif et comme un engagement de niveau à atteindre sur chaque problématique. Aucun moyen financier n’est associé à leur réalisation. Leur statut est donc ambigu.
En dépit de la hiérarchisation prévue par la loi, la direction générale de la santé (DGS) pilote de fait une trentaine de plans pour lesquels il n’existe de différence ni dans leur élaboration, ni dans leur suivi, ni dans leur gradation. De plus, certains plans sont mal articulés les uns par rapport aux autres et comportent des nombreuses actions redondantes.
La définition de priorités pourrait être facilitée par l’exploitation des résultats d’analyses de type médico-économique comme celles que développe au Royaume-Uni, le National institute for clinical excellence. L’efficacité d’une stratégie préventive est appréciée en prenant en compte la durée de la vie et la qualité de la vie des personnes auxquelles elles s’appliquent. Cet indicateur synthétique unidimensionnel est utilisé essentiellement pour effectuer la comparaison « coût-utilité » des programmes de santé. Une telle démarche est encore embryonnaire en France ; seule la Haute autorité de santé (HAS) commence à la développer.
Les limites tenant aux conditions réelles de la mise en oeuvre d’actions de prévention tendent à restreindre leur impact potentiel alors même que leur efficacité et leur efficience ont été démontrées en conditions expérimentales. Les deux exemples relatifs aux dépistages du cancer du sein chez les femmes de 50 à 69 ans et au cancer colorectal en témoignent.
Enfin, l’approche populationnelle de la prévention que retient la DGS la conduit à délaisser l’ensemble du champ de la prévention spontanée dont la responsabilité incombe aux professionnels de santé et à leurs patients.
III – L’insuffisance de pilotage de la politique et des acteurs de la prévention
De très nombreux acteurs contribuent au niveau national à la politique de prévention sans toutefois en donner une vision cohérente. Cette politique souffre d’abord du cloisonnement ministériel ; le pilotage du directeur général de la santé ne s’impose qu’au sein des administrations sanitaires. Dans ce secteur cependant, la coordination des structures de conseil et d’expertise est insuffisante : leurs compétences sont morcelées, parfois redondantes et concurrentes. Les organismes d’assurance maladie obligatoire qui participent aux actions de l’Etat et les assurances complémentaires développent des actions qui leurs sont propres.
L’organisation institutionnelle régionale est actuellement en reconstruction avec la disparition des groupements régionaux de santé publics et la création des ARS.
A cette organisation déjà lourde s’ajoute l’intervention de multiples associations notamment dans le champ de l’observation en santé, de l’éducation en santé ou de la prise en charge des actions de dépistage et de vaccination. Une place à part doit être faite à la représentation des intérêts économiques qui peuvent parfois faire obstacle à l’adoption de programmes et mesures de prévention des risques pour la santé.
IV – Les limites de l’évaluation de la politique de prévention sanitaire
La politique de prévention sanitaire fait l’objet d’évaluations ex ante et ex post qui ont les unes et les autres leurs limites. Les évaluations ex ante souffrent du risque de conclusions contradictoires selon les organismes consultés et du fait que seule la HAS a commencé à développer une approche pluridisciplinaire.
Le suivi des indicateurs de la loi de 2004 a été assuré annuellement par la DREES. L’évaluation de l’atteinte des objectifs a été réalisée par le Haut conseil de la santé publique. Le document qu’il a élaboré s’il présente l’avantage de proposer de nouveaux objectifs en vue d’une prochaine loi de santé publique, n’est pas très différent du suivi de la DREES et s’avère assez peu conclusif sur le bilan à tirer de l’évolution desdits objectifs sur les cinq dernières années.
Recommandations :
•    Elaborer un document de politique transversale sur la prévention sanitaire.
•   Concernant un effort économique de l’ordre de 10 Md€, faire évaluer à intervalle régulier par la DREES le montant des dépenses totales de prévention selon une méthodologie homogène et constante.
•   Clarifier et compléter les règles d’imputation budgétaire afin d’apporter à la représentation nationale une information précise, permettant de connaître par action et sous action les montants dépensés en matière de prévention.
•  Mettre en pratique les recommandations du guide méthodologique produit par la DGS, lors de l’élaboration des plans de santé publique.
•   Produire systématiquement une estimation ex-ante des coûts complets envisagés pour la collectivité lors de l’élaboration des plans de santé publique.
•    Associer systématiquement une étude de nature médico-économique aux recommandations de bonne pratique en matière de prévention.
•   Afin de mettre en cohérence l’ensemble des plans concernant la prévention sanitaire, arbitrer les éventuels conflits d’intérêts et renforcer l’efficacité du pilotage de cette politique, donner au directeur général de la santé les compétences de délégué interministériel à la prévention sanitaire.
En vue d’une future loi de santé publique :
•    Sélectionner quelques priorités de santé publique et les mettre en oeuvre dans le cadre d’un nombre restreint de plans structurés disposant de moyens financiers propres.
•  Dans les autres domaines, élaborer des référentiels visant à améliorer la qualité des pratiques préventives, indépendamment de l’attribution de moyens dédiés.
•    Préciser si les indicateurs de santé publique figurant en annexe de la loi ont valeur d’engagement ou ne servent que de tableau de bord de suivi.
www.assemblee-nationale.fr/13/budget/mecss/Communication_CDC_prevention_sanitaire.pdf
08.    Les sauts technologiques en médecine
M. Claude Birraux, Office parlementaire d’évaluation des choix scientifiques et technologiques – Compte rendu de l’audition publique du 27 janvier 2011 et de la présentation des conclusions, le 12 juillet 2011 – Rapport n°791
•    Première table ronde : Les thérapies cellulaires
•    Deuxième table ronde : Les actes médicaux
•    Troisième table ronde : Les dispositifs médicaux
www.senat.fr/rap/r10-791/r10-7911.pdf
09.    Discours de Nora Berra en ouverture de la journée scientifique sur les innovations technologiques en télésanté
Assemblée Nationale – 20 octobre 2011
Je souhaite avant tout saluer l’association CATEL pour sa mobilisation depuis 14 ans en faveur de la télésanté. C’est grâce à vous, acteurs de la télésanté, professionnels de santé, entreprises, institutionnels, associations, laboratoires, que la télésanté a pu se développer et qu’elle poursuivra son essor demain.
L’occasion m’est donnée aujourd’hui de vous dire tout l’engagement de l’Etat dans le développement et la généralisation des usages de la télémédecine et de la télésanté pour répondre aux défis de notre système de santé.
Vieillissement de la population, augmentation du nombre de patients souffrant de maladies chroniques, démographie médicale, contexte économique tendu… tous ces facteurs bien identifiés constituent autant de défis que la télémédecine va nous aider à relever.
Son développement croissant doit permettre à notre pays de se donner des objectifs ambitieux en matière d’e-Santé. Au même titre que l’éducation nationale ou la justice, le passage de notre système de santé à l’ère du numérique est un enjeu national. Il constitue une priorité du gouvernement affirmée en Conseil des ministres le 8 juin 2011.
Je veux faire de la télémédecine l’un des piliers de la modernisation de l’organisation des soins. Il s’agit bien pour moi d’un axe majeur de la politique globale d’e-Santé comprenant le DMP (dossier médical personnel), le programme Hôpital Numérique, le développement des téléservices ou encore la protection des données de santé personnelles.
Nous disposons d’un cadre juridique permettant le déploiement généralisé de la télémédecine
La télémédecine bénéficie désormais en France, et c’est une première en Europe, d’une réglementation définissant et encadrant son activité.
Le décret sur la télémédecine du 19 octobre 2010, pris en application de la loi « Hôpital, patients, santé et territoires » (HPST), précise les conditions d’exercice de la télémédecine. Il définit les cinq catégories d’actes relevant de la télémédecine, leurs conditions de mise en œuvre par les professionnels de santé et l’organisation des activités de télémédecine dans les territoires de santé.
Il reste une question, celle de la mise en conformité des systèmes existants par rapport à ce que prévoit ce décret. Les agences régionales de santé (ARS) devront, avec les promoteurs, expertiser les projets existants d’ici avril 2012 et définir les éventuelles modalités de mise en conformité.
Avec le cadre réglementaire, nous devons construire un plan national de télémédecine doté de priorités claires
Vous le savez, de nombreux projets de télémédecine existent aujourd’hui et vous allez au cours de votre colloque échanger sur un certain nombre d’entre eux.
Mon objectif est de changer d’échelle pour sortir de l’expérimentation. Pour atteindre cet objectif, il est indispensable de développer une stratégie globale, cohérente et lisible intégrant les 4 paramètres suivants :
•    l’amélioration de l’accessibilité de tous à des soins de qualité sur l’ensemble du territoire, notamment dans les zones enclavées ou isolées avec une sous-densité médicale ;
•    une meilleure coordination entre les secteurs sanitaire et médico-social indispensable à la fluidité des parcours de soins ;
•    une prise en compte des besoins et attentes de la personne, acteur à part entière de sa santé en facilitant le maintien à domicile des personnes en situation de perte d’autonomie ou souffrant de maladies chroniques ;
•    un recours maîtrisé au système se soins en diminuant la fréquentation des urgences et en limitant le recours aux dispositifs de permanence des soins, les hospitalisations inadéquates et les transports sanitaires.
J’ai confié à la direction générale de l’offre de soins la gouvernance de l’élaboration d’un plan national de télémédecine, dispositif à construire brique après brique.
La première brique a consisté à définir les chantiers prioritaires pour le développement de la télémédecine au niveau régional. Les cinq « chantiers » prioritaires que j’ai définis sont les suivants :
•    l’imagerie au service de la permanence des soins, pour répondre à des contraintes de plus en plus fortes en termes de ressources humaines, d’hyperspécialisation et de rapidité diagnostique ;
•    la prise en charge des accidents vasculaires cérébraux (AVC), qui, dans le cadre du plan national AVC, doit permettre de mieux répondre aux besoins des 150 000 personnes concernées chaque année ;
•   la prise en charge sanitaire des détenus, projet qui permettra de modéliser à l’échelle nationale un réseau de télémédecine, tout en apportant une réponse prioritaire au problème de démographie médicale et de qualité des soins dans l’univers carcéral ;
•    la prise en charge des maladies chroniques, en facilitant la coordination des soins entre spécialités ;
•    et enfin l’organisation des soins dans les structures médico-sociales ou en hospitalisation à domicile, en créant des passerelles entre structures médicales et médico-sociales pour faciliter le maintien à domicile, notamment des personnes âgées.
La deuxième brique de cet édifice concerne le guide d’élaboration du programme régional de télémédecine. En effet, chaque Projet Régional de Santé devra intégrer ce programme dans les objectifs d’organisation des soins.
Ce guide est aujourd’hui finalisé et sera transmis aux ARS dans les semaines qui viennent. Il contient deux parties :
•    l’une qui propose un modèle sur la manière de construire un programme ;
•    l’autre présente les retours d’expérience sur les 5 priorités nationales.
La troisième brique de l’édifice « plan national de télémédecine » concerne les conclusions des 4 groupes de travail mis en place :
•    organisation et contractualisation ;
•    impact sur les pratiques professionnelles ;
•    déploiement des technologies de l’information et de la communication et des systèmes d’information ;
•    et enfin la tarification.
Je sais et je mesure que vos attentes sont grandes vis-à-vis des résultats de ces travaux. Je souhaite en disposer pour la fin 2011.
L’ensemble de ce dispositif permettra de définir le plan national de télémédecine. Mais d’ores et déjà, vous l’aurez compris le déploiement de la télémédecine se déroule en interaction entre le niveau régional et le niveau national.
Ce déploiement est rendu possible grâce à la mobilisation d’aides financières substantielles.
A titre d’illustration, je mentionnerai les 26 M€ allouée aux ARS pour l’année 2011 en vue de la réalisation des cinq chantiers prioritaires. Sur ces 26 M€, une dotation de 11,6 M€ a été allouée à 13 ARS pour le développement de projets AVC.
De plus, 5,8 M€ sur 3 ans seront également mobilisés sous la forme de subventions directes de l’ASIP Santé dans le cadre de son appel à projets 2011. Cet accompagnement concerne 6 régions et 5 projets de grande qualité, couvrant des modalités de télémédecine variées et des actes de natures différentes.
Je peux citer, à titre d’exemple, le projet de permanence radiologique mis en place par l’ARS de Lorraine, ou encore le projet médical de télémédecine pour les maisons de santé pluridisciplinaires à l’ARS d’Auvergne, ou enfin le suivi des plaies dans le cadre des maladies chroniques en Languedoc-Roussillon et Basse Normandie.
Enfin, je veux insister sur le fait que le développement de la télémédecine représente un enjeu national de croissance bien identifié par le gouvernement.
Dans le cadre du volet « nouveaux usages » de la politique des investissements d’avenir, menée dans le cadre du « Grand emprunt », deux appels à projets dotés au total de 40 M€ ont été lancés en 2011, pour favoriser et soutenir l’émergence de nouveaux services s’appuyant sur les technologies numériques facilitant l’autonomie de la personne dans son lieu de vie.
Au total, plus de 77 M€ sont d’ores et déjà mobilisés en 2011 par l’action publique pour des projets de télémédecine pour un investissement total de près de 180 M€.
Dans le contexte économique actuel, le domaine de l’e-Santé en général, et celui de la télémédecine en particulier, permet de conjuguer la croissance économique et le développement d’industries de pointe avec l’amélioration de notre système de santé, parmi les plus performants du monde.
Pour atteindre ses objectifs, la télémédecine doit passer du stade de multiples initiatives, souvent remarquables mais isolées, à celui de nouvelles pratiques structurées et efficientes.
Le déploiement sur l’ensemble du territoire et auprès de tous les acteurs de nouveaux outils comme le Dossier Médical Personnel constitue un accélérateur de ces changements.
10.    Coopérations hospitalières
Cour des comptes – Rapport sécurité sociale 2011 – Chapitre IX sur les coopérations hospitalières – Septembre 2011
Dans son rapport annuel sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale, la Cour des comptes fait un bilan critique des coopérations hospitalières.
Dans de précédents travaux, la Cour a déjà rendu compte d’instruments de la politique hospitalière destinés à une rationalisation ou une optimisation de l’offre de soins. Dans un contexte marqué par la nécessité de mieux maîtriser la croissance des dépenses de l’assurance maladie, elle a souhaité aborder le volet intermédiaire entre la réorganisation interne et la redistribution géographique de celle-ci, à savoir la coopération de l’hôpital avec l’extérieur (autres établissements, publics ou privés, de court séjour ou d’aval, médecins libéraux). La loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST) a entendu lui donner une nouvelle impulsion en la faisant passer d’un statut d’outil pragmatique à celui d’instrument de planification majeure au service de l’amélioration du parcours de soins des patients, de la recomposition de l’offre hospitalière et de la réduction des coûts.
L’enquête ainsi consacrée aux coopérations hospitalières a, comme plusieurs fois dans les années précédentes, associé la Cour et les chambres régionales des comptes. Elle s’est fondée sur des contrôles menés dans soixante-dix organismes (hôpitaux de toutes tailles mais aussi groupements d’intérêt économique (GIE) ou d’intérêt public (GIP), syndicats interhospitaliers), auxquels se sont ajoutées les informations recueillies lors des deux années précédentes dans près de quarante établissements.
Le présent chapitre examine les instruments de la coopération et l’application qu’en ont faite les établissements, parfois depuis plus de dix ans (I), puis souligne les fragilités des actions menées (II) avant d’en apprécier l’impact pour le moins contrasté (III). Il se conclut par une analyse du début de mise en oeuvre des ambitions nouvelles de la récente loi HPST à cet égard (IV). Au total, l’instrument fort utile que constituent les coopérations ne joue pas toujours dans le sens de la recomposition optimale de l’offre hospitalière.
www.ccomptes.fr/fr/CC/documents/RELFSS/Rapport_securite_sociale_2011_cooperations_hospitalieres_9.pdf

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