N°18 – Avril 2011

01. Perspective et enjeux de la démographie médicale
L. Olier – DREES – Avril 2011
La DREES a actualisé son modèle de projection de démographie médicale en 2011, faisant suite aux nouvelles projections de populations de l’INSEE mais aussi pour prendre en compte la réforme des retraites.
L’ancien modèle, élaboré en 2006, se basait sur l’hypothèse d’un numerus clausus porté à 8000 en 2011 qui baissait à partir de 2021 pour atteindre 7000 en 2030. Dans cette hypothèse, la densité médicale chutait de 15% jusqu’en 2020 puis remontait à un niveau supérieur à aujourd’hui à partir de 2040. Si on fait rentrer la réforme des retraites dans ce modèle, la densité médicale baisse de 10% mais revient rapidement et durablement au niveau actuel.
Entre 2006 et 2011, nous n’avons pas assisté à la baisse prévue de médecins, sans doute en raison d’un changement de comportement et du cumul emploi-retraite.
Le modèle 2011 se base sur des hypothèses de numerus clausus à 7000 qui permettrait de revenir en 2050 à la densité médicale actuelle, voire à 6500 si on tient compte de l’impact de la réforme des retraites. Il est donc urgent de baisser le numerus clausus.
Les nombreux départs en retraite de médecins à venir doivent être vus comme une opportunité pour les professions de santé pour réguler les installations sur le territoire et ainsi réduire les inégalités territoriales, pour redéfinir le rôle des différentes professions de santé et faire émerger de nouvelles professions de santé.
www.ces-asso.org
02. Bilan des incitations financières à l’installation
Assurance maladie – Avril 2011
Les incitations financières mises en place depuis 2007 pour convaincre les médecins d’exercer dans les déserts médicaux ont eu des effets limités, selon un bilan de l’assurance maladie.
Depuis 2007, les médecins exerçant dans des zones « déficitaires » et exerçant en cabinet de groupe peuvent voir leurs honoraires majorés de 20%. Plus de 4 000 communes sont concernées, qui comptabilisaient en 2007 environ 1 500 médecins généralistes pour 2,3 millions d’habitants.
« Globalement, en 4 ans, les zones défavorisées ont bénéficié d’un apport net de l’ordre de 50 médecins », a indiqué l’assurance maladie.
Pour l’assurance maladie, « même si les ordres de grandeur restent modestes », il s’agit d’une « inflexion par rapport à la période précédente ». Les effectifs médicaux avaient en effet stagné en 2005-2006 dans ces zones.
« Le coût du dispositif est cependant assez élevé au regard de l’apport net en médecins ». En 2010, le nombre de médecins susceptibles d’en bénéficier s’est élevé à 773 (la plupart étant des médecins déjà installés), pour un montant total estimé de 19,7 millions d’euros consacré à la majoration de leurs honoraires.
Ce bilan doit nourrir la réflexion des négociateurs, à la recherche de nouveaux outils contre la désertification médicale des zones rurales et de certaines banlieues. C’est l’un des principaux enjeux de la prochaine convention médicale, qui régit les relations Sécu-médecins pour 5 ans, et qu’ils se sont fixé pour objectif de boucler d’ici la fin du mois de juin.
Le gouvernement ayant écarté la possibilité de remettre en cause la liberté d’installation ou de recourir à des pénalités financières, l’assurance maladie et les syndicats vont examiner de nouveaux outils incitatifs pour convaincre les médecins d’exercer dans les déserts médicaux.
Il est notamment question d’encourager les médecins retraités et remplaçants à exercer dans ces zones en difficulté et de faciliter le regroupement de médecins dans des « maisons de santé ».
03. Mission sur l’évolution du statut hospitalo-universitaire
Raphaël GAILLARD, Ministère de l’enseignement supérieur et de la recherche – Mai 2011
La première partie de ce rapport porte sur la formation à la recherche, particulièrement la formation initiale, autour du rôle joué par la ou les premières années d’études pour construire les fondements du raisonnement scientifique. La seconde partie de ce rapport revient sur les statuts hospitalo-universitaires, de la vocation hospitalo-universitaire des chefs de clinique aux modalités de mise en place des postes faisant la jonction entre clinicat et poste universitaire titulaire. Les propositions de la mission l’amènent à préciser ce que peut être le concept de triple mission de soin, d’enseignement et de recherche, et à rappeler que la qualification universitaire ne se superpose pas strictement avec la qualification médicale. Enfin la troisième partie de ce rapport analyse les modalités d’évaluation des hospitalo-universitaires tout au long de leur carrière.
lesrapports.ladocumentationfrancaise.fr/cgi-bin/brp/telestats.cgi?brp_ref=114000239&brp_file=0000.pdf
04.   Elargissement du spectre des missions des services de santé US à travers leurs actions de communications : ce qu’il faut y voir.
French military medical liaison officer – 26 avril 2011
Au printemps 2010, le Pentagone publiait une instruction annonçant que les actions du domaine « santé » visant à établir ou à renforcer la stabilité d’un pays devaient occuper le même niveau de priorité que le soutien médical des opérations de combat[1]. Afin de montrer sa détermination politique à voir ce concept se traduire en faits, le Department of Defense (DoD) décida de conférer à ce document le même niveau d’importance que celui auquel il se réfère[2]. Le secteur de la santé est d’ailleurs le seul à avoir bénéficié de ce statut. Depuis, chacun des trois services de santé US se doit de s’approprier le concept de Medical Stability Operations (MSOs). Leurs campagnes de communication révèlent toutefois des divergences d’implication.
Depuis plusieurs années, l’US Navy occupe un rôle majeur dans l’organisation de la réponse américaine aux catastrophes (Indonésie, Haïti, Japon). Son service de santé s’organise en ce sens et le fait savoir : les bâtiments hôpitaux occupent les premières pages des média et les navires amphibies sont plus cités pour leur installations hospitalières que pour leurs capacités de débarquement. Au delà de l’aide humanitaire, ce sont essentiellement des marins qui coordonnent les programmes d’éducations et de santé publique organisés au profit de pays dont la stabilité mérite d’être renforcée. A ce titre, le Surgeon General de l’US Navy adopte une posture diplomatique en rencontrant de hautes autorités sanitaires civiles étrangères (Djibouti, Viêt-Nam, Egypte).
www.med.navy.mil/leadership/sgvisits/Pages/default.aspx
L’US Air Force, pour sa dernière campagne publicitaire, a choisi de mettre en avant le cœur de métier de son service de santé : les évacuations sanitaires. Mais, alors qu’actuellement l’essentiel des « MEDEVAC » concernent des militaires, la vidéo met en scène des équipes médicales volant au secours d’une population civile probablement étrangère[3]. Ce film montre donc que l’Air Force Medical Service (AFMS) s’engage résolument dans le développement des MSOs. Il avait d’ailleurs été le principal instigateur de ce processus lorsqu’en 2001 avait été créé un corps de médecins et infirmiers spécialement formés aux langues et cultures étrangères (International Health Specialist).
www.airforce.com/see-what-its-like/
Le département médical de l’US Army (AMEDD) choisi, quant à lui, de rester essentiellement focalisé sur le soutien opérationnel des troupes et sur sa relation avec ses ayant-droits. Assurant l’essentiel du soutien médical de l’opération Enduring Freedom, il fait publiquement peu de place aux MSOs et base sa politique de communication sur la culture de la confiance. Son message est simple : ceux qui risquent leur vie pour le pays doivent être convaincus de la qualité de leur service de santé et du soutien que leurs proches reçoivent de la nation.
www.armymedicine.army.mil/cot/index.htm
05.   Improving Effective Surgical Delivery in Humanitarian Disasters: Lessons from Haiti
Chu K, Stokes C, Trelles M, Ford N (2011) PLoS Med 8(4): e1001025. doi:10.1371/journal.pmed.1001025
Emergency Surgery Coalition (ESC): Organizations with extensive experience in delivering surgical care in humanitarian emergencies could work together as an ESC to support the rapid deployment of emergency surgical services.
Before the disaster
Emergency prep kits: The ESC would maintain emergency supplies worldwide. Ideally, small-scale projects in “hotspots” would be maintained in order to establish local relationships and supply chains.
Prior import agreements: The ESC would work with governments and the World Health Organization to minimize administrative delays to the importation of surgical, anesthetic, and related medical supplies.
Training of surgical personnel: The ESC would facilitate surgical training for humanitarian settings and share lists of qualified personnel among its members.
Define a surgical mass disaster plan: When thousands of victims need surgical attention, scarce surgical resources need to be directed according to agreed priorities.
During the disaster
Inter-agency coordination: The ESC would coordinate emergency and referral care in a manner that reduces duplication and fragmentation between providers.
Supply delivery: The ESC would work with government and the World Health Organization to ensure the timely delivery of humanitarian supplies according to collective needs assessments.
After the disaster
Monitoring and evaluation: ESC members would use a standardized database to collect data on demographics and procedures to analyze the quality and expediency of the surgical care delivered. Lessons learned would be shared among members to prepare for the next disaster.
www.plosmedicine.org/article/info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.pmed.1001025?utm_source=feedburner&utm_medium=feed&utm_campaign=Feed%3A+plosmedicine%2FNewArticles+%28Ambra+-+Medicine+New+Articles%29
06.   La ville face aux crises
Groupe Urgence-Réhabilitation-Développement (URD) – Avril 11
Port au Prince, Bengazi, Abidjan, Fukushima nous le rappellent : les villes, les guerres et les catastrophes naturelles ont intimement liées leurs histoires depuis les débuts des civilisations. La ville, lieu de tous les pouvoirs et de toutes les richesses, a toujours été un moteur fort du progrès : Babylone, Carthage, Rome, Florence… Paris, Vienne, New York, Shanghai, Port au Prince…
Deux caractéristiques de la dynamique urbaine, la densification démographique et l’accumulation de richesses et du pouvoir, ont de tout temps induit ou renforcé des facteurs de risque. La mémoire collective de l’humanité est pleine d’images de villes ravagées. Alors que l’urbanisme croissant  de la planète et la multiplication des mégalopoles accentuent la concentration de la population humaine dans et à la périphérie  des villes, il est urgent de se pencher sur ces « citées fragiles », qui abriteront bientôt plus de   80 % de la population mondiale.
Basées sur de longues années d’exploration des enjeux des villes faces aux confits armés et aux désastres liés à des phénomènes naturels (voir les ouvrages « Villes en guerre, guerre, guerres en villes », « Villes afghanes : défis urbains » et  « Après le tsunami : reconstruire l’habitat en Aceh » aux éditions Karthala), les travaux du Groupe URD sur ces questions seront croisés avec ceux d’autres spécialistes et acteurs du secteur.
www.urd.org/IMG/pdf/Document_de_problematique_Villes_et_crises.pdf
07.   Les maladies non transmissibles : principales causes de décès
OMS – Global statut report on noncommunicable diseases 2010 – Avril 2011
Les maladies non transmissibles sont les principales causes de décès et leurs ravages ne cessent d’augmenter, révèle le premier rapport de l’Organisation mondiale dela Santé(OMS) sur la situation mondiale des maladies non transmissibles (MNT).
« L’augmentation des maladies chroniques non transmissibles représente un énorme défi. Pour certains pays, il n’est pas exagéré de décrire la situation comme une catastrophe imminente, une catastrophe pour la santé, pour la société et surtout pour les économies nationales ».
« Les maladies non transmissibles chroniques portent un double coup au développement. Elles provoquent des milliards de dollars de pertes pour le revenu national et font sombrer chaque année des millions de personnes sous le seuil de pauvreté ».
En 2008, 36,1 millions de personnes sont décédées de maladies telles que les cardiopathies, les accidents vasculaires cérébraux, les pneumopathies chroniques, les cancers et le diabète. Plus de 80% de ces décès sont survenus dans les pays à revenu faible ou moyen.
Des millions de décès pourraient être évités si des politiques publiques contre les MNT étaient menées au niveau gouvernemental. L’OMS préconise par exemple la mise en place de réglementation antitabac plus stricte et de promotion de bonnes pratiques en matière d’alimentation et d’exercice physique, tout en réduisant l’usage nocif de l’alcool et en améliorant l’accès aux soins de santé essentiels.
Les maladies cardio-vasculaires sont responsables de la plupart des décès par MNT, à savoir 17 millions de personnes chaque année ; elles sont suivies par le cancer (7,6 millions), les maladies respiratoires (4,2millions) et le diabète (1,3 million). Ces quatre groupes de maladies représentent près de 80% de l’ensemble des décès par MNT et ont en commun quatre facteurs de risque : le tabagisme, la sédentarité, l’usage nocif de l’alcool et une alimentation déséquilibrée.
« Près de 30% des personnes qui meurent de maladies non transmissibles dans les pays à revenu faible ou moyen sont âgées de moins de 60 ans et sont dans leurs années les plus productives. Ces décès prématurés sont d’autant plus tragiques qu’ils sont en grande partie évitables », souligne le Sous-directeur général de l’OMS chargé des maladies non transmissibles et de la santé mentale Ala Alwan.
Les maladies non transmissibles ont été responsables de 63% de la mortalité mondiale en 2008. Cela équivaut à 36 millions de personnes et près de 80% de ces décès par MNT – soit 29 millions – sont survenus dans des pays à revenu faible ou moyen. Faute de mesures, l’OMS prévoit que les MNT tueront 52 millions de personnes chaque année d’ici à 2030.
Ce nouveau rapport est un élément décisif du plan d’action 2008-2013 pour la mise en œuvre dela Stratégiemondiale OMS de lutte contre les maladies non transmissibles. Ce plan d’action a été approuvé par l’Assemblée mondiale dela Santéen 2008.
La première réunion de haut niveau de l’Assemblée générale des Nations Unies sur la prévention et la maîtrise des maladies non transmissibles doit se tenir à New York les 19 et 20 septembre 2011.
whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789240686458_eng.pdf
08. Les produits chimiques à l’origine de cinq millions de décès par an dans le monde
Prüss-Ustün et al., Knowns and unknowns on burden of disease due to chemicals : a systematic review – Environmental Health 2011
L’Organisation mondiale de la santé (OMS) publie une évaluation des conséquences sanitaires globales de l’exposition à ces substances toxiques. Celle-ci ferait perdre à l’humanité 86 millions d’années en bonne santé (personnes malades, en situation de handicap ou décédées).
Via l’air, l’eau potable, la nourriture, les autres produits de consommation, les sols, ou encore au travail, chacun d’entre nous est au contact de produits chimiques dont certains sont toxiques, voire mortels. En première place figurent les fumées domestiques auxquelles s’exposent la moitié des foyers du monde qui se chauffent au bois ou au charbon.
Elles seraient ainsi la cause directe de 2 millions de morts chaque année. La pollution de l’air, quant à elle, tuerait 1,2 million de personnes par an, tandis que la fumée secondaire, inhalée par les personnes se situant à proximité de fumeurs, serait à l’origine de 600 000 morts chaque année.
Au-delà de ces pertes en vies humaines, l’exposition à des produits chimiques a également des conséquences en termes de qualité de vie des individus. Par exemple, le contact répété avec des substances toxiques dans le cadre du travail tuerait 375 000 personnes par an, mais serait également à l’origine de la perte de 3,8 millions d’années en bonne santé. De même, le contact involontaire et ponctuel avec certains produits chimiques causerait la mort de 346 000 personnes par an, mais ferait également perdre 5,2 millions d’années de vie en bonne santé chaque année.
L’OMS a toutefois exclu de son analyse l’effet de certaines molécules – comme le cadmium, les dioxines et le mercure -, mais aussi les conséquences indirectes des produits chimiques, l’exposition chronique aux pesticides, les substances radioactives, ainsi que certaines pratiques qui relèvent d’un choix individuel. C’est pourquoi les chiffres avancés ne sont probablement qu’une estimation faible des conséquences totales de l’exposition aux produits chimiques.
hesa.etui-rehs.org/uk/newsevents/files/study_chemicals.pdf
09.   Accord historique améliorant la préparation mondiale aux pandémies de grippe
OMS – Communiqué de presse – 17 avril 2011
Après une semaine de négociations continues, qui se sont poursuivies dans la nuit de vendredi jusqu’au samedi matin, un groupe de travail d’Etats membres à composition non limitée est parvenu à un accord sur un cadre garantissant, en cas de pandémie, les échanges de virus grippaux avec les partenaires qui ont besoin d’informations pour prendre des mesures de protection de la santé publique.
La réunion du groupe de travail a été organisée sous l’égide de l’Assemblée mondiale dela Santéet coordonnée par l’Organisation mondiale dela Santé(OMS).
Le nouveau Cadre comporte certaines dispositions juridiquement contraignantes pour l’OMS, les laboratoires nationaux chargés de la grippe partout dans le monde et les partenaires de l’industrie dans les pays développés comme en développement, qui renforceront la riposte mondiale et la rendront plus efficace contre la prochaine pandémie. En s’assurant que les rôles et obligations des principaux intervenants soient mieux fixés que dans le passé, y compris par le recours à des contrats, le Cadre va renforcer et accélérer l’accès aux vaccins essentiels, aux médicaments antiviraux et aux kits de diagnostics, en particulier dans les pays à faible revenu.
De plus, avec ce Cadre, le monde sera en meilleure position pour lutter contre la grippe saisonnière et les menaces pandémiques potentielles, comme le virus H5N1, car certaines des activités essentielles commenceront avant la prochaine pandémie : appui plus important au renforcement des laboratoires et de la surveillance, contributions de l’industrie sous la forme de partenariats.
www.who.int/mediacentre/news/releases/2011/pandemic_influenza_prep_20110417/fr/index.html
10.    « iLUMENS » – Laboratoire universitaire médical d’enseignement numérique et de simulation
iLUMENS – Avril 2011
Ce laboratoire est basé sur les technologies Numériques et de Simulation, multidisciplinaire, ciblant les formations médicales initiale, spécialisée et continue, et développé à l’initiative de l’Université Paris Descartes et de sa faculté de Médecine.
Il a pour objectifs de répondre aux besoins de formation croissants des professionnels de santé, ainsi que de participer aux efforts nécessaires d’amélioration de la qualité et sécurité des soins, par l’utilisation des nouvelles technologies numériques et de simulation. Une littérature scientifique abondante démontre clairement tout l’intérêt de ces approches pédagogiques innovantes et structurantes déjà très développées et organisées à l’étranger au niveau hospitalo-universitaire, en Amérique du Nord comme dans les pays scandinaves, mais peu voire pas du tout en France (expérience préliminaire à Nice depuis cette année).
Il est porté par l’université Paris Descartes et l’Assistance Publique – Hôpitaux de Paris.
ilumens.fr/simulation/simulation-sur-mannequins/
11.    Recueil d’indicateurs régionaux
DREES – Avril 2011
Offre de soins et état de santé
Ce recueil s’inscrit dans le contexte particulier de la mise en place des agences régionales de santé (ARS) créées par la loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST), promulguée le 21 juillet 2009. Au moment où les ARS élaborent leurs projets régionaux de santé, la direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES) se propose d’esquisser un portrait sanitaire et social synthétique de chaque région, en mobilisant des indicateurs de l’offre et de recours aux soins, de la consommation de soins et de l’état de santé de la population issus des sources de référence, mais aussi des indicateurs démographiques et sociaux dont certains proviennent de l’édition 2010 de l’ouvrage « La Franceet ses régions », publié par l’Institut national de la statistique et des études économiques (INSEE). Ce recueil ne prétend pas à l’exhaustivité : toutes les dimensions de l’organisation des soins ou de l’état de santé en région ne sont pas abordées, loin s’en faut. Par ailleurs, certaines données font défaut pour les DOM dans les systèmes d’information actuels. Le lecteur qui cherche des informations plus détaillées et souhaite approfondir ce diagnostic pourra avec profit consulter les bases de données comme Statiss, Eco-santé et Score-santé. Dans une première partie, les indicateurs régionaux sont présentés sous forme de tableaux thématiques, qui permettent de situer les régions les unes par rapport aux autres au vu de la situation française, et de présentations cartographiques ou d’indicateurs de variabilité. Ces fiches précisent aussi la définition des indicateurs, leurs sources et leurs champs. Dans une seconde partie, chaque région fait l’objet d’une présentation synthétique qui met en évidence, d’une part, les principales caractéristiques de son contexte sociodémographique et de l’organisation de son territoire (commentaires et cartes tirés deLa France et ses régions, INSEE 2010) et, d’autre part, celles de son offre de soins, du recours aux soins et de l’état de santé de sa population. En rendant cette sélection d’indicateurs régionaux accessibles à tous, pouvoirs publics, professionnels, patients ou simples citoyens,la DREES espère contribuer à la diffusion d’une information utile à tous sur ces thématiques.
Données sociodémographiques, offre de soins et état de santé
Contexte sociodémographique : la population et son évolution, répartition de la population, structure par âge de la population, revenus et inégalités.
État de santé : espérance de vie, suicides et mortalité prématurée, décès par accident vasculaire cérébral, cardiopathies ischémiques, affections de longue durée (diabètes, cancers, maladies coronaires, maladies cardiovasculaires ou psychiatriques), obésité chez l’adulte, consommation de tabac, d’alcool, de cannabis et ivresses répétées chez les jeunes de moins de 17 ans, participation au dépistage organisé du cancer du sein et colorectal, interruptions volontaires de grossesse, césariennes, accidents de la route.
Offre sanitaire : densité de médecins généralistes, de chirurgiens-dentistes, d’infirmiers et de masseurs-kinésithérapeutes libéraux, offre hospitalière pourla MCO, la psychiatrie, les soins de suite et de réadaptation, l’hospitalisation à domicile.
Recours et accès aux soins : secteurs de conventionnement des médecins et dépassements d’honoraires, mobilité des patients.
Offre médico-sociale : Accueil pour personnes âgées et pour personnes handicapées.
Fiches de synthèse régionales : www.sante.gouv.fr/fiches-de-synthese-regionales.html
12. Le panorama des établissements de santé – édition 2010
DREES – Collection études et recherche – Avril 2011
Cet ouvrage présente les principales données relatives au système hospitalier français : elles portent sur les équipements, personnels et financements qui concourent aux différentes prises en charge par les établissements, ainsi que sur leur activité et leur clientèle. Cette édition rénovée s’enrichit désormais de dossiers permettant d’approfondir des questions structurelles et d’éclairer les mutations du monde hospitalier. Les fiches thématiques comportent chacune une sélection de tableaux, graphiques et cartes accompagnée d’un commentaire présentant les traits les plus caractéristiques des domaines abordés.
Le Panorama des établissements de santé propose chaque année une synthèse des principales données disponibles sur les établissements de santé français.
http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/etabsante2010.pdf
13. Outil performance : facturation-recouvrement
Ministère de la santé – ANAP – Avril 2011
Cet outil permet de réaliser un diagnostic transverse de la performance de la chaîne de facturation – recouvrement et propose un plan d’actions en fonction des priorités identifiées dans le diagnostic. C’est un outil d’aide à la décision qui s’inscrit en support d’une démarche d’amélioration de la performance sur les axes exhaustivité, qualité, rapidité et pilotage. Il fait partie des outils du projet FIDES avec un volet dédié aux établissements expérimentateurs.
Cet outil a été réalisé avec l’aide de 16 établissements de santé publics et privés implantés dans 3 régions pilotes et en coordination avec le projet FIDES (facturation individuelle à l’assurance maladie obligatoire).
Il est structuré en 2 modes : complet et FIDES.
Le fonctionnement est identique, seul le périmètre d’analyse est distinct (le mode FIDES est un sous-ensemble du mode complet).
Le diagnostic est réalisé en combinant plusieurs analyses :
Contexte de l’établissement ;
Position des principaux indicateurs au regard de moyennes constatées sur un échantillon d’établissements (établissements pilotes, expérimentateurs FIDES, benchmark régionaux…) ;
Impacts financiers liés aux défaillances potentielles en matière d’exhaustivité, de qualité et de délais ;
Niveau de maîtrise des étapes du processus au regard d’un objectif cible de production des factures de qualité à la sortie du patient avec un recouvrement obtenu dans les délais les plus courts possibles (questionnaire de 310 questions).
Le diagnostic est réalisé en croisant étapes du processus, champs d’analyse et niveaux de maturité de prise en charge du processus. Il fournit un taux global de performance de la prise en charge du processus.
Le plan d’actions est construit selon le principe de constitution d’un panier : chaque établissement définit les actions qu’il souhaite mettre en œuvre soit à partir de la proposition issue du diagnostic soit en complétant à partir du référentiel mis à sa disposition.
www.anap.fr/uploads/tx_sabasedocu/Presentation_outil_Facturation_Recouvrement_V1-2011.pdf
www.anap.fr/uploads/tx_sabasedocu/ANAP_Outil_Performance_Facturation_Recouvrement_V1-2011.xls
14.    Avis sur le projet de loi constitutionnelle relatif à l’équilibre des finances publiques
Assemblée nationale – Rapport n°3330 – Avril 2011
La crise économique et financière mondiale, déclenchée par la faillite de la banque Lehmann Brothers en septembre 2008, a imposé à la plupart des pays de l’OCDE de mener des plans de relance et de sauvetage du secteur financier considérables, entraînant de facto un creusement majeur de leur déficit budgétaire et un gonflement massif des dettes publiques entre 2008 et 2010.
Dans la zone euro, trois pays se sont trouvés en situation d’insolvabilité : la Grèce, à la suite d’une attaque spéculative sur sa dette publique, l’Irlande, à la suite de la quasi-faillite de ses établissements financiers privés, et désormais le Portugal rongé par une croissance faible et un manque de compétitivité. Cette situation a provoqué la mise en place, dès le mois de mai 2010, d’un mécanisme d’assistance financière aux États membres de la zone euro assis sur l’intervention conjointe des États membres et du Fonds monétaire international. Si ce dispositif a permis de mettre fin aux menées spéculatives qui mettaient en danger la stabilité financière de la zone euro, les chefs d’État et de gouvernement ont tracé des pistes d’évolution substantielle de l’environnement institutionnel de la zone monétaire commune à travers une meilleure coordination des politiques économiques et des politiques budgétaires et la création d’un mécanisme pérenne de gestion des crises de financement des États..
En France, la violente chute de l’activité depuis 2008 est la principale cause de la hausse spectaculaire du déficit public à travers des moins-values fiscales liées à la baisse du PIB et à la forte contraction des assiettes ainsi qu’à l’augmentation des prestations chômage ou des dépenses d’intervention. Selon la Courdes compteset l’OFCE), la conjoncture économique explique environ trois quarts de l’alourdissement du déficit en 2009 : après avoir été de 2,7 % du PIB en 2007 et de 3,3 % en 2008, le déficit a atteint 7,6 % en 2009 et 7,7 % en 2010. En 2010, le déficit de l’État a ainsi atteint 152 milliards d’euros en comptabilité budgétaire et le déficit du régime général de la sécurité sociale 23,1 milliards d’euros. Il en résulte que la dette publique française est passée de 67,5 % du PIB en 2008 (soit 1 315 milliards d’euros) à 78,1 % en 2009, et 82,9 % en 2010 (soit 1 615 milliards d’euros). L’impact de cette crise sur les finances publiques françaises est profond et durable et le retour à un niveau d’endettement public brut conforme aux critères de Maastricht, qui hier était un objectif à portée de main, n’est plus aujourd’hui réalisable dans un avenir proche.
Dans son dernier rapport annuel,la Courdes comptes observe cependant que, même corrigées des effets de ces fluctuations conjoncturelles, la croissance des dépenses publiques et les mesures de baisse des prélèvements obligatoires ont contribué à aggraver le déficit structurel en 2010 d’environ 0,5 % du PIB (soit 10 milliards d’euros environ) pour atteindre 5,5 % du PIB. Or,la Frances’est engagée, sur la période 2011-2014, à réduire drastiquement son déficit public pour atteindre 6 % du PIB en 2011, 4,6 % en 2012, 3 % en 2013 et 2 % en 2014. Ceci signifie en pratique quela Francedevra réduire son déficit structurel d’au moins 1 % par an ce qui impose près de 20 milliards d’euros d’économie chaque année. Alors que la part de la dette publique brute dans la richesse nationale pourrait atteindre plus de 87 % en 2012, la progression des intérêts de la dette est un enjeu majeur qui réduit d’autant les marges de manœuvre budgétaires de l’État.
La Francese trouve donc confrontée à de nombreux défis issus de la crise économique et financière et de la nécessaire mise en œuvre de réformes plus structurelles, qui nécessitent de se donner tous les moyens pour approfondir la politique d’assainissement budgétaire.
Lors de la conférence sur le déficit du 28 janvier 2010, le Président dela Républiquea donc annoncé la création de plusieurs groupes de travail chargés d’examiner toutes les mesures envisageables pour retrouver la voie de l’équilibre des comptes publics, parmi lesquelles un groupe de travail sur les modalités de mise en œuvre d’une règle d’équilibre des finances publiques présidé par M. Michel Camdessus. Ce groupe a rendu un rapport le 21 juin 2010 prônant, de manière consensuelle, une modification dela Constitutionconsistant à instituer une loi-cadre de programmation pluriannuelle des finances publiques qui s’impose aux lois de finances et de financement annuelles, lesquelles détiendraient le monopole des mesures fiscales et des recettes de sécurité sociale.
Le présent projet de loi constitutionnelle entend donc tirer les enseignements de la crise mondiale, du transfert de la dette privée vers la dette publique, des crises de solvabilité grecque, irlandaise et portugaise, en concrétisant les propositions consensuelles du groupe de travail présidé par Michel Camdessus. L’instauration d’une norme contraignante s’imposant au législateur financier apparaît en effet comme la nouvelle frontière à franchir pour relever les défis de la décennie à venir. Il n’existe pas d’alternative pour un État qui doit réussir là où il échoue depuis trente ans. De la même manière que la majorité et l’opposition s’étaient entendues sur la LOLFà la fin de la Xème législature, un accord bipartisan est nécessaire pour mener à bien cette réforme. Une telle entente devrait être trouvée dès lors que l’ensemble des acteurs partage, comme en 2001, le sens de l’État et de l’intérêt général.
www.assemblee-nationale.fr/13/pdf/rapports/r3330.pdf
15. Etude économique 2011 dela France
OCDE – Etudes économiques – Mars 2011
« La situation certes s’améliore, mais la récession va inéluctablement laisser des traces durables en matière de budget tout comme sur l’emploi », prévient l’organisation de coopération et de développement économique (OCDE) qui revoit à la hausse sa prévision de croissance pour notre pays. Celle-ci pourrait atteindre 2 %, voire un peu plus. Mais cela restera insuffisant pour permettre un recul rapide du chômage.
Les performances françaises en matière d’emploi représentent encore un des points faibles de l’économie française. L’écart de taux d’emploi avec la moyenne des pays de l’OCDE est en effet tel qu’il manque environ 1,5 million d’emplois pour les moins de 25 ans et les plus de 55 ans combinés. La réforme des retraites en 2010 fait partie d’une stratégie qui sera payante pour l’emploi des seniors. Mais cet effort doit être prolongé afin de surmonter les principales faiblesses françaises. Pour l’OCDE, il est essentiel quela Francedéveloppe les mesures d’activation et continue à s’inspirer de l’expérience danoise de flexicurité, qui offre des prestations chômage généreuses et un accès renforcé à la formation et à l’aide à la recherche d’emploi, en échange d’une protection de l’emploi limitée et d’une obligation stricte à accepter des offres valables d’emploi.
Autre sujet qui fâche : la politique budgétaire nécessairement restrictive.La Franceaurait intérêt à se doter d’un cadre budgétaire renforcé et à valeur constitutionnelle, une règle sur laquelle le gouvernement travaille actuellement, mais qui a peu de chance de voir le jour dans la mesure où toute modification constitutionnelle nécessite une adhésion du Parlement aux trois cinquièmes. Notre pays devrait également mettre en place d’autres réformes de structure indispensables afin de préserver le haut niveau de protection sociale cher aux Français, qui devraient viser en priorité la maîtrise des dépenses de santé et l’amélioration de l’efficacité des administrations publiques centrale, locales et de sécurité sociale. Côté recettes, l’OCDE préconise la réduction des niches fiscales et sociales inefficientes, et le relèvement des impôts « les moins nocifs, notamment les taxes sur les externalités environnementales, la propriété etla TVA, et en priorité les taux réduits ».
L’étude s’est également penchée sur la politique du logement, qui coûte très cher, et qui ne répond pas à la demande, avec beaucoup trop de gens mal logés, et des inégalités qui s’accroissent. Les aides au logement dépassent 37 milliards d’euros par an, soit 2 % des richesses produites, et deux fois plus que la moyenne des pays de l’OCDE. L’organisation plaide notamment pour le développement des aides personnelles sous conditions de ressources.
www.oecd.org/dataoecd/5/22/47420800.pdf
16.    La crise et les systèmes de santé européens
European hospital and healthcare federation – Avril 2011
La  crise financière de la fin de la dernière décennie a frappé l’ensemble des états européens. Les services de santé et les établissements de santé en particulier ont été touchés de manière importante.
Pour répondre à cette problématique, un ensemble de mesures a été mis en œuvre par les différents gouvernements pour faire face à cette crise du secteur de la santé. De nombreuses mesures ont pour objet la réduction des coûts des établissements publics ou cherchent à les rendre plus efficients.
Si en France, 40% des établissements publics sont en déficit en 2010, un grand nombre de mesures du rapport HOPE peuvent avoir des effets sur les budgets hospitaliers et les effectifs.
www.hope.be/05eventsandpublications/docpublications/86_crisis/86_HOPE-The_Crisis_Hospitals_Healthcare_April_2011.pdf
17. Résultats 2010 du régime général dela Sécuritésociale : déficit légèrement meilleur que prévu
Ministère de la santé – Avril 2011
Par rapport aux prévisions établies au moment du vote de la loi de financement dela Sécuritésociale pour 2011, la situation financière du régime général s’améliore de 0,8 milliards d’euros. Le déficit du régime général s’établirait à 23,9 milliards d’euros au lieu de 24,8 milliards d’euros prévus en fin d’année 2010.
Cette amélioration est essentiellement due à des dépenses mieux contenues : l’ONDAM (Objectif national des dépenses d’assurance maladie) a été respecté pour la première fois depuis sa création, alors que depuis 1997 le dépassement a été de 1,5 milliard d’euros en moyenne.
Certaines dépenses de la branche famille (allocations logement pour l’essentiel) sont également un peu moins fortes qu’anticipées. En revanche, les dépenses au titre des transferts de compensation sont plus élevées de 0,4 Md€ que les montants retenus en LFSS, du fait d’une anticipation sur des régularisations qui devaient intervenir sur 2011.
Du côté des recettes, l’évolution de la masse salariale du secteur privé est conforme aux prévisions retenues en LFSS (+2 %). Les recettes assises sur les revenus d’activité de la branche « Accidents du travail – maladies professionnelles » évoluent toutefois moins rapidement, du fait d’une modification de la structure des taux de cotisation supportés par les différentes branches professionnelles.
Ces résultats confortent la stratégie du Gouvernement en matière de maîtrise des comptes sociaux.
En particulier, les efforts importants impulsés par le Gouvernement lors de la conférence sur le déficit public pour garantir une meilleure gouvernance et un meilleur pilotage de l’ONDAM portent leurs fruits. Ces efforts devront se poursuivre pour respecter l’objectif d’un ONDAM à 2,9% en 2011 et 2,8% en 2012.
Ces résultats, issus des comptes des caisses nationales du régime général, sont encore provisoires, dans l’attente de la fin des opérations de certification parla Courdes comptes, dont l’avis définitif ne sera rendu que le 30 juin 2011.
www.travail-emploi-sante.gouv.fr/actualite-presse,42/communiques,95/resultats-2010-du-regime-general,13311.html
18. Comment évaluer les « vraies » dépenses de prévention en France
Collège des économistes de la santé – Lettre n°4, 21ème année – Décembre 2010
« La France ne fait pas de prévention », « elle n’y consacre que 3% à peine de son budget santé », « nous baignons dans une culture du tout-curatif qui fait la fortune des médecins et le malheur des patients », …
Il faut nuancer l’idée d’une France dépourvue de culture préventive. S’il est vrai que, dans la seconde moitié du XXème siècle, les progrès de la médecine curative ont « ringardisé » une démarche qui est apparue vieillotte avec la radio pulmonaire des écoles et les vaccinations du nourrisson, la prévention a connu un fort regain d’intérêt dans les dernières décennies, avec le SIDA bien sûr, mais aussi avec le succès relatif des campagnes anti-tabac, la diminution tendancielle de la consommation d’alcool, ou le souci contemporain de la lutte contre l’obésité et les maladies métaboliques.La France est même un des rares pays à avoir fait une place constitutionnelle à cet ambigu « principe de précaution » que certains interprètent comme une menace pour l’innovation.
Les études de l’IRDES ont par ailleurs montré que l’effort financier consenti par le système de soins en faveur de la prévention était bien supérieur aux fameux 3%, si on allait au-delà des dépenses des institutions de prévention (la médecine scolaire oula PMI) et si on y incluait ces soins ambulatoires dont la nature préventive est souvent travestie en traitement curatif d’un facteur de risque. Mais c’est surtout l’idée d’une prévention « costkiller » qui est discutable.
D’abord parce que la prévention a elle-même un coût. C’est évident quand elle passe par un acte ou une prescription médicale, mais c’est également le cas quand elle porte sur les comportements et le style de vie. Et il n’existe pas de loi générale quant à sa « rentabilité » sociale. Cela dépend des cas. Il existe des préventions « cost-saving » (par exemple la vaccination contre la grippe des personnes âgées), des préventions tout juste « cost-effective » et des préventions qui ne sont ni « cost-saving » ni « cost-effective ». Il doit même exister des cas ou il vaut mieux guérir que prévenir !
www.ces-asso.org/docs/Let_CES_4-2010.pdf
19. Livre blanc sur la défense chinoise
Jean-Vincent BRISSET – directeur de recherche à l’IRIS – 4 avril 2011
Le 30 mars 2011, comme tous les deux ans depuis 1998,la Chinea publié son Livre Blanc sur la défense. Celui-ci arrive alors que grandissent les inquiétudes suscitées, en particulier en Asie de l’Est et du Sud-Est, par la montée en puissance de l’Armée Populaire de Libération (APL). Les derniers temps ont été marqués par l’affichage de nouvelles armes, les augmentations du budget de défense, des discours parfois très agressifs révélant des stratégies plus lointaines et quelques incidents.
Le discours tenu dans le Livre Blanc essaie donc de conjuguer la fierté d’une montée en puissance et le désir de rassurer. On aura plus de mal à y trouver une transparence dont l’absence est régulièrement reprochée àla Chine. Enintroduction, l’analyse de la situation internationale est un appel à la multipolarisation et à la stabilité dans un monde plus complexe. Elle se félicite de l’amélioration des relations avec Taïwan, tout en stigmatisant les ventes d’armes par les États-Unis, avec lesquels le dialogue est cependant présenté comme très important. Fait nouveau, les inquiétudes liées aux séparatismes ouïghour et tibétain sont clairement indiquées. Bien entendu, on réaffirme la vocation strictement défensive des forces chinoises, en mettant surtout l’accent sur leur rôle dans la préservation de l’intégrité territoriale et la « stabilité intérieure ».
La modernisation des forces fait l’objet d’un chapitre important, où « l’informationization » tient une grande place ainsi que l’usage de moyens asymétriques et/ou non conventionnels. Bien que le paragraphe initial mette l’accent sur le caractère strictement défensif des forces, la capacité de projection se retrouve dans de nombreuses mentions, ce qui est cohérent avec les caractéristiques des armements en cours de développement. Manœuvres à longue distance, frappes dans la profondeur et projection de force pour l’Armée de Terre. Stratégie de défense au large, contre-attaques, missions de longue durée et capacités d’opérer à longue distance pour la Marine. S’il n’est pas fait mention d’emploi à longue distance pour l’Armée de l’Air, les performances qu’aura le futur avion de 5ème génération en font clairement un avion ayant pour vocation première l’intervention loin de ses bases. On note enfin la volonté de gérer l’information et l’interarmisation, une meilleure prise en compte qualitative des personnels et le besoin d’améliorer le soutien logistique.
Le chapitre consacré à l’emploi des forces met d’abord l’accent sur leurs rôles à l’intérieur du pays et sur les frontières, qu’il s’agisse de prévention des intrusions, de police ou d’aide aux populations. A l’international, l’accent est mis sur la participation, toujours plus importante, aux opérations de l’ONU, à celles dans le Golfe d’Aden, aux exercices internationaux, principalement basés sur le contre-terrorisme, les opérations de secours et l’intervention dans les catastrophes naturelles.
Les capacités de mobilisation, les réserves etla Milicesont présentées de manière assez complète, ce qui semble indiquer qu’elles ont enfin acquis un vrai statut. Le chapitre suivant est d’ailleurs consacré aux fondements législatifs de l’APL, confirmant l’important travail qui se fait actuellement dans ce domaine.
Les très importantes réformes de la base industrielle et technologique de défense sont ensuite présentées, en mettant l’accent sur l’innovation, qui demeure le point faible de toute l’industrie chinoise. L’importance pour la défense des rapports entre industrie civile et militaire ainsi que les coopérations internationales est bien soulignée. Le chapitre traitant des dépenses de défense est bref, affirmant que les augmentations de budgets sont modérées et raisonnables, alors que le budget officiellement annoncé a augmenté en moyenne de près de 13% par an depuis 1989.
La nouveauté de ce Livre Blanc 2010 est l’importance accordée aux mesures de confiance. Divers dialogues sont cités : dialogue stratégique, principalement avec les Etats-Unis etla Russie ; dialogue sur les frontières, car des problèmes demeurent avec pratiquement tous les pays limitrophes ; dialogue sur la sécurité maritime, les voisins dela Chineétant, à juste titre, inquiets de sa conception de la délimitation des zones de souveraineté maritime. La participation à des instances régionales, principalement l’Organisation de sécurité de Shanghai, seule alliance à connotation militaire dont fasse partiela Chine, est également évoquée. Le cadre des accords internationaux est enfin présenté. Pékin se présente comme étant un farouche partisan du désarmement nucléaire, à condition que les autres fassent les premiers pas. Il rappelle qu’il a soutenu les zones exemptes d’armes nucléaires et qu’il s’oppose fermement aux défenses antimissiles. On évoque aussi la non-prolifération, les armes biologiques et chimiques, les armes conventionnelles, les mines anti-personnels, la démilitarisation de l’espace et la transparence en matière de déclaration de dépenses militaires et d’exportations d’armement. Dans la plupart de ces domaines, le Livre Blanc déclare une bonne volonté qui n’est pas corroborée par les faits.
L’édition 2010 de cet exercice biennal veut donc rassurer. Il n’est pas certain qu’il y parvienne tant que certaines revendications et surtout certaines réalités contrediront la bienveillance annoncée.
www.affaires-strategiques.info/spip.php?article4907
[1] www.dtic.mil/whs/directives/corres/pdf/600016p.pdf
[2] www.dtic.mil/whs/directives/corres/pdf/300005p.pdf
[3] En observant attentivement, on notera alors que le décor de mégalopole dévastée permet de garder une certaine équivoque quant à la nationalité des victimes. En effet, la loi américaine veut que toute action militaire serve les intérêts des USA. Officiellement, les missions humanitaires sont donc organisées dans le but d’entraîner les équipes en cas de désastre sur le territoire US.

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