N°22 – Septembre 2011

01.    Données sur la mortalité en France : principales causes de décès en 2008 et évolutions depuis 2000
Institut de veille sanitaire – Bulletin épidémiologique hebdomadaire n°22 – Juin 2011
Cet article présente les caractéristiques de la mortalité en 2008 en France avec les principales causes de décès selon le sexe et l’âge et leurs évolutions depuis l’année 2000.
En 2008, on a compté en France 543 139 décès. Les cancers demeurent la première cause de mortalité avec une part de 29,6% et sont responsables, avec les maladies de l’appareil circulatoire (27,5%), les accidents (4,6%), la maladie d’Alzheimer (3,2%), le diabète (2,2%), le suicide (1,9%), les démences (1,8%) et les maladies chroniques du foie (1,7%), de plus de 70% des décès survenus en France.
Les taux standardisés de décès correspondants sont en baisse depuis 2000 (très fortement pour les accidents, modérément pour les tumeurs). Cependant, la situation diffère sensiblement en fonction du sexe et de l’âge.
La mortalité infantile est largement marquée par les affections de la période périnatale, notamment les complications de la grossesse et de l’accouchement. Les hommes entre 15 et 44 ans meurent du fait des accidents et des suicides tandis que les femmes du même âge succombent aux tumeurs et aux suicides. La mortalité stagne à 45-64 ans avec une très forte augmentation du cancer du poumon chez les femmes en rapport avec le tabagisme féminin. Si jusqu’à 84 ans les cancers prédominent dans la mortalité masculine, après cet âge les maladies cardiovasculaires sont celles qui tuent le plus quel que soit le sexe. La maladie d’Alzheimer, qui a fait son entrée depuis 2004 parmi les cinq premières causes de mortalité chez les plus de 65 ans, continue à fortement progresser.
Les variations mises en évidence sont dans certains cas à considérer avec prudence en prenant en compte les évolutions du mode de certification des médecins mais aussi des règles de codage. L’augmentation des décès par maladie d’Alzheimer pourrait ainsi s’expliquer par une meilleure connaissance de la maladie et donc par une certification plus fréquente du diagnostic en tant que cause de décès. La baisse des pneumonies entre 2000 et 2008 est également à mettre en rapport avec les évolutions des règles de codage. Des études en causes multiples prenant en compte l’ensemble des pathologies notifiées sur le certificat de décès et non plus la seule cause initiale de décès peuvent contribuer à évaluer ces biais potentiels.
www.invs.sante.fr/beh/2011/22/beh_22_2011.pdf
02.    Le contrat d’engagement de service public : bilan d’une première année
Direction générale de l’offre de soins – Juillet 2011
La Direction générale de l’offre de soins dresse un premier bilan du contrat d’engagement de service public, instauré par la loi Hôpital, patients, santé et territoires, qui propose aux étudiants en médecine à compter de leur 2ème année d’études une allocation en échange de leur engagement d’exercer sur un territoire sous-doté.
Depuis sa mise en oeuvre, le contrat d’engagement de service public connaît une montée en charge encourageante sans pour autant atteindre les objectifs fixés (200 contrats pour les étudiants et 200 pour les internes ont été proposés) et, à ce jour, 148 contrats ont été signés (103 étudiants et 45 internes).
www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/Synthese_du_Bilan_v3.pdf
03.    Combien coûte un hôpital ?
Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux – Juillet 2011
L’Observatoire des coûts de la construction hospitalière publie une étude riche d’enseignements sur les dépenses de construction des établissements de soins. S’il n’existe pas véritablement de situation type, un certain nombre de tendances se dégagent néanmoins.
Créé en 2004, l’Observatoire des coûts de la construction hospitalière est l’une des composantes de l’Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médicosociaux. L’étude de l’Observatoire porte sur 357 opérations d’investissements hospitaliers, réalisées entre 2004 et 2010. Celles-ci représentent environ 5 millions de mètres carrés de locaux, dont 90% de constructions neuves. Elles concernent des structures publiques aussi bien que privées. A travers cette étude, l’objectif est de mettre à dispositions des gestionnaires hospitaliers un document de référence, leur permettant de se situer et de situer les offres qui leur sont faites par les prestataires dans le cadre d’une opération d’investissement.
Il ressort de ces travaux que plusieurs facteurs influent sur le coût d’une opération d’investissement. C’est le cas notamment de l’importance de l’opération. Les projets publics dits en « loi MOP » (pour loi du 12 juillet 1985 sur la maîtrise d’œuvre publique) présentent ainsi un coût moyen de construction de l’ordre de 2 030 euros HT/m² (pour une taille médiane de 40 000 m²), contre 1 744 euros/m² pour la conception-réalisation directe (pour une taille médiane de 30 000 m²) et 1 667 euros/m² pour le secteur privé (pour une taille médiane de 20 000 m²).
Si l’on considère un hôpital général (autour de 20 000 m²), la forme de l’opération – maîtrise d’ouvrage publique ou privée – influe peu sur le coût et la durée de l’opération. En revanche, les opérations en loi MOP – généralement les plus importantes – présentent des durées de réalisation sensiblement plus longues, avec un écart de l’ordre de vingt mois.
L’étude de l’Observatoire montre aussi que les opérations d’investissements hospitaliers ont subi une forte hausse des prix entre 2004 et 2008. Au cours de cette période, l’augmentation a atteint environ 10% par an, soit plus que l’indice BT01, autrement dit la référence officielle de révision des prix de la construction, qui mesure l’évolution du coût des facteurs de production dans le bâtiment. Les auteurs de l’étude expliquent cette forte progression par la hausse des matières premières et par le grand nombre d’opérations lancées au cours de la période, qui ont pesé sur l’évolution des prix. La hausse s’est en revanche ralentie à partir de 2009, sous l’effet de la crise économique et du durcissement de la concurrence.
www.anap.fr/uploads/tx_sabasedocu/ANAP_Observatoire_des_couts_construction_2011.pdf
04.    Le système de santé français peu efficace au regard de son coût
Journal international de médecine – 2 septembre 2011
Une étude britannique publiée dans le Journal of the Royal Society of Medecine Short Reports indique que le système de santé français est peu performant au regard de son coût. Cette étude a comparé, pour 19 pays, les budgets attribués à la santé et leur efficacité pour réduire la mortalité sur une période de 25 ans. La France arrive au 13ème rang du classement.
www.jim.fr/en_direct/pro_societe/e-docs/00/01/EE/41/document_actu_pro.phtml
05.    Physician-Leaders and Hospital Performance: Is There an Association?
Amanda Goodall – Iza DP n°5830 – Juillet 2011
Y a-t-il un lien entre la présence de médecins dirigeants et la performance hospitalière ?
Although it has long been conjectured that having physicians in leadership positions is valuable for hospital performance, there is no published empirical work on the hypothesis. This cross-sectional study reports the first evidence. Data are collected on the top-100 U.S. hospitals in 2009, as identified by a widely-used media-generated ranking of quality, in three specialties: Cancer, Digestive Disorders, and Heart and Heart Surgery. The personal histories of the 300 chief executive officers of these hospitals are then traced by hand. The CEOs are classified into physicians and non-physician managers. The paper finds a strong positive association between the ranked quality of a hospital and whether the CEO is a physician (p<0.001). This kind of cross-sectional evidence does not establish that physician leaders outperform professional managers, but it is consistent with such claims and suggests that this area is now an important one for systematic future research.
http://ftp.iza.org/dp5830.pdf
06.    La protection sociale
Conseil économique, social et environnemental (CESE) – Juin 2011
La protection sociale incarne le pacte de solidarité entre les citoyens. Pérenniser un système qui repose essentiellement sur la solidarité suppose de le solvabiliser. Dès lors, la question d’un financement soutenable est plus que jamais posée.
Au déficit structurel, fruit de l’écart entre la progression des dépenses et la diminution des recettes s’est ajouté un déficit conjoncturel lié à la crise. Aujourd’hui, les hypothèques sur les recettes, avec l’incertitude sur le niveau de la croissance notamment, se conjuguent à celles sur les dépenses. Si le rythme et l’ampleur de ces évolutions sont difficiles à mesurer, le maintien de notre modèle de protection sociale apparaît de plus en plus menacé. Le déficit du régime général a été de 23,9 milliards d’euros en 2010. Le CESE réaffirme que la protection sociale est un investissement nécessaire pour notre collectivité. La qualité du système de soins, la création d’emplois dans le domaine de la santé, l’accompagnement proposé aux familles, sont des éléments essentiels pour le développement stratégique et économique d’un territoire.
L’universalité de la couverture et la solvabilisation de la demande, le niveau de revenus des retraités, la qualité de la prise en charge des personnes en perte d’autonomie sont fondamentaux pour la cohésion sociale. A leur manière chacune des branches de la sécurité sociale participe à ces objectifs.
Un nouveau débat sur les retraites est programmé en 2013, et fait suite à l’adoption de la loi du 9 novembre 2010. L’objectif de la dernière réforme est d’atteindre l’équilibre à l’horizon 2018. Le CESE considère que le dialogue et la concertation sur les retraites doivent se poursuivre afin de travailler à des propositions pérennes. Dans les conditions actuelles, la branche famille devrait revenir progressivement à l’équilibre. Aussi, le CESE a souhaité mettre en exergue les principaux défis auxquels est confronté notre système de protection sociale au travers de l’exemple de l’assurance maladie. En effet, les questions posées sont souvent de même nature : comment garantir l’accès aux droits, comment sortir d’une gestion parfois trop cloisonnée des risques et adapter une démarche plus transversale répondant mieux aux besoins des individus ? Si l’avis souligne ces convergences, il s’attache à montrer qu’aujourd’hui c’est dans le domaine de la santé que l’accès de tous à une couverture sociale de qualité se pose certainement avec le plus d’acuité et se propose de dessiner des pistes pour consolider notre pacte social. Il s’agit d’un enjeu essentiel, rien ne sera possible sans une éthique des acteurs et la confiance de l’ensemble des citoyens, tout particulièrement des jeunes, dans la pérennité du système. À défaut, si les citoyens estiment contribuer à un système dont ils ne bénéficieront pas, c’est l’édifice tout entier de la protection sociale qui serait fragilisé.
Les propositions du CESE :
•    Répondre à l’évolution des risques sociaux ;
•    Garantir l’accès de tous aux soins. Le CESE préconise d’inciter les médecins à exercer dans les zones de faible couverture médicale. Afin de limiter le reste à charge des patients, le CESE recommande également de développer la prise en charge forfaitaire des missions d’intérêt général et de maîtriser les dépassements d’honoraires à travers l’information préalable des patients et la régulation du secteur 2 ;
•    Optimiser l’efficience du parcours de soins : améliorer la qualité de la prise en charge grâce à la formation des professionnels ; optimiser le parcours de soins et limiter le recours aux urgences par une meilleure  articulation entre la médecine ambulatoire et l’hôpital ; favoriser un suivi personnalisé des patients ;
•    Articuler les prises en charge de l’assurance maladie et des complémentaires ;
•    Garantir un financement pérenne et soutenable de la santé. Sans une réforme d’ampleur des prélèvements obligatoires en lien avec l’amélioration du système de santé, il semble difficile de trouver des recettes pérennes et dynamiques.
www.lecese.fr/Brochures/2011/2011_06_protection_sociale.pdf
07.    La Sécurité sociale
Cour des comptes – Septembre 2011
Dans le cadre de sa mission constitutionnelle d’assistance au Parlement et au Gouvernement, la Cour des comptes rend public son rapport annuel sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale. Dans une première partie, le rapport s’attache à éclairer la dégradation sans précédent des comptes sociaux. Il met notamment à cet égard en perspective la dynamique de la dette sociale et les questions liées à son financement. Le rapport, dans sa deuxième partie, examine les dépenses de soins et leur maîtrise, en analysant plus particulièrement les difficultés de régulation des dépenses de médicament, les inégalités de répartition territoriale des médecins libéraux et le rôle des sages-femmes dans le système de soins. La problématique hospitalière est abordée sous le triple aspect de la convergence tarifaire avec les cliniques, du positionnement des centres hospitaliers universitaires, et de l’offre de proximité dans les territoires, sous l’angle des coopérations hospitalières. Dans une troisième partie, la Cour s’intéresse à l’articulation entre couverture obligatoire et protection facultative au travers de l’examen de la prise en charge intégrale de dépenses de santé par l’assurance maladie obligatoire, des aides publiques au financement de la couverture maladie complémentaire et des aides publiques à l’épargne retraite. Dans une quatrième partie consacrée à l’efficience de la gestion, la Cour aborde notamment la productivité du régime général, la transformation du rôle de la branche famille du fait des prestations servies pour le compte de l’Etat et des départements et l’évolution de la Mutualité sociale agricole. Pour chaque sujet, la Cour formule des recommandations pour améliorer la gestion et l’efficience de la protection sociale et accélérer le rétablissement des comptes sociaux. Enfin, la Cour dresse le tableau de suivi de ses précédentes recommandations.
lesrapports.ladocumentationfrancaise.fr/cgi-bin/brp/telestats.cgi?brp_ref=114000546&brp_file=0000.pdf
08.    Eviter la pénurie de médicaments
Ministère du Travail, de l’Emploi et de la Santé – Septembre 2011
Xavier Bertrand a rappelé l’objectif de sécuriser l’approvisionnement en médicaments du marché français, pour que chaque patient puisse avoir accès sans difficultés à son traitement.
Pour garantir un accès facile et pérenne aux traitements, les Ministres rappellent que chaque étape de la chaîne du médicament doit être optimale pour garantir un accès facile et durable aux médicaments. C’est une question de santé publique. Il est intolérable qu’aujourd’hui certains patients aient des difficultés à suivre leur traitement normalement.
C’est en ce sens que Xavier Bertrand a souhaité qu’un plan d’actions soit mis en œuvre, sans délai, sous l’égide de la direction générale de la santé et de l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé :
•   rappel des obligations de service public de chacun des acteurs et mise en place de contrôles plus systématiques ;
•    identification des zones de risque : établissement d’une liste de classes thérapeutiques définies comme sensibles, c’est-à-dire présentant un intérêt majeur et à risque de rupture, avec mise en place d’un suivi national des approvisionnements de ces produits (par exemple, anesthésiques, anticancéreux, antirétroviraux) ;
•    instauration d’un plan de gestion des pénuries à la charge des titulaires d’autorisation de mise sur le marché ;
•  mise en place d’un circuit d’information rapide facilitant, d’une part le signalement par les professionnels de santé de toute rupture de stock ou difficultés d’approvisionnement et, d’autre part, le retour d’information vers les prescripteurs et dispensateurs ;
•    anticipation des arrêts de commercialisation, afin de disposer d’une période transitoire suffisante pour la mise en place de mesures alternatives.
09.     5ème rapport d’évaluation de la condition militaire
Haut comité d’évaluation de la condition militaire – Mai 2011
Créé par l’article 1er de la loi du 24 mars 2005 portant statut général des militaires, le Haut Comité d’évaluation de la condition militaire a pour mission, aux termes du décret n°2005-1415 du 17 novembre 2005 précisant ses attributions, « d’éclairer le Président de la République et le Parlement sur la situation et l’évolution de la condition militaire… Dans son rapport annuel, il formule des avis et peut émettre des recommandations ». Ce cinquième rapport est le premier rapport des membres nommés par le Président de la République en mai 2009. Il comporte deux parties principales : la condition des militaires servant hors métropole, thème de cette année ; la revue annuelle de la condition militaire, présentée sous une nouvelle forme. Il présente également le suivi des recommandations émises dans les précédents rapports.
lesrapports.ladocumentationfrancaise.fr/cgi-bin/brp/telestats.cgi?brp_ref=114000563&brp_file=0000.pdf
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