N°19 – Mai 2011

01.    Audition du Ministre de la défense et des anciens combattants devant l’assemblée nationale
Assemblée nationale – Commission de la défense nationale et des forces armées – 10 mai 2011
Extrait de l’audition du ministre de la Défense et des anciens combattants, le 3 mai 2011 devant la commission de la défense nationale et des forces armées.
« Concernant le service de santé des armées.
C’est un service remarquable par sa qualité et par l’engagement de ses personnels. Cela étant, nous devons rechercher une optimisation de ses moyens. À mes yeux, il faut maintenir les outils irremplaçables que sont les hôpitaux d’instruction des armées. S’ils ne sauraient ignorer les contraintes qui pèsent sur l’organisation générale de la santé, ils sont avant tout des outils d’une politique de défense. Je m’opposerai à leur banalisation dans le cadre du nouveau système des agences régionales de santé. Les combattants doivent être équipés et formés, ils doivent également être secourus dans les meilleures conditions en cas de besoin. Les engins explosifs improvisés, notamment, laissent des séquelles graves. La vie des jeunes gens blessés est définitivement déséquilibrée et il faut les aider à se reconstruire. Il me paraît normal de consentir cet effort en faveur des personnes qui ont choisi de servir la France. »
www.assemblee-nationale.fr/13/pdf/cr-cdef/10-11/c1011037.pdf
02.    141 millions d’euros de gains en 2011 liés aux achats groupés d’établissements hospitaliers publics
Hospimédia – Mai 2011
Le réseau coopératif d’achats groupés des 54 plus gros établissements hospitaliers publics français, UNIHA, estime dans un communiqué présentant ses résultats et perspectives que le montant de ses achats en 2011 atteindra 1,521 milliard d’euros, permettant un gain de 141 millions (contre 1,3 milliard d’euros en 2010 pour un gain de 114 millions d’euros). Autre chiffre avancé par ce groupement de coopération sanitaire (GCS) des centres hospitaliers universitaires et grands centres hospitaliers, le volume d’achats potentiel de ses membres correspond à 7 milliards d’euros, ce qui représente la moitié du montant potentiel des achats de l’ensemble des hôpitaux publics et établissements médico-sociaux.
Après six ans d’existence, ce réseau coopératif affiche 13 filières d’achats hospitaliers et près de 500 fournisseurs. Il envisage de « développer le capital de compétences dont il dispose en matière d’achats groupés», indique-t-il. Le groupement finance actuellement la formation à l’achat de cinq jeunes pharmaciens, dans le cadre d’un partenariat avec les écoles de management EM Grenoble et ESCP Paris. Il déclare également vouloir « apporter une contribution décisive à la réussite du prochain plan national de performance des achats hospitaliers ».
Par ailleurs, il évoque trois pistes d’avenir. Et de citer l’aménagement de son organisation pour « pouvoir conduire des procédures d’achats à périmètre national » ou encore son rapprochement des groupements d’achats locaux qui ne sont pas membres de son réseau pour les faire bénéficier de son expérience. Il propose aussi de « favoriser les rapprochements entre hôpitaux d’un même territoire de santé en mutualisant certains achats ».
www.uniha.org/index.php?tg=fileman&sAction=getFile&inl=1&id=128&gr=Y&path=Actualit%E9s+uniha%2FCommuniqu%E9+de+presse&file=DP_UniHA_6mai2011.pdf&idf=4878
03.    Mutualisation du contrôle de gestion pour 9 établissements de santé
Hospimédia – Mai 2011
Neuf établissements de santé privés d’intérêt collectif (ESPIC) de la région parisienne, spécialisés en soins de suite et de réadaptation sont en train de se doter d’un outil informatisé commun leur permettant de mutualiser leur contrôle de gestion.
La décision de mettre en place une démarche commune de contrôle de gestion remonte au mois de novembre 2009. Les neuf établissements décident alors, dans un souci d’optimisation des ressources, de confier à un professionnel extérieur leur contrôle de gestion. La première année a été consacrée à la mise en place et la production mensuelle d’indicateurs, la constitution d’un tableau de bord commun permettant une comparaison régulière entre établissements, mais surtout la formation de relais propres à chaque établissement. Cette démarche, saluée par l’Institut français de gestion qui s’y est intéressé, a bénéficié de l’appui et du soutien financier (100 000 euros au total) de l’Agence régionale d’hospitalisation, puis de l’Agence régionale de santé (ARS).
Le projet se poursuit donc aujourd’hui par la création d’une plateforme informatique commune, permettant la saisie et l’analyse en temps réel des indicateurs, et surtout un dialogue de gestion interservices et inter établissements. Le programme, précisent les établissements dans un communiqué, pourrait être développé dans d’autres établissements et d’autres groupements. Il est prévu une mise en ligne de l’outil informatique sur le site de l’ARS d’Île-de-France.
04.    La coopération entre structures de soins
Ministère de la santé – Mai 2011
La loi « Hôpital, patients, santé, territoires » (HPST) consacre un chapitre aux coopérations avec pour ambition d’améliorer les coopérations territoriales entre établissements et professionnels de santé.
Elle s’inscrit dans la continuité des réformes précédentes (loi du 31 décembre 1970, ordonnances du 24 avril 1996 et du 4 septembre 2003 notamment) qui plaçaient déjà les actions de coopération au cœur des politiques d’organisation des soins.
Aujourd’hui, l’objectif affiché est de dépasser les logiques de concurrence entre secteurs (public/privé, ville/hôpital, sanitaire/médico-social) et de favoriser les complémentarités entre professionnels, établissements ou structures. Pour cela, la loi HPST vient simplifier et graduer les outils de coopération à disposition des acteurs et favoriser leur mise en place, notamment par la création de mesures incitatives.
La loi HPST supprime un certain nombre de formules juridiques de coopération telles que les syndicats interhospitaliers, les cliniques ouvertes ou les communautés d’établissements et renforce la palette des outils par 2 nouveaux dispositifs :
•    les communautés hospitalières de territoire (CHT) ;
•    les groupements de coopération sanitaire érigés en établissement de santé (GCS-ES).
Par des niveaux d’encadrement juridique différents, notamment en matière d’intégration et de prise de décision des établissements parties prenantes des coopérations, ces 2 nouveaux outils permettent, avec les autres supports existants de coopération, de diversifier et de graduer les outils juridiques proposés aux acteurs de la santé.
La distinction classique entre « coopération conventionnelle », c’est-à-dire reposant sur le support juridique d’une convention – donc non dotée de la personnalité morale – et « coopération organique » c’est-à-dire créant une structure de coopération elle-même dotée de la personnalité morale, est maintenue. La liste suivante, sans être exhaustive, dresse un état des lieux des principales formules de coopération offertes aux acteurs.
Les outils de coopération conventionnels :
•    La communauté hospitalière de territoire (CHT) ;
•   La convention, qui reste le principal outil de coopération entre acteurs. Reposant sur le principe de liberté contractuelle et d’utilisation très souple, elle repose sur le libre accord des parties. En revanche, ne disposant pas de personnalité morale, elle atteint rapidement ses limites dans les possibilités de coopération offerte aux acteurs : absence de budget spécifique, de patrimoine, de personnels, de transfert d’autorisations… ;
•  La fédération médicale inter-hospitalière : la possibilité pour des centres hospitaliers de participer à des fédérations médicales inter-hospitalières est prévue à l’article L. 6135-1 du code de la santé publique. Il est d’ailleurs ouvert aux seuls centres hospitaliers, excluant les établissements de santé privés mais aussi les centres hospitaliers régionaux ou universitaires. Sur le support d’une convention, il permet aux établissements de rapprocher leurs activités médicales, de regrouper certains de leurs pôles d’activité clinique ou médico-technique ou certaines de leurs structures internes ;
•  Le réseau de santé, qui a pour objet de favoriser l’accès aux soins, la coordination, la continuité ou l’interdisciplinarité des prises en charge. Les réseaux de santé permettent l’association de professionnels de santé libéraux, de médecins du travail, d’établissements de santé, de groupements de coopération sanitaires (GCS), de centres de santé, d’institutions sociales ou médico-sociales ou, encore, d’organisations à vocation sanitaire ou sociale, ainsi que de représentants des usagers. L’organisation en réseau de santé ne confère pas de personnalité morale : c’est pourquoi les réseaux vont le plus souvent se constituer sur le support juridique d’une association ou d’un GCS.
Les outils de coopération organiques :
•   Le groupement de coopération sanitaire ;
•   Le groupement d’intérêt économique (GIE) est doté de la personnalité morale de droit privé. S’adressant à des personnes physiques (professionnels libéraux) ou à des personnes morales de droit public ou de droit privé, il a pour objectif de faciliter ou de développer l’activité économique de ses membres. Il s’agit d’un outil juridique et économique non dédié au secteur sanitaire, même si l’on trouve un certain nombre de GIE portant sur l’exploitation d’équipements matériels lourds comme des scanners ;
• Le groupement d’intérêt public (GIP) est doté de la personnalité morale de droit public. Il s’adresse exclusivement à des personnes morales, de droit public ou de droit privé. Permettant notamment de gérer des équipements ou des activités d’intérêt commun, il peut détenir une autorisation d’équipements matériels lourds mais pas d’autorisation d’activités de soins. Il existe des GIP spécifiques au domaine de l’action sanitaire et sociale, par exemple pour la gestion en commun d’activités supports telles que la fonction linge ou la fonction restauration ;
•  Le groupement de coopération sociale ou médico-sociale (GCSMS) : les dispositions du GCSMS sont calquées sur celles du groupement de coopération sanitaire. Il s’agit d’un outil de coopération doté, selon le cas, de la personnalité morale de droit public ou de droit privé. Ses membres peuvent être des personnes morales ou physiques, de droit public ou de droit privé. Son champ est large puisqu’il a notamment pour objet de permettre des interventions communes des professionnels des secteurs sociaux, médico-sociaux et sanitaires, d’exercer une mission ou une prestation exercée par l’un de ses membres et de détenir, à ce titre, les autorisations afférentes, de préparer les opérations de fusion ou de regroupements, etc.
Le soutien financier aux actions de coopération.
La loi HPST favorise les actions de coopérations en prévoyant qu’une partie des crédits d’aide à la contractualisation et des crédits du fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP) soient prioritairement affectés au soutien des établissements s’engageant dans des projets de coopération sous forme de CHT ou de GCS.
Dans le cadre de la circulaire du 21 septembre 2009, la direction générale de l’offre de soins (DGOS) a ainsi réservé 10 M€ sur les crédits FMESPP 2009 à allouer aux projets de CHT ou de GCS.
L’objectif de cette démarche de soutien financier est de favoriser la mise en place et le développement de coopérations entre établissement de santé et, ainsi, de :
•    faire émerger les conditions de réussite d’un projet de CHT ou de GCS ;
•    mesurer la volonté de partager une même vision stratégique sur un territoire ;
•    identifier les complémentarités et, le cas échéant, les outils à mettre en œuvre.
Cette démarche de soutien s’est accomplie en 2 temps : une première phase de soutien financier de projets dits « de préfiguration », puis une seconde phase de soutien financier « d’accompagnement » des actions de coopération mises en place.
La première phase a permis de financer 42 projets (32 CHT et 10 GCS), dans 17 régions, pour un montant total de 2,8 M€. La seconde phase a financé 38 projets pour un montant total de 2,7 M€ (13 CHT, 23 GCS et 2 CHT ou GCS en santé mentale) dans 19 régions. Le reliquat de cette enveloppe, qui s’élève à  4,5 M€, a été porté à l’enveloppe FMSEPP 2011. Les ARS peuvent ainsi appuyer le soutien à des projets déjà sélectionnés dans la procédure FMESPP évoquée ci-dessus, mais également soutenir des projets non retenus initialement qui s’avèreraient désormais éligibles.
www.sante.gouv.fr/la-cooperation-entre-structures-de-soins.html
05.    Groupement de coopération sanitaire
Ministère du travail, de l’emploi et de la santé – Mai 2011
Le groupement de coopération sanitaire (dit GCS), outil privilégié des coopérations public/privé, refondu dans le cadre de la loi Hôpital, patient, santé, territoire (HPST), afin de clarifier le GCS de moyens et de faire émerger un nouvel acteur : le GCS-Etablissement de santé.
Le GCS est un outil de coopération déjà connu des acteurs puisqu’il existe depuis 2003. On comptabilise aujourd’hui près de 350 GCS, dont la moitié concerne des coopérations public-privé. A la différence de la CHT, cet outil est doté de la personnalité morale. Il peut prendre la forme d’un GCS de moyens ou d’un GCS érigé en établissement de santé. La loi HPST est venue clarifier les missions et le régime juridique du GCS de moyens. Elle a par ailleurs consacré la possibilité pour un GCS de détenir et d’exercer une autorisation d’activité de soins. A ce titre, parce qu’il délivre des soins, le GCS est érigé en établissement de santé.
www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/Fiche_GCS.pdf
06.    Les transformations de l’offre de soins correspondent-elles aux préoccupations des usagers de médecine générale ?
IRDES – Questions d’économie de la santé n°163 – Mai 2011
D’importantes évolutions sont à l’œuvre en termes d’offre de soins primaires, notamment en médecine générale. Celles-ci sont dues à différents facteurs dont : les changements démographiques de la profession et les réformes organisationnelles, le vieillissement de la population et le développement des maladies chroniques ainsi que l’évolution des attentes des usagers. Loin d’être spécifiques à la France, ces évolutions s’inscrivent dans un contexte international qui accorde une attention croissante au point de vue des usagers dans l’organisation du système de santé.
A partir d’une méthode qualitative d’analyse (Delphi classant), il s’agit ici d’étudier, du point de vue des usagers, les transformations actuelles de l’offre de soins en médecine générale (médecin traitant, regroupement, continuité des soins, etc.) en identifiant leurs préoccupations majeures.
Les résultats montrent que les principales préoccupations des usagers de médecine générale sont la relation entre le médecin et le patient et, plus particulièrement, l’échange d’information. Ils accordent également une importance élevée à la qualité clinique (minutie de l’examen, actes de prévention et d’éducation à la santé…) et à la coordination des soins par le généraliste valorisant son rôle d’« aiguilleur » dans le système de santé. En revanche, les aspects relevant des caractéristiques du médecin (sexe, âge) ou décrivant la structure médicale dans laquelle il exerce (structure pluri-professionnelle et pluridisciplinaire ou mono-disciplinaire) retiennent peu leur attention.
www.irdes.fr/Publications/2011/Qes163.pdf
07.    Améliorer la qualité des soins en médecine générale
Haute autorité de santé – Mai 2011
« Améliorer la qualité des soins en médecine générale », tel est le titre d’un rapport anglais, commandité par le King’s Fund et rendu public en mars dernier en Grande-Bretagne. La méthode utilisée pour rédiger ce rapport, les dimensions explorées et les conclusions qui en sont tirées peuvent contribuer à faire avancer la réflexion sur la place de la médecine générale et sur son évolution en France, d’autant que ce que montre une grande partie du rapport pourrait être transposé tel quel de ce côté-ci de la Manche.
En avril 2009, le King’s Fund a mis en place une commission d’enquête pour évaluer la qualité des soins et des services rendus par les médecins généralistes anglais et pour émettre des recommandations. Les enquêteurs ont tout d’abord établi une liste des dimensions importantes au cœur du métier de médecin généraliste. Ces dimensions sont :
•    la prise en charge des maladies aiguës (bénignes ou graves) ;
•    la qualité du diagnostic et de l’adressage ;
•    la prescription médicamenteuse ;
•    les pathologies chroniques (y compris les maladies mentales) ;
•    la promotion de la santé et la prévention ;
•    l’accessibilité ;
•    la continuité des soins et l’intégration de la médecine générale dans le système de santé ;
•    la participation du patient ;
•    les soins de fin de vie ;
•    la façon de s’attaquer aux inégalités.
Quatre thèmes supplémentaires ont également été dégagés dont la qualité de la relation thérapeutique et la prise en charge des grossesses.
Chacun de ces thèmes a fait l’objet d’un travail de recherche préalable confié à des experts qui devaient répondre à des questions précises : qu’est-ce que l’on entend par soins de qualité ? Quel est le rôle du médecin généraliste dans la délivrance de ces soins ? Que sait-on de la qualité et quelles sont les variations qui existent dans les différents cabinets ? Comment mesurer la qualité et quels sont les enjeux futurs ? Etc. Parallèlement, une enquête en ligne était proposée aux médecins généralistes afin qu’ils expriment leurs opinions sur leurs définitions de la qualité des soins et sur leurs priorités.
Il n’est pas possible de faire un résumé des conclusions auxquelles le rapport aboutit tant les informations produites sont denses. On peut néanmoins en tirer quelques points forts autour des principaux chapitres du document.
L’évolution de la profession, malgré les différences qui existent entre les systèmes de santé français et anglais, est identique dans les deux pays. On constate une forte augmentation des activités du médecin généraliste, notamment dans la coordination des soins. Les médecins souhaitent faire évoluer leurs cabinets avec un recours plus important aux diverses formes de salariat et des structures plus grandes dans lesquelles les infirmières jouent un rôle plus important que dans le passé ; comme en France, la répartition des médecins est inégale selon les territoires et la perspective de manquer de médecins (vieillissement d’une génération, changement de comportement de la suivante) se profile à l’horizon. Le patient est amené à prendre un rôle plus actif dans sa maladie et ses attentes sont mieux prises en compte. Enfin, il existe une lenteur des médecins à adopter les nouvelles technologies de l’information.
Les auteurs du rapport se sont ensuite demandés comment définir et mesurer la qualité en médecine générale. Les conclusions auxquelles ils arrivent sont intéressantes pour le lecteur français.  La qualité est complexe et multidimensionnelle ; un simple groupe d’indicateurs ne peut rendre compte de toutes les dimensions de la médecine générale. Ce sont les résultats cliniques qui mesurent in fine la qualité des soins encore faut-il définir quels sont les résultats que l’on veut atteindre et avec quels moyens. Les méthodes qualitatives pour mesurer la qualité comme les revues par les pairs sont aussi importantes que des méthodes quantitatives et les audits de pratique doivent être davantage utilisés car ils permettent de vérifier que les soins délivrés sont sûrs et de bonne qualité.  Enfin, il est indispensable de définir des standards de qualité dans le recueil des données contenues dans le dossier médical ; il faut également définir des indicateurs appropriés.
Très logiquement, le rapport évalue ensuite la qualité des soins dans les cabinets de médecine générale. Le constat est positif : la majorité des soins délivrés en Angleterre est de bonne qualité. Néanmoins il existe des variations importantes dans les performances qui doivent être correctement analysées. Peut-on trouver des explications à ces variations ? Si non, comment faire en sorte que les professionnels concernés modifient leurs pratiques ? Un certain nombre de dysfonctionnements sont identifiés. Il existe encore trop d’hospitalisations injustifiées. Les pathologies chroniques ne sont pas encore suffisamment prises en charge et les patients pas suffisamment impliqués. De nombreux problèmes dans la coordination des soins ne sont pas encore correctement résolus.
Les solutions mises en avant pour améliorer la qualité découlent du constat qui est tiré. Il est nécessaire que les médecins généralistes deviennent plus conscients des variations de qualité qui existent entre les différents cabinets. Pour y parvenir il est nécessaire de fournir aux médecins l’information dont ils ont besoin. Mieux formés, mieux protégés des contraintes liées au temps, les généralistes devraient progresser dans la qualité. L’excellence doit être reconnue et récompensée mais à l’inverse, les praticiens qui ont des pratiques incorrectes devraient être sanctionnés. Fondamentalement, la notion de qualité des soins devrait être au centre des préoccupations de la profession.
La conclusion du rapport est que la médecine générale a considérablement évolué depuis ses origines  et que la profession a souvent été à l’avant-garde de l’innovation et de l’amélioration de la qualité. Néanmoins, de très nombreux facteurs vont profondément modifier les conditions d’exercice et les généralistes doivent se préparer aux changements annoncés car la transition ne sera pas facile.
www.kingsfund.org.uk/applications/site_search/?term=improving+the+quality+of+care+in+general+practice&searchreferer_id=20968
08.    Mission sur l’évolution du statut hospitalo-universitaire
Raphaël Gaillard, Ministère de l’enseignement supérieur et de la recherche – Mai 2011
La première partie de ce rapport porte sur la formation à la recherche, particulièrement la formation initiale, autour du rôle joué par la ou les premières années d’études pour construire les fondements du raisonnement scientifique. La formation à la recherche clinique y est développée : « la formation à la Lecture Critique d’Article (LCA) doit être débutée plus tôt dans le cursus pour initier l’ensemble des futurs médecins à la recherche clinique. Pour permettre de poursuivre une démarche universitaire en recherche clinique il est nécessaire de flécher des cursus de recherche clinique au sein des écoles doctorales existantes ».
La seconde partie de ce rapport revient sur les statuts hospitalo-universitaires, de la vocation hospitalo-universitaire des chefs de clinique aux modalités de mise en place des postes faisant la jonction entre clinicat et poste universitaire titulaire. Les propositions de la mission l’amènent à préciser ce que peut être le concept de triple mission de soin, d’enseignement et de recherche, et à rappeler que la qualification universitaire ne se superpose pas strictement avec la qualification médicale.
Enfin la troisième partie de ce rapport analyse les modalités d’évaluation des hospitalo-universitaires tout au long de leur carrière. La valorisation universitaire et financière de la recherche clinique est développée, ainsi que les limites des indicateurs de bibliométrie actuels.
« Le rapport souligne le rôle salutaire des outils de valorisation hospitalière de la recherche clinique, qui ont permis aux exécutifs hospitaliers de prendre conscience des enjeux stratégiques liés à la recherche. Il est désormais impératif de faire converger ces outils avec les critères d’évaluation universitaire de la recherche pour éviter que divergent valorisation hospitalière et valorisation universitaire. »
« Pour valoriser la mission de recherche des hospitalo-universitaires, les méthodes de bibliométrie doivent évoluer pour rejoindre les standards internationaux, comme l’Inserm et le CNRS en ont montré l’exemple. Il s’agit notamment de rechercher la convergence d’indices plutôt que d’utiliser des indices globaux, de valoriser la qualité des travaux plutôt que leur quantité, et de toujours les mettre en perspective lors d’une évaluation par les pairs.»
lesrapports.ladocumentationfrancaise.fr/cgi-bin/brp/telestats.cgi?brp_ref=114000239&brp_file=0000.pdf
09.    France 2030 : cinq scénarios de croissance
Centre d’analyse stratégique – Mai 2011
Quelles sont les perspectives de croissance de l’économie française à long terme ? La croissance potentielle française a-t-elle été durablement affectée par la crise, et si oui, par quels mécanismes économiques pourra-t-elle rebondir ? Ce sont ces questions que ce rapport, commandé par le Premier ministre, tente d’éclairer.
Rédigé en collaboration par le Centre d’analyse stratégique et la DG Trésor, ce rapport synthétise les échanges entre les économistes de l’administration, de la banque et les universitaires qui ont eu lieu au cours des séances de travail du groupe. Il propose une réflexion en amont sur les risques et opportunités pour l’économie française à l’horizon 2030. Cinq scénarios contrastés d’évolution sont ainsi proposés afin d’illustrer les trajectoires de croissance possibles à long terme.
Le contexte actuel de sortie de crise est marqué par de nombreuses incertitudes. Le questionnement sur les perspectives de croissance à long terme se double en effet d’interrogations sur les conséquences, potentiellement durables, d’une crise qui s’est distinguée par son ampleur globale mais qui n’affecte pas tous les pays de la même façon.
À court terme, l’impact de la crise sur les économies, mesuré en pertes de niveau de production, a été variable selon les pays. La France, qui a enregistré un repli de 2,6 % seulement de son produit intérieur brut en 2009, contre 4,1 % dans la zone euro, a été l’un des pays qui a le mieux résisté à la crise. Sur le long terme, la réaction des économies sera probablement distincte aussi et dépendra de la manière dont les déterminants de la croissance potentielle auront été affectés et des choix de politique économique qui seront faits par les gouvernements dès la sortie de crise.
La trajectoire de long terme de l’économie française dépendra donc à la fois de son environnement extérieur et des facteurs de croissance fondamentaux que sont la population active et les gains de productivité.
Dans les années à venir, le renforcement de la régulation bancaire, préfiguré par la mise en place de Bâle 3, devrait peser légèrement à la hausse sur le coût du capital, tout en garantissant des économies plus stables.
Au-delà de la réglementation financière, le rythme d’accumulation du capital en France dépendra à la fois de la qualité des politiques économiques mises en œuvre dans le pays et en Europe et de la trajectoire des économies émergentes et des États-Unis. Plusieurs évolutions des conditions de financement de l’économie sont envisageables. Une hausse du coût réel du capital dans un contexte de déflation et de défiance généralisée serait défavorable aux investissements productifs, à la R & D et à la mise en œuvre de projets de grande envergure. À l’inverse, le maintien d’un coût du capital à un niveau relativement bas pourrait encourager les prises de risque inconsidérées et une mauvaise allocation du capital. Le risque est que l’investissement reste dynamique mais soit mal orienté, peu soucieux des perspectives de long terme (soutenabilité financière, soutenabilité environnementale), ce qui in fine pénaliserait la croissance.
L’enjeu est donc de trouver, dans chaque circonstance, un policy mix équilibré, permettant de réaliser les ajustements budgétaires nécessaires en sortie de crise tout en soutenant les efforts d’investissement favorables à une mutation des modèles de croissance. Ce policy mix nécessitera aussi une coordination des politiques économiques et budgétaires au sein de la zone euro et au-delà, avec les grandes économies développées et émergentes.
La France doit relever de nombreux défis dans le domaine de l’innovation et des gains de productivité. En effet, la tendance des gains de productivité globale des facteurs (PGF) semble s’infléchir depuis quelques années et les avantages comparatifs à l’exportation se réduisent, notamment en raison d’un déficit de compétitivité hors-prix des produits français. La France ne manque pourtant pas d’atouts, elle dispose d’une formation universitaire de haut niveau, d’excellentes infrastructures et attire de nombreux investissements internationaux, autant d’éléments qui peuvent être mis au service de l’innovation et stimuler les gains de productivité. Si la France veut conserver une place de premier ordre dans l’économie mondiale, elle doit renforcer ses gains de productivité et opérer une réorientation de son appareil productif.
De nombreuses opportunités sectorielles se dessinent par ailleurs en sortie de crise et offrent la possibilité de définir les contours de nouveaux modèles de croissance. Ainsi, le développement des TIC pourrait trouver un second souffle grâce aux synergies avec les domaines de la santé, de l’éducation, de la lutte contre le changement climatique, par exemple. Les évolutions de société, le vieillissement de la population et la tertiarisation de plus en plus importante de l’économie offrent également la possibilité de développement de nouveaux secteurs et produits. De même, la prise en compte – nécessaire – de la contrainte environnementale suppose des coûts à court et moyen terme mais peut engendrer des gains liés à l’innovation notamment et favoriser la croissance à long terme.
En dépit du vieillissement de sa population, la France bénéficie d’une démographie relativement dynamique comparée notamment à ses partenaires européens. Entre 2010 et 2030, la France devrait compter 500 000 actifs supplémentaires. Compte tenu du niveau élevé actuel du taux de chômage, la contribution du travail à la croissance potentielle dépendra aussi de l’évolution de la situation sur le marché du travail.
À court terme, la situation sur le marché du travail est détériorée dans de nombreux pays développés, avec des taux de chômage supérieurs à 9 %. Ces taux de chômage élevés masquent des modalités d’ajustement hétérogènes de l’activité et de l’emploi. Ainsi, à chute de l’activité comparable, l’ajustement s’est plutôt fait par la réduction des effectifs employés aux États-Unis et par la réduction des heures travaillées en Europe. En France, comme dans beaucoup de pays développés, l’augmentation conjoncturelle du chômage semble accélérer les mutations d’ordre structurel sur le marché du travail liées à une tertiarisation continue de l’économie, une féminisation des emplois, des besoins croissants de cadres compatibles avec une augmentation du niveau de formation mais aussi des besoins croissants d’emplois peu qualifiés dans les services.
Ainsi, même si la crise s’est accompagnée en France d’une augmentation du chômage conjoncturel plus faible qu’on ne pouvait le craindre compte tenu de la baisse de l’activité, elle risque toutefois d’ajouter une nouvelle couche à un chômage de long terme déjà relativement élevé avant crise. Des politiques susceptibles de contribuer à un retour à terme vers le plein emploi sont donc nécessaires à court-moyen terme.
Les perspectives d’évolution de l’environnement international et des principaux déterminants de la croissance en France suggèrent cinq scénarios d’évolution possibles :
•    un scénario Noir de trajectoire pessimiste de l’économie française dans un contexte de déflation généralisée ;
•    un scénario Fil de l’eau de prolongation des tendances de reprise molle qui se dessinent actuellement ;
•  un scénario Croissance non soutenable qui matérialise, après une période de croissance relativement dynamique, les pertes associées à un assainissement seulement partiel des déséquilibres ayant conduit à la crise et à la non prise en compte de la contrainte environnementale ;
•   un scénario Croissance soutenue et soutenable qui pointe les gains associés à la réorientation de l’appareil productif dans une perspective soucieuse de l’environnement ;
•  un scénario Croissance soutenue et soutenable et Marché du travail plus efficace qui illustre les gains supplémentaires associés à la mise en œuvre de politiques volontaristes sur l’emploi dans le cadre du scénario de Croissance soutenue et soutenable.
Ces scénarios se traduisent par des taux de croissance moyen pour la période 2010-2030 qui vont de 1,6 % dans le scénario Noir à 2,3 % dans le scénario Croissance soutenue et soutenable et Marché du travail plus efficace ; et débouchent sur des rythmes de croissance de long terme distincts. Les créations d’emplois oscillent entre 760 000 et 1 900 000 selon les scénarios.
www.strategie.gouv.fr/IMG/pdf/Rapport_France_2030_final_2.pdf
10.    Migration and Health: A Framework for 21st Century Policy-Making
Zimmerman C, Kiss L, Hossain M (2011) Migration and Health: A Framework for 21st Century Policy-Making. PLoS Med 8(5): e1001034. doi:10.1371/journal.pmed.1001034
Migration is a global phenomenon that influences the health of individuals and populations.
Policy-making on migration and health is conducted within sector silos that frequently have different goals. Population mobility is wholly compatible with health-promoting strategies for migrants if decision-makers coordinate across borders and policy sectors.
Policies to protect migrant and public health will be most effective if they address the multiple phases of the migratory process, including pre-departure, travel, destination, interception, and return. Health intervention opportunities exist at each stage.
This article forms the introduction to a PLoS Medicine series on Migration & Health, laying out a new framework for understanding the migratory process and the five phases of migration, which are discussed in depth in five subsequent articles.
www.plosmedicine.org/article/fetchObjectAttachment.action;jsessionid=C377FD66530012B26E36C16609782598.ambra02?uri=info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.pmed.1001034&representation=PDF
11.    Perspective et enjeux de la démographie médicale
L. Olier – DREES – Avril 2011
La DREES a actualisé son modèle de projection de démographie médicale en 2011, faisant suite aux nouvelles projections de populations de l’INSEE mais aussi pour prendre en compte la réforme des retraites. L’ancien modèle, élaboré en 2006, se basait sur l’hypothèse d’un numerus clausus porté à 8 000 en 2011 qui baisserait à partir de 2021 pour atteindre 7 000 en 2030. Dans cette hypothèse, la densité médicale chutait de 15% jusqu’en 2020 puis remontait à un niveau supérieur à aujourd’hui à partir de 2040. Si on fait rentrer la réforme des retraites dans ce modèle, la densité médicale baisse de 10¨% mais revient rapidement et durablement au niveau actuel. Entre 2006 et 2011, nous n’avons pas assisté à la baisse prévue de médecins, sans doute en raison d’un changement de comportement et du cumul emploi-retraite. Le modèle 2011 se base sur des hypothèses de numerus clausus à 7 000 qui permettrait de revenir en 2050 à la densité médicale actuelle, voire à 6 500 si on tient compte de l’impact de la réforme des retraites. Il est donc urgent de baisser le numerus clausus. Les nombreux départs en retraite de médecins à venir doivent être vus comme une opportunité pour les professions de santé pour réguler les installations sur le territoire et ainsi réduire les inégalités territoriales, pour redéfinir le rôle des différentes professions de santé et faire émerger de nouvelles professions de santé.
www.ces-asso.org/
12.    La situation de la médecine générale en France : réflexions et propositions de l’Académie nationale de médecine
Académie nationale de médecine – Mai 2011
Ces propositions découlent de l’état des lieux, présenté à l’Académie nationale de médecine en juin 2010. Leur objectif est d’améliorer l’efficience de l’assurance maladie en France tout en maintenant ses grands principes de solidarité, d’humanisme, de liberté et de responsabilité.
Pour la prise en charge des affections de longue durée (près de 9 millions de personnes et de 60% des dépenses de remboursement) :
•    des définitions plus précises doivent être données ;
•    les durées d’admission doivent être mieux adaptées aux données actuelles de la médecine ;
•    il convient que les protocoles médicaux de surveillance et de traitement soient plus précis.
Dans les établissements hospitaliers, il faut :
•   diminuer les effectifs de personnel administratif et redéployer dans les services de soins le personnel soignant, affecté actuellement sur des postes administratifs ;
•    recentrer l’activité des médecins sur les soins en les soulageant des tâches administratives qui les accablent ;
•    contrôler le bien-fondé des prescriptions médicales et la pertinence des actes.
Le service médical des caisses :
•  mériterait d’être réorganisé dans un service unique pour tous les régimes, indépendant des services administratifs ;
•     son statut (recrutement, formation, promotions) doit être modifié ;
•   le recrutement d’hospitalo-universitaires consultants et de praticiens hospitaliers retraités volontaires, permettrait de mieux assumer une fonction de conseil en matière d’hospitalisation ;
•     par ailleurs, une augmentation des effectifs du service médical est indispensable.
En matière de médicaments, les mesures doivent prendre en compte, à côté de l’aspect purement médical, la recherche, l’économie et l’industrie :
•     les médicaments dont l’utilité n’est plus justifiée aujourd’hui ne doivent pas être remboursés ;
•    en revanche, le déremboursement total des médicaments à faible service médical rendu, risque d’aboutir à une substitution par de nouveaux médicaments plus coûteux ;
•    les conséquences médicales des décisions concernant le prix de remboursement des médicaments devraient être mieux prises en compte ;
•    par-dessus tout, il est indispensable, de parvenir à un bon usage des médicaments ; pour les médecins par la formation initiale en pharmacologie et en thérapeutique, puis par la formation continue ; pour le public par une éducation à la santé correcte et objective.
D’autres propositions générales sont :
•    d’inciter à des comportements responsables par le retour à un ticket modérateur d’ordre public qui devrait être modulé ;
•    un contrôle des moyens humains et matériels affectés à l’offre de soins beaucoup plus rigoureux ;
•   en santé publique, un renforcement de la lutte contre le tabagisme, l’alcoolisme et, plus généralement, contre toutes les drogues ainsi que contre l’obésité.
www.academie-medecine.fr/pdfPublication.cfm?idRub=26&idLigne=2189
13.    La profession d’infirmière : situation démographique et trajectoires professionnelles
DREES – Etudes et résultats n°759 – Mai 2011
Au 1er janvier 2010, près de 520 000 infirmiers en activité en France sont recensés par le répertoire Adeli. Cette profession a vu ses effectifs multipliés par 1,7 en 20 ans. Ils ont cru à un rythme bien supérieur à celui de la population. En conséquence, la densité d’infirmiers a fortement augmenté. En 2010, on compte plus de 800 infirmiers en activité pour 100 000 habitants.
Cette profession, très majoritairement féminine (88 % des effectifs), travaille principalement à l’hôpital public (49 % des effectifs) et a, contrairement aux médecins, un âge moyen stable. Les infirmiers, en particulier les infirmiers libéraux, ne sont pas bien répartis entre les régions et ces fortes inégalités spatiales ne se sont pas réduites depuis 10 ans.
Les migrations régionales sont peu fréquentes mais se font toujours au profit (ou au détriment) de certaines régions. Classiquement, les régions du Sud profitent de ces flux migratoires. Les hommes sont plus enclins à changer de mode d’exercice et à choisir de s’installer en libéral.
Enfin, les infirmiers salariés des hôpitaux publics cessent leur activité en moyenne à 56 ans, les salariés des hôpitaux privés à 59 ans et les libéraux à 61 ans.
www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/er759.pdf
14.    La démographie des infirmiers à l’horizon 2030
DREES – Etudes et résultats n°760 – Mai 2011
L’évolution du nombre d’infirmiers en activité dépend des choix professionnels des infirmiers et des décisions des pouvoirs publics. Les projections permettent de simuler, sous certaines hypothèses, les effets probables de mesures de régulation et de changements de comportements sur l’évolution des effectifs d’infirmiers.
En maintenant constants les comportements des infirmiers et les décisions des pouvoirs publics (scénario tendanciel), le nombre d’infirmiers en activité devrait continuer à augmenter jusqu’en 2030 mais à un rythme de moins en moins soutenu. La répartition des infirmiers par mode d’exercice serait assez peu modifiée, l’hôpital public restant le mode d’exercice le plus fréquent : environ 50 % des infirmiers continueraient d’y exercer. Enfin, les écarts entre les densités régionales d’infirmiers libéraux devraient se réduire fortement.
Trois autres scénarios ont été modélisés afin de simuler l’impact de différentes mesures sur les effectifs à l’horizon 2030. La réforme des retraites comme la réforme statutaire des infirmiers salariés de l’hôpital public conduirait à augmenter de 4 % les effectifs d’infirmiers en 2030 par rapport au scénario tendanciel. Cette hausse toucherait tous les secteurs d’activité s’agissant de la réforme des retraites, mais uniquement les infirmiers salariés de l’hôpital public pour la réforme statutaire. Cette progression du nombre d’infirmiers est proche de celle que produirait une augmentation pérenne de 5 % à 10 % du quota national à partir de 2011.
www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/er760.pdf
15.    Les sages-femmes en France
Philippe Charrier – Université de Lyon – Centre Max Weber – janvier 2011
L’objectif de cette étude vise à comprendre pourquoi les sages-femmes se sentent globalement reléguées, méconnues et non reconnues. Cette profession traverse de profondes mutations depuis une vingtaine d’années qui questionnent et reconfigurent à la fois l’identité professionnelle et la mission de la sage-femme. Après une série de recherches sur les hommes dans cette profession, l’auteur a entrepris une étude par questionnaires auprès de plus de 800 sages-femmes réparties sur 4 régions, afin de mieux comprendre les enjeux sociologiques traversant cette profession. A l’analyse il apparaît que sur différents points émergent une véritable dynamique de professionnalisation. Les changements générationnels depuis un peu plus de 20 ans, combiné aux évolutions des missions assignées à cette profession, les conduisent à vouloir s’éloigner de ce qui peut rappeler  « la compétence de genre  » et la nature féminine ou la vocation nécessaire à l’exercice professionnel. Les sages-femmes font le lien entre reconnaissance sociale et reconnaissance professionnelle. Ainsi, c’est parce que leurs professionnalités et leurs missions possèdent de manière évidente un caractère objectivé et rationnel qu’elles peuvent revendiquer progressivement une reconnaissance sociale. Cela passe aussi par un possible détachement entre la praticienne et la femme ou plus précisément le vécu de femme et même de mère.
halshs.archives-ouvertes.fr/docs/00/58/45/95/PDF/Rapport_les_sages-femmes_franA_aises_en_2009-2010.pdf
16.    Bilan des incitations financières à l’installation
Assurance maladie – Mai 2011
Les incitations financières mises en place depuis 2007 pour convaincre les médecins d’exercer dans les déserts médicaux ont eu des effets limités, selon un bilan de l’assurance maladie.
Depuis 2007, les médecins exerçant dans des zones « déficitaires » et exerçant en cabinet de groupe peuvent voir leurs honoraires majorés de 20%. Plus de 4 000 communes sont concernées, qui comptabilisaient en 2007 environ 1 500 médecins généralistes pour 2,3 millions d’habitants.
« Globalement, en 4 ans, les zones défavorisées ont bénéficié d’un apport net de l’ordre de 50 médecins », a indiqué l’assurance maladie.
Pour l’assurance maladie, « même si les ordres de grandeur restent modestes », il s’agit d’une « inflexion par rapport à la période précédente ». Les effectifs médicaux avaient en effet stagné en 2005-2006 dans ces zones.
« Le coût du dispositif est cependant assez élevé au regard de l’apport net en médecins ». En 2010, le nombre de médecins susceptibles d’en bénéficier s’est élevé à 773 (la plupart étant des médecins déjà installés), pour un montant total estimé de 19,7 millions d’euros consacré à la majoration de leurs honoraires.
Ce bilan doit nourrir la réflexion des négociateurs, à la recherche de nouveaux outils contre la désertification médicale des zones rurales et de certaines banlieues. C’est l’un des principaux enjeux de la prochaine convention médicale, qui régit les relations Sécu-médecins pour 5 ans, et qu’ils se sont fixé pour objectif de boucler d’ici la fin du mois de juin.
Le gouvernement ayant écarté la possibilité de remettre en cause la liberté d’installation ou de recourir à des pénalités financières, l’assurance maladie et les syndicats vont examiner de nouveaux outils incitatifs pour convaincre les médecins d’exercer dans les déserts médicaux.
Il est notamment question d’encourager les médecins retraités et remplaçants à exercer dans ces zones en difficulté et de faciliter le regroupement de médecins dans des « maisons de santé ».
17.    Les migrations internationales des personnels de santé
OCDE – Synthèse – Février 2010
En 2006, l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) estimait à plus de 4,3 millions de travailleurs le déficit en personnels de santé au niveau mondial. Les pays à faibles revenus sont particulièrement durement touchés : parmi les 57 pays où la pénurie était jugée critique, 36 étaient des pays d’Afrique subsaharienne.
Les migrations internationales de médecins et de personnels infirmiers étant de plus en plus visibles, on impute souvent la responsabilité des pénuries au phénomène migratoire. D’où un débat dans lequel on oppose les aspects négatifs des migrations et les droits individuels des personnels de santé à quitter n’importe quel pays, y compris le leur. Dans ce contexte, les discussions sur les politiques à mener tournent souvent autour de l’idée de compensation. Les travaux réalisés conjointement par l’OCDE et l’OMS décrivent précisément l’ampleur des migrations de personnels de santé et montrent que la crise des ressources humaines en santé au niveau mondial va au-delà de la seule question des migrations.
La crise économique mondiale et des événements récents comme la pandémie de grippe A/H1N1 ont accru la pression pesant sur les systèmes de santé et les personnels de santé, rendant plus urgente encore la nécessité de traiter le problème de la crise des effectifs au niveau mondial.
Pour remédier à la crise des effectifs dans le secteur de la santé, il faut accroître les capacités de formation, mieux fidéliser et mieux gérer les personnels, faire face aux inquiétudes suscitées par les migrations internationales des personnels de santé et mieux observer ces flux. Les récents sommets du G8 à Toyako (Japon, 2008) et à L’Aquila (Italie, 2009) ont réaffirmé la nécessité de progresser dans ces domaines et ont encouragé l’OMS à développer un code de pratique pour le recrutement international des personnels de santé.
Cette Synthèse donne de nouvelles indications sur les tendances récentes concernant les migrations de médecins et de personnels infirmiers jusqu’en 2008, et examine les principales causes et conséquences de ces évolutions pour les pays d’accueil et pour les pays d’origine. Elle suggère des réactions possibles au niveau des politiques gouvernementales, soulignant l’importance de la coopération internationale pour traiter le problème du manque de personnels de santé au niveau mondial.
www.oecd.org/dataoecd/6/32/44786070.pdf
18.    De nombreux pays confrontés à deux menaces, celle des maladies infectieuses et celle des maladies chroniques
Organisation mondiale de la santé – Mai 2011
Avec l’augmentation de la prévalence des facteurs de risque pour les maladies chroniques, comme le diabète, les cardiopathies et le cancer, les pays sont confrontés en nombre croissant à une double charge de morbidité, beaucoup d’entre eux s’efforçant encore de réduire le nombre des décès de mères et d’enfants imputables aux maladies infectieuses pour atteindre les objectifs du Millénaire pour le développement. C’est ce que révèlent les Statistiques sanitaires mondiales 2011, publiées aujourd’hui par l’Organisation mondiale de la Santé (OMS).
Désormais, deux tiers des décès dans le monde sont dus aux maladies non transmissibles, comme les cardiopathies, les accidents vasculaires cérébraux, le diabète et le cancer, en raison du vieillissement de la population et de la propagation des facteurs de risque associés à la mondialisation et à l’urbanisation. La lutte contre les facteurs de risque comme le tabagisme, la sédentarité, la mauvaise alimentation et l’usage abusif de l’alcool, devient de plus en plus cruciale. Les derniers chiffres de l’OMS montrent que 4 hommes sur 10 et 1 femme sur 11 consomment du tabac et environ 1 adulte sur 8 est obèse.
De plus, de nombreux pays en développement se débattent encore avec des problèmes de santé comme la pneumonie, la diarrhée et le paludisme, les plus grandes causes de mortalité pour les enfants de moins de 5 ans. En 2009, 40 % des décès d’enfants ont concerné des nouveau-nés (de la naissance à 28 jours). Il faut en faire beaucoup plus pour atteindre les Objectifs du Millénaire pour le développement (OMD) à la date butoir de 2015, mais les progrès se sont accélérés.
La mortalité des enfants a baissé de 2,7 % par an depuis 2000, deux fois plus vite que dans les années 1990 (1,3 %). Pour les enfants de moins de 5 ans, elle est passée de 12,4 millions en 1990 à 8,1 millions en 2009.
La mortalité maternelle a baissé de 3,3 % par an depuis 2000, presque deux fois plus vite que dans les années 1990 (2 %). Le nombre des femmes décédant de complications pendant la grossesse ou l’accouchement est passé de 546 000 en 1990 à 358 000 en 2008.
« Ces données montrent en réalité qu’aucun pays au monde ne peut agir sur la santé en ne prenant en compte qu’une seule perspective, les maladies infectieuses ou les maladies non transmissibles. Tous doivent développer un système de santé couvrant l’ensemble des menaces sanitaires, dans les deux domaines ».
Le rapport montre également que les dépenses de santé ont augmenté et que l’espérance de vie s’est accrue (passant de 64 ans en 1990 à 68 ans en 2009). Mais, à ce niveau, le fossé entre pays à revenu faible et élevé reste très large :
•    on estime que dans les pays à faible revenu, les dépenses de santé sont de US$ 32 par habitant (soit environ 5,4 % du produit intérieur brut), alors qu’elles atteignent US$ 4590 dans les pays à revenu élevé (soit environ 11 % du produit intérieur brut) ;
•    par rapport à leur population, les pays à revenu élevé ont en moyenne 10 fois plus de médecins, 12 fois plus de personnels infirmiers et de sages-femmes et 30 fois plus de dentistes que les pays à faible revenu ;
•    dans les pays à revenu élevé, pratiquement tous les accouchements ont lieu en présence de personnel qualifié alors que, dans les pays en développement, ce n’est vrai que dans 40 % des cas.
Les Statistiques sanitaires mondiales 2011 sont l’édition la plus récente d’un rapport annuel basé sur plus de 100 indicateurs de santé transmis à l’OMS par ses 193 États Membres ou établis à partir d’autres sources fiables. Ces données fournissent un instantané de la situation sanitaire mondiale et de ses tendances. Toutefois, il est difficile d’obtenir en temps voulu des informations sanitaires précises dans certaines régions du monde à cause de la faiblesse des systèmes de santé nationaux.
La publication du rapport coïncide avec le lancement de l’Observatoire de la santé mondiale par l’OMS, un nouveau site Web servant de centre d’information polyvalent pour les données et les analyses sur les priorités sanitaires dans le monde entier. L’Observatoire permet un accès facile à l’ensemble de données sanitaires le plus vaste et le plus complet au monde, en réunissant les données de l’OMS provenant de tous les principaux programmes travaillant sur la santé et les maladies. Il comporte un accès facilité à plus de 50 bases de données et 800 indicateurs, avec des analyses de la situation sanitaire mondiale et des tendances, et il couvre des sujets prioritaires, comme la santé de l’enfant, de la mère, la santé génésique, les maladies infectieuses, les maladies non transmissibles et les facteurs de risques, l’hygiène du milieu, la mortalité et la charge de morbidité, la sécurité routière, les systèmes de santé et l’équité. L’Observatoire donne aussi accès à une base de données en ligne de Statistiques sanitaires mondiales.
www.who.int/entity/whosis/whostat/FR_WHS2011_Full.pdf
19.    Les produits chimiques à l’origine de cinq millions de décès par an dans le monde
Prüss-Ustün et al., Knowns and unknowns on burden of disease due to chemicals: a systematic review – Environmental Health 2011
L’OMS publie une évaluation des conséquences sanitaires globales de l’exposition à ces substances toxiques. Celle-ci ferait perdre à l’humanité 86 millions d’années en bonne santé (personnes malades, en situation de handicap ou décédées).
Via l’air, l’eau potable, la nourriture, les autres produits de consommation, les sols, ou encore au travail, chacun d’entre nous est au contact de produits chimiques dont certains sont toxiques, voire mortels. En première place figurent les fumées domestiques auxquelles s’exposent la moitié des foyers du monde qui se chauffent au bois ou au charbon.
Elles seraient ainsi la cause directe de 2 millions de morts chaque année. La pollution de l’air, quant à elle, tuerait 1,2 million de personnes par an, tandis que la fumée secondaire, inhalée par les personnes se situant à proximité de fumeurs, serait à l’origine de 600 000 morts chaque année.
Au-delà de ces pertes en vies humaines, l’exposition à des produits chimiques a également des conséquences en termes de qualité de vie des individus. Par exemple, le contact répété avec des substances toxiques dans le cadre du travail tuerait 375 000 personnes par an, mais serait également à l’origine de la perte de 3,8 millions d’années en bonne santé. De même, le contact involontaire et ponctuel avec certains produits chimiques causerait la mort de 346 000 personnes par an, mais ferait également perdre 5,2 millions d’années de vie en bonne santé chaque année.
L’Organisation mondiale de la santé (OMS) a toutefois exclu de son analyse l’effet de certaines molécules – comme le cadmium, les dioxines et le mercure -, mais aussi les conséquences indirectes des produits chimiques, l’exposition chronique aux pesticides, les substances radioactives, ainsi que certaines pratiques qui relèvent d’un choix individuel. C’est pourquoi les chiffres avancés ne sont probablement qu’une estimation faible des conséquences totales de l’exposition aux produits chimiques.
hesa.etui-rehs.org/uk/newsevents/files/study_chemicals.pdf
20.    De nouveaux textiles pour les hôpitaux qui permettent de tuer la superbactérie SARM
Ministère des affaires étrangères et européennes – Bulletins électroniques – Mai 2011
Une équipe de chercheurs européens a développé des textiles qui tuent la superbactérie SARM (Bactérie résistante à la méthicilline staphylococcus aureus). Cette bactérie est à l’origine de la plupart des infections contractées à l’hôpital, ce qui concerne un patient sur dix dans les hôpitaux européens. Chaque année 3 millions de personnes en Europe attrapent ainsi une infection relative aux soins reçus, avec au final environ 50 000 décès.
La plupart des textiles utilisés dans les environnements hospitaliers non-chirurgicaux sont conventionnels, d’où le développement de maladies infectieuses chez les patients qui vont à l’hôpital pour ce genre de soins. Ces textiles peuvent ainsi poser un réel risque de santé publique par suite de l’impossibilité pour les laveries d’hôpitaux d’éliminer les bactéries résistantes aux antibiotiques.
Ces scientifiques et ingénieurs travaillent au développement de cette nouvelle technologie depuis 2008, qui consiste à incruster, dans des textiles, des nanoparticules, disponibles dans le commerce ou développées dans les laboratoires, qui sont efficaces contre la bactérie SARM et d’autres superbactéries. Le procédé qui a été breveté permet de s’assurer que les nanoparticules adhèrent fermement aux textiles. Ces textiles sont réutilisables par les hôpitaux. Les chercheurs espèrent que ces tissus serviront à la fabrication de draps, housses de coussins, blouses d’infirmières etc.
21.    Le génome humain complet à 7 500 euros
Ministère des affaires étrangères et européennes – Bulletins électroniques – Mai 2011
Le séquençage complet du génome humain est dès à présent proposé aux acteurs du monde pharmaceutique et de la recherche médicale à prix démocratique. Le leader européen de cette technique est DNAVision.
C’est aux Etats-Unis que le premier être humain a été entièrement séquencé. Depuis, ce pays mène les recherches en ce domaine, suivi par l’Asie, dans une moindre mesure… Mais la Belgique et DNAVision en particulier ne sont pas en reste. En 2008, huit personnes au monde avaient été séquencées, en 2009, on atteignait le chiffre de cent. En 2010, DNAVision a investi moyens et ressources pour réussir ce que certains considèrent comme la prochaine révolution scientifique à la mesure de celle d’internet. Et le nombre de personnes séquencées dans le monde est passé à 2500…
Le choix de DNAVision s’est porté sur les plateformes « Illumina Hiseq 2000 » et « Life Technologies Solid 5500XL » comme celles des grands centres américains et chinois ; du matériel coûteux, mais dont l’acquisition permettra au laboratoire de rester leader européen de cette technique.
Ce matériel permet déjà une capacité de séquençage de huit génomes humains complets par semaine et cette capacité s’élèvera sous peu à vingt par semaine. Un chiffre impressionnant vu les milliards d’informations traitées ; on considère que DNAVision est la société qui produit le plus de données dans le Hainaut ! Il s’agit d’environ 2 terabytes de données par patient, à stocker pendant 20 ans puisqu’il s’agit de données médicales…
L’équipe de DNAVision s’est donc bien sûr élargie et 10 informaticiens et bio-informaticiens sont venus intégrer l’équipe existante. Un autre signe ne trompe pas sur l’enjeu en cours, Laurent Alexandre, figure emblématique de l’internet médical, a décidé d’investir avec DNAVision dans ce qu’il considère comme une avancée primordiale dans la recherche européenne.
Dès à présent, DNAVision propose le séquençage du génome humain à 7500 euros. Il s’agit actuellement de l’offre la moins chère du marché, d’autant que la société la propose à partir d’un seul séquençage ; pas besoin donc d’être un grand laboratoire et de commander en quantité. Quand on sait que le prix de ce type d’analyse s’élevait encore à 3 milliards de dollars en 2003, on a des raisons de penser que la pratique va se généraliser et donc se démocratiser dans les années qui viennent. Cela coûte aujourd’hui le prix d’une voiture, cela pourrait un jour coûter le prix d’une analyse de sang… Et on se surprend à rêver que tous les nouveau-nés pourraient un jour être séquencés dès la naissance, voire avant, afin d’évaluer leurs facteurs de risques…
22.    4ème Conférence européenne de l’ingénierie hospitalière : la fin de l’hospitalo-centrisme a sonné
Hospimédia – Mai 2011
Rapidement démodés, difficilement amortissables, les hôpitaux mono-centriques appartiennent aujourd’hui au passé, conviennent nombre d’ingénieurs hospitaliers européens. Souplesse et adaptabilité doivent devenir les maîtres mots, et les conditions d’accès aux soins plus communicant que le nombre de lits.
Crise économique oblige, les fonds publics se font désormais denrée rare. Les gouvernements jouant la prudence dans leurs arbitrages financiers, les investissements de grande ampleur en milieu hospitalier notamment affichent un très net ralentissement, pour ne pas dire un arrêt, a d’emblée rappelé ce lundi l’Anglais Jonathan Erskine, directeur exécutif du European health property network (EHPN), lors de la 4e Conférence européenne de l’ingénierie hospitalière. En France, d’ailleurs, les retards dans le déblocage des fonds du plan Hôpital 2012 et la sévérité accrue sur l’examen des dossiers, attestent d’une nécessaire révision des plans stratégiques d’infrastructures. « Avons-nous besoin de tant d’hôpitaux ? L’ère des projets flambants neufs est-elle achevée ? », interroge le Britannique. Une chose est sûre, à l’entendre, c’en est bel et bien fini du modèle hospitalo-centrique. Face au vieillissement de la population, aux progrès technologiques et à l’essor des maladies chroniques, les bâtiments sont « démodés très rapidement  » pour un coût de plus en plus prégnant, complète le Néerlandais Barrie Dowdeswell, directeur de recherche au European center for health assets and architecture (ECHAA). À l’instar des critiques qui fusent sur le Partenariat public-privé et de ses conséquences financières, « le modèle d’amortissement ne peut plus fonctionner car il nécessite une rénovation rapide ».
Inapproprié, certes, mais encore extrêmement tenace dans les esprits. Ces usines basées sur le passé demeurent pourtant une « icône » dont le désinvestissement présente un coût politique et social, voire économique en mettant à mal la compétitivité entre les établissements de santé. « Chaque ville réclame un hôpital fantastique  » et chaque patient une structure de soins des plus pointues à proximité de son domicile. À l’inverse, le centre hospitalier de demain, pour ne pas dire d’aujourd’hui, se doit d’être décentralisé et offrir davantage de souplesse, d’adaptabilité et de fonctionnalité. « L’hôpital n’est plus un silo mais un réseau avec, à l’échelon régional, un travail en collaboration avec la médecine de ville. » Comme le rapporte l’expert néerlandais, « la communication ne doit plus s’effectuer sur le nombre de lits mais sur la manière dont le patient y passe », « le cheminement vers l’accès aux soins », acquiesce Jonathan Erskine. Il s’agit, à ses yeux, d’investir en amont de la maladie, rappelant que la démence, soit 25 à 30% de la population hospitalisée dans les années à venir, nécessitait des bâtiments pleinement adaptés pour éviter toute hospitalisation. Pour ces deux intervenants, l’hôpital ne doit devenir que le recours ultime pour le patient et, dès lors, le plus court possible.
En réponse, suite logique des outils d’aide à la décision thématique initiés par l’ex-Mission nationale d’expertise et d’audit hospitaliers (MEAH) et l’ex-Mission d’appui à l’investissement hospitalier (MAINH) – « HorizonS Bloc » pour les blocs opératoires, le Référentiel de dimensionnement pour les opérations de construction et « HorizonS Maintenance » pour l’entretien d’un bâtiment –, l’Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux (ANAP) avance son outil d’Amélioration et d’évaluation des indices de performance (AELIPCE), actuellement en cours de développement. Ce dispositif « simple et intuitif » entend faciliter l’élaboration d’États prévisionnels des recettes et des dépenses (EPRD) de projets, notamment immobiliers : dimensionnement capacitaire ou en surface de tous les éléments d’un plateau technique, évaluation et comparaison des recettes et dépenses d’un projet organisationnel, impact sur les locaux d’une modification d’organisation dans le calcul des coûts d’exploitation, etc.
www.anap.fr/actualites/actualites-projets/amelioration-et-evaluation-des-indices-de-performance-outil-aelipce/
23.    US DoD raises status of medical care in war zone
William H. McMichael – ArmyTimes – 27 mai 2011
In yet another step toward crafting a military that can tackle humanitarian relief to counterterrorism and everything in between, the Pentagon now wants planners and commanders to give medical support missions as much consideration as combat operations during the planning and execution of stability operations.
The new policy, effective May 11, falls in line with the military’s goals of preventing and deterring conflict, a desire to improve capabilities in counterinsurgency and stability operations, and in enhancing newfound coordination with other U.S. and foreign government agencies, nongovernmental groups, and, now, private-sector groups.
“Military Health System personnel, the Pentagon says, must be able to operate in every phase of conflict and perform any tasks assigned” in order to set up, rebuild and maintain local health sector capability when others cannot do so.
“The new policy recognizes what we’ve been learning with our medical missions”, said Cmdr. William Hughes, program director for contingency planning for the Pentagon’s International Health Division. “It hasn’t just been combat casualty care… It reflects health’s unique ability to be a beneficial and/or impartial player in the field. ”
“The line commander’s objectives may not be health, per se, but the strategic end goal is regional stability,” he said. “We need to be able to respond quickly and proficiently throughout the world and have a positive impact on different cultures.”
To create that sort of impact, future medical support missions increasingly will focus on training local providers in an effort to leave behind more capable indigent medical capabilities. The Pentagon says the training of host-country medical caregivers might have “as much or more value as the number of patients treated or medications dispensed in humanitarian outreach missions.”
“We have to do it smart and talk to the local health department and NGOs in the area,” said Warner Anderson, a physician and director with the International Health Division.
“We’re here to make [them] look good.”
In terms of direct care, the new policy places restrictions on military medical caregivers, saying they “shall not practice outside their scope of privileges and their profession’s scope of practice.” Personnel providing care in short-term medical assistance missions, the Pentagon says, need to consider the availability of appropriate follow-up care and to try to ensure that a care regimen is in place before leaving the area.
To some extent, the Pentagon will be feeling its way along as it adopts this broader mission set. Hughes said training is being launched for medical personnel on “general competency” in military stability operations, or MSOs, but follow-on specialized training with a focus on “long-term measures of effectiveness” at levels from the tactical to the strategic remains to be developed.
The training and performance measures will draw from a wide variety of sources, including lessons learned from operations such as this spring’s post-earthquake response in Haiti, Hughes said. Those measures will allow officials to analyze whether the MSO practices are effective and whether policy changes will be required.
“For example, a hospital ship treats a number of patients in a given country, and we can
examine how that helps the population long-term and if it trains enough local personnel to sustain care,” Hughes said. “We have to work with host-country health advisors and our interagency civilian counterparts during humanitarian missions to create a lasting benefit and then sustain that. We need to ensure what we are doing is what they need.”
In his May 17 instruction on the new policy, Undersecretary of Defense for Personnel and Readiness Clifford Stanley said MSOs are a “core military mission” and that doctrinal planning, training, education, materiel, leadership, personnel, facilities and planning for such missions must be “explicitly addressed and integrated” across all Military Health System activities.
According to the instruction, the assistant secretary of defense for health affairs:
•   Is responsible for identifying MSO capabilities and gaps and recommending priorities that the Pentagon should address.
•   Must ensure that research and development programs address MSO capabilities and are integrated into acquisition planning.
•    Must establish health standards of care and technical supervision.
The new policy also calls on each service to appoint a senior medical department officer to advocate MSO initiatives and develop MSO capabilities by properly equipping and training medical personnel in their respective services.
www.armytimes.com/news/2010/05/military_mhs_deploy_052710w/
24.    Cartographie des risques non-intentionnels futurs
Ministère de la défense – Délégation aux affaires stratégiques – Septembre 2010
Si les conflits armés internationaux et intra-étatiques ont tenu le devant de la scène au cours des dernières décennies, la fin des années 90 et la première décennie du XXIème sicle ont été fortement marquées par :
•   des catastrophes naturelles de grande ampleur : tsunami en Asie du sud-est ; tremblement de terre au Pakistan, en Indonésie, Haïti, … ; inondations au Pakistan, en Chine, en Europe ; sécheresses au Sahel, en Chine ; cyclones aux Etats-Unis, … ;
•    une augmentation des incidents technologiques et industriels ;
•   l’émergence de nouvelles dynamiques pandémiques : l’émergence de nouvelles pandémies et le retour des maladies anciennes que l’on espérait sous contrôle, mais qui réapparaissent avec une force et une résistance accrue aux traitements connus.
Les interactions entre les facteurs de risques naturels, technologiques et sanitaires créent des contextes dans lesquels les expositions aux risques prennent des formes alarmantes avec l’émergence de synergies multirisques de plus en plus complexes. Ces événements catastrophiques, qui ne dérivent pas d’une volonté de nuire d’un Etat ou d’un groupe à visées politiques, sont définis ici comme des risques non-intentionnels.
Les mécanismes dédiés à la gestion des catastrophes naturelles et technologiques ainsi qu’à des épidémies et pandémies (adaptation, atténuation, prévention, préparation, mitigation) commencent à prendre de l’ampleur dans toutes les stratégies étatiques, humanitaires et communautaires, pour des questions de survie mais aussi d’ordre économique, sécuritaire et politique.
Le rapport propose une première analyse des différentes problématiques autour de l’anticipation des risques non intentionnels dans l’espace et le temps, et de comprendre comment fonctionne la résilience des Etats et des populations face à ces risques.
docece.das.defense.gouv.fr/comp/fichiers/EPMES/2010/URD_risques_non_intentionnels_futurs.pdf
25.    Annuaire statistique de la défense 2010-2011
Ministère de la défense – Mai 2011
Élaboré par l’Observatoire économique de la défense de la direction des affaires financières en liaison étroite avec l’ensemble des composantes du ministère, l’annuaire statistique de la défense est un document d’une très grande richesse d’information, destiné à tous ceux qui s’intéressent à la défense et à son importance dans  l’économie nationale.
Cet annuaire présente l’analyse statistique de l’ensemble des ressources et des activités dédiées au domaine de la défense, qu’il s’agisse des investissements, de la recherche et développement, des effectifs ou de ses aspects industriels. Il mesure la place de la défense dans l’économie au sens des comptes nationaux et avance des comparaisons internationales avec les principaux pays de l’OTAN.
portail.sga.defense.gouv.fr/finances/article.php3?id_article=18#SECT0.1.

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