N°17 – Mars 2011

01.    Cinquième rapport d’étape sur la Révision générale des politiques publiques

Conseil de modernisation des politiques publiques – Mars 2011
Selon ce rapport d’étape sur la « RGPP », 86 % des mesures engagées depuis 2007 avancent conformément aux objectifs initiaux, 10 % ont nécessité des « actions correctrices » et 4 % accusent des retards importants.
Les réformes décidées au cours des vagues successives de la RGPP ont permis d’accompagner la réalisation des trajectoires budgétaires prévues par les deux budgets triennaux, 2009-2011 et 2011-2013, en fournissant des pistes d’économies structurelles. Ce sont ainsi 10 milliards d’euros de gains qui sont programmés par le budget 2011-2013, dont 3 milliards d’euros pour la masse salariale, 2 milliards d’euros sur les dépenses de fonctionnement et environ 5 milliards d’euros sur les dépenses d’intervention.
La Loi de Finances pour 2011 intègre près de 5 milliards d’euros d’économies qui, ajoutées à celles permises par la RGPP en 2009 et 2010, portent la contribution à plus de 7 milliards d’euros sur la période 2009-2011, en ligne avec les objectifs initiaux.
En matière d’effectifs, la RGPP poursuit comme prévu l’application de la règle du non remplacement d’un fonctionnaire sur deux partant à la retraite. Cette règle a permis de dégager des économies sur les dépenses de masse salariale, puisqu’il est prévu de ne pas remplacer près de 100 000 postes entre 2009 et 2011, soit une économie de 2,7 milliards d’euros. En 2012, le nombre de fonctionnaires de l’Etat devrait revenir à son niveau des années 1990, soit 150 000 de moins sur la durée du quinquennat (2007-2012), ce qui équivaut à une réduction de 7 % de la fonction publique de l’État.
Pour le projet santé :
  • la réorganisation du service de santé des armées permet au ministère de se positionner au plus prêt de ses patients : les 55 centres médicaux créés en janvier 2011 sont intégrés aux bases de défense et déclinés si besoin en antennes médicales ;
  • les compétences des différents instituts biomédicaux de la défense seront progressivement regroupées sur le site unique de Brétigny ;
  • d’ici fin 2011, de nouveaux centres de formation seront regroupés afin de réduire les coûts de soutien et d’optimiser leur fonctionnement : trois centres de formation de la DGA seront fermés ou transférés et l’École de santé de Bordeaux sera fusionnée avec celle de Lyon.
www.modernisation.gouv.fr/fileadmin/Mes_fichiers/pdf/5eCMPP_mars2011/5CMPP_global.pdf
02.   Rapport d’information sur la mise en application de la loi n°2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires
C. Paul, J-M Rolland – Assemblée nationale – Commission des affaires sociales – Rapport d’information n°3265 – Mars 2011
La commission des affaires sociales fait le point sur l’application de la loi n°2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST). Pour chacun des 4 titres de la loi est présenté un tableau retraçant l’ensemble des décrets nécessaires et indiquant leur état de publication ; ont ensuite été retenus un certain nombre de thèmes jugés particulièrement importants qui font l’objet de développements spécifiques et détaillés. Alors que le rapport constate un taux moyen de publication des mesures réglementaires d’application (hors ordonnances et arrêtés) de 64 %, il note d’assez grandes disparités entre les titres. Les titres I et IV, relatifs à la « Modernisation des établissements de santé » et à l’« Organisation territoriale du système de santé », ont des taux de publication supérieurs à 80 % alors que les titres II et III, relatifs à l’« Accès de tous à des soins de qualité » et à la « Prévention et santé publique » ont des taux de publication beaucoup plus faibles, respectivement de 40 % et de 54 %. Après l’examen des quatre titres, figure une contribution personnelle de chacun des rapporteurs.
www.assemblee-nationale.fr/13/pdf/rap-info/i3265.pdf
www.assemblee-nationale.fr/13/pdf/cr-soc/10-11/c1011035.pdf
www.assemblee-nationale.fr/13/pdf/cr-soc/10-11/c1011036.pdf
03.   Projet de loi constitutionnelle relative à l’équilibre des finances publiques
Assemblée nationale – Projet de loi n°3253 – Enregistré le 16 mars 2011
Ce texte s’inspire des conclusions du groupe de travail présidé par Michel Camdessus dont le rapport sur les modalités de réalisation de « l’objectif constitutionnel d’équilibre des finances publiques » a été remis au gouvernement au mois de juin 2010.
Il met en place trois types de dispositions visant à modifier profondément « la gouvernance des finances publiques » françaises.
D’abord un nouveau type de loi est créé : la « loi-cadre d’équilibre des finances publiques ». Cette loi-cadre pluriannuelle programmera pour une période d’au moins trois ans les objectifs de dépenses et de recettes à réaliser annuellement pour parvenir à l’équilibre. Les textes financiers ordinaires (lois de finances et lois de financement de la Sécurité sociale) devront s’inscrire dans le cadre de cette programmation. Une de ces lois qui ne le ferait pas pourrait être annulée par le Conseil constitutionnel comme contraire à la Constitution.
Le projet inscrit dans la Constitution le principe accordant aux lois de finances et de financement de la Sécurité sociale le monopole des mesures touchant aux prélèvements obligatoires, impôts et cotisations sociales.
Doit également être inscrit dans la Constitution le principe d’une transmission systématique à l’Assemblée nationale et au Sénat des programmes de stabilité avant qu’ils ne soient présentés à la Commission européenne dans le cadre du « Pacte de stabilité et de croissance ».
www.assemblee-nationale.fr/13/pdf/projets/pl3253.pdf
lesrapports.ladocumentationfrancaise.fr/BRP/104000330/0000.pdf
04.   Technologies clés 2015
Ministère de l’économie, des finances et de l’industrie – Mars 2011
Quelles sont les technologies qui assureront un avantage de compétitivité et d’attractivité à la France dans le monde à l’horizon 2015-2020 ? Quelles orientations technologiques doivent prendre les acteurs publics pour répondre à ces impératifs ? Telles sont les deux questions posées dans cette étude, fruit du travail de réflexion de plus de 250 experts du monde de l’entreprise et de la recherche. 85 technologies ont été retenues dans les domaines suivants :
  • technologies de l’information et de la communication ;
  • matériaux – chimie ;
  • bâtiment ;
  • énergie ;
  • environnement ;
  • santé – agriculture – agroalimentaire ;
  • transports.
Pour ce qui concerne le domaine de la santé, plusieurs thématiques sont abordées : Ingénierie cellulaire et tissulaire, ingénierie génomique, ingénierie du système immunitaire, technologies pour la biologie de synthèse, systèmes bio-embarqués, capteurs pour le suivi en temps réel, technologies de diagnostic rapide, technologies pour l’imagerie du vivant.
lesrapports.ladocumentationfrancaise.fr/BRP/114000139/0000.pdf
05.   Des capteurs pour surveiller à distance les constantes physiologiques
Ministère des affaires étrangères et européennes – Bulletin électronique France n°204 – 26 mars 2011
Les alpinistes français qui viennent de réaliser l’ascension du fameux sommet argentin, l’Aconcagua, emportaient avec eux une innovation mise au point par BODYSENS. Il s’agit de capteurs physiologiques communicants qui, fixés à l’intérieur de la cagoule de ses alpinistes, mesuraient à la fois la fréquence cardiaque, le taux d’oxymétrie et la température corporelle, autant de données aussitôt transmises à Nîmes où elles étaient analysées en temps réel. En outre, ces alpinistes ont pu également, à l’aide d’un smart phone spécifique, tenu en main, non seulement réaliser un électrocardiogramme et l’envoyer à distance mais aussi observer différentes constantes de santé comme le glucose, le cholestérol et la pression artérielle.
A terme, ces capteurs physiologiques, désormais brevetés, pourraient équiper entre autres les pompiers et de très nombreux professionnels travaillant en milieu extrême, hostile ou confiné. D’autres applications sont aussi envisagées dans le secteur de la santé notamment pour effectuer du télé monitoring et des mesures à distance des constantes physiologiques de personnes isolées, mais aussi à destination des sportifs et des randonneurs.
www.bulletins-electroniques.com/actualites/66239.htm
06.   Inauguration de l’ITM, le centre de recherche du ministère de la défense espagnol
Ministère des affaires étrangères et européennes – bulletin électronique Espagne n°103 – 29 mars 2011
En présence de la ministre de la défense et de celle de la science et innovation, le prince des Asturies, héritier de la couronne, a inauguré le 16 février dernier l’Instituto Tecnológico La Marañosa. Ce centre de 4,4 hectares aux environs de Madrid se situe sur l’emplacement d’une ancienne usine de production de matériel militaire démolie en 2005. En lieu et place, est sorti de terre un vaste complexe technologique de 11 bâtiments accueillant 138 laboratoires et 538 personnes. L’ITM qui comptera à termes 808 employés civils (75%) et militaires (25%), a représenté un investissement de 80 millions d’euros.
Le centre, dirigé par le général José Luis Orts, intègre des centres de R&D déjà existant : el CET – Centro de Ensayos de Torregorda (Cadiz), le Centro de Investigación y Desarollo de la Armada (CIDA), le Taller de Precisión y Centro Electrónico de Artilleria (TPYCEA), le Laboratorio Quimico Central de Armamento (LQCA) et le Poligono de Experiencias de Carabanchel (PEC). Avec une telle infrastructure, le ministère de la défense souhaitait rationaliser, redéfinir et restructurer sa branche recherche et développement (R&D). Le résultat est donc cet ITM qui en fait compte trois centres : le centre madrilène dont nous avons parlé et qui vient d’être inauguré, le CET de Cadiz et le CEAR – Centro de Evaluación y Análisis Radioeléctrico à Guadalajara.
Les sept domaines technologiques de l’ITM sont les suivants :
  • armement ;
  • électronique ;
  • métrologie ;
  • optronique et acoustique ;
  • plateformes ;
  • TIC ;
  • défense nucléaire, biologique et chimique (NBC) et des matériaux.
Concernant ce dernier domaine, la ministre de la défense a relevé lors de l’inauguration, son niveau d’excellence qui lui vaut de faire partie des 16 laboratoires au monde que l’ONU a sélectionnés pour inspecter et contrôler la prolifération des armes chimiques.
Le ministère de la défense dispose désormais de trois centres de R&D : à l’ITM, il faut ajouter l’INTA – Instituto Nacional de Tecnologia Aeroespacial, spécialisé dans l’aéronautique et le spatial et le CEHIPAR – Canal de Experiencias Hidrodinámicas del Pardo, spécialisé dans l’expérimentation et la recherche sur les aspects hydrodynamiques de la construction navale.
La R&D en matière de défense est sous la responsabilité de la DGAM, la Dirección General de Armamento y Material, qui a produit le PDAM 2008, le Plan Director de Armamento y Material 2008 qui fixe la politique de la DGAM pour la période 2009-2012. Parmi les quatre champs d’action de la DGAM figure la R&D. Les activités de R&D de la DGAM se situent dans le triple cadre du Plan a Largo Plazo de Armamento y Material, propre à la Défense d’une part, et du Plan Nacional de Investigación Científica, Desarrollo e Innovación Tecnológica 2008-2011 et de la Estrategia Nacional de Ciencia y Tecnologia, ejercicio de prospectiva a 2020 d’autre part, qui sont au coeur du dispositif général de recherche publique.
En 2009, le financement public de la R&D espagnole était à 84,9 % destiné à la recherche civile (8,214 milliards d’euros) et à 15,1 % (1,459 milliards) à des fins militaires.
www.bulletins-electroniques.com/actualites/66292.htm
07.   Refonte du système français de contrôle de la sécurité et de l’efficacité des médicaments
B. Debré, P. Even – Présidence de la République – Mars 2011
Le rapport des Pr Bernard Debré et Philippe Even propose une modification des périmètres d’activité de l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) et de la Haute autorité de santé (HAS), avec notamment un regroupement AMM-transparence. Il recommande également un changement radical du mode d’expertise, avec une réduction très importante du nombre d’experts, ceux-ci étant recrutés par appels d’offres, rémunérés à un niveau élevé et ayant un statut protégé.
Les auteurs se montrent très critiques sur le fonctionnement actuel des agences, en premier de l’Afssaps, « monde clos, fermé sur lui-même, sans contact avec les instances professionnelles et universitaires médicales et pharmaceutiques et avec les praticiens ». Ils déplorent un manque de « cohérence générale » entre les agences et d’« adaptation des structures aux missions », et la production d’une « médecine administrative de Journal Officiel ».
L’HAS doit être recentrée sur la mission stratégique globale pour laquelle elle a été conçue et qui vise à élaborer, inspirer, susciter et conduire ou au moins guider et réguler l’exercice pratique de la médecine, l’organisation des soins et les actions collectives de santé publique et de prévention.
Les commissions dites de la transparence et des dispositifs médicaux, qui doublonnaient des structures équivalentes à l’Afssaps, doivent quitter l’HAS et rejoindre l’Afssaps, celle-ci changeant de nom pour revenir à celui d’Agence du médicament (bien qu’elle inclurait aussi les produits biologiques et les dispositifs médicaux). Cette agence rassemblerait en son sein et coordonnerait deux agences autonomes, mais complémentaires, pour deux missions bien différentes : l’Agence d’évaluation du médicament et des produits de santé (AEM (PS)) et une agence nommée selon les pages Agence française de pharmacovigilance (AFPV) ou Agence nationale de pharmacovigilance (ANPV).
L’AEM réunirait les missions des commissions d’AMM et de la transparence, c’est-à-dire des missions d’analyse scientifique de haut niveau des dossiers et essais cliniques. Les auteurs évoquent une fusion AMM-transparence, estimant en particulier que le travail de la commission d’AMM étant désormais fait à 80 % au niveau européen, c’est donc l’évaluation du service médical rendu qui devient prépondérant au niveau national. L’AEM aurait surtout en charge la mission d’évaluation comparative et de classement de toutes les molécules autorisées par elle ou par le CHMP (comité des médicaments à usage humain de l’Agence européenne du médicament). Le rapport prône la sortie du sang et des dérivés du sang de la future Agence du médicament, car ces produits constituent des problèmes hautement spécifiques, en particulier en termes de risque, bien distincts de ceux du médicament. L’Etablissement français du sang (EFS) étant chargé comme aujourd’hui de la collecte, la production et la vente, l’Institut national de la transfusion sanguine (INTS) serait en charge de l’hémovigilance.
La nouvelle agence d’évaluation du médicament aurait pour rôle principal d’établir l’ASMR (amélioration du service médical rendu), c’est-à-dire la valeur ajoutée des molécules nouvelles pour leur accorder ou non leur remboursement aux différents taux de 0 %, 35 %, 65 % et 100 % après classement des molécules en cinq classes d’ASMR de I à V. L’industrie sera avertie que les molécules n’apportant rien de plus que les traitements antérieurs seront refusées au remboursement, et a fortiori celles dont aura seulement été montrée la « non-infériorité ». Les molécules sans supériorité sur les traitements antérieurs ne seraient pas remboursées, sauf si elles acceptent un prix inférieur aux molécules déjà commercialisées et à leurs génériques éventuels.
Les firmes auraient une possibilité de recours scientifique, mais sans possibilité de recours juridique pour ce qui est des suspensions et des retraits, les AMM françaises et les taux de remboursement attribués à toutes les molécules n’étant accordés que sous condition de renonciation des firmes à tout recours juridique.
www.apmnews.com/documents/rapport-mission-refonte-systeme-controle-medicaments-160311.pdf
08.   Evolution et maîtrise de la dépense des dispositifs médicaux
A. Morel, A. Kiour, A. Garcia – Inspection générale des affaires sociales – Novembre 2010
Les dispositifs médicaux (DM) recouvrent des produits nombreux (près de 2 millions) et hétérogènes : pansements, lits médicalisés, fauteuils roulants, seringues, lecteurs de glycémie, pompes à insuline, orthèses, prothèses, verres optiques, stimulateurs cardiaques, défibrillateurs mais aussi équipements médicaux. Ils représentent en France un marché estimé à environ 21,3 milliards d’euros (hors équipements médicaux). Par lettre du 27 mai 2010, le chef de l’inspection générale des affaires sociales demandait à la mission d’analyser les causes de la forte croissance des dépenses remboursées des DM, en se concentrant sur les produits inscrits sur la liste des produits et prestations remboursables (LPP). Ces produits concernent la ville mais aussi l’hôpital où certains d’entre eux sont facturés en sus des tarifs de séjour. Il s’agissait également d’apprécier l’efficacité des outils de maîtrise de la dépense et de faire des propositions pour une meilleure régulation.
lesrapports.ladocumentationfrancaise.fr/cgi-bin/brp/telestats.cgi?brp_ref=114000137&brp_file=0000.pdf
09.   Pratiques de comptabilité analytique en établissements de santé : examen du déploiement des outils dans un panel d’établissements de santé
Inspection générale des affaires sociales – Décembre 2010
Par une saisine en date du 17/5/2010, le cabinet de Madame la ministre de la santé et des sports a confié à l’inspection générale des affaires sociales (IGAS) une mission relative à la réalisation « d’un audit qualitatif, dans une dizaine d’établissements de santé, ayant mis en place et utilisant à bon escient la comptabilité analytique ». En complément, la direction générale de l’offre de soins (DGOS) a précisé que l’objectif fixé était de définir concrètement « les facteurs clé de succès et les principaux freins de son déploiement » dans le cadre de la réforme plus générale de la gouvernance de ces établissements.
Dans le cadre de cette réforme, la comptabilité analytique hospitalière (CAH) devient, en effet, un instrument, mais aussi un levier, majeur dans la construction des nouvelles modalités de pilotage, de gouvernance et d’allocations des moyens. Ce sont ces enjeux conjugués de gouvernance et de performance qui, à leur tour, ont commandé l’organisation et le contenu concrets des travaux d’audit de la mission. Pour y répondre, la mission a réalisé – en collaboration avec la DGOS et trois établissements pilotes – un questionnaire/guide d’entretien préalable à ses visites. Les visites se sont déroulées de juin à octobre 2010 dans 12 établissements.
A leur issue, la mission considère que la mise en œuvre de la CAH repose sur un consensus, né de la contrainte, des acteurs et sur des outils stabilisés, mais mal coordonnés. Cette mise en œuvre, qui est aussi managériale, est, par ailleurs, complexe et révèle, en conséquence, des appropriations contrastées entre hôpitaux. Dès lors, un renforcement du déploiement de la CAH apparaît nécessaire à la mission sur la base d’arbitrages rapides et réalistes, à la fois sur les méthodes et sur les moyens.
lesrapports.ladocumentationfrancaise.fr/cgi-bin/brp/telestats.cgi?brp_ref=114000171&brp_file=0000.pdf
10.    Evaluation du développement de l’offre en matière de systèmes d’information hospitaliers et d’analyse stratégique du positionnement des filières publiques du SIH
M. Khennouf, V. Ruol – Inspection générale des affaires sociales – Mars 2011
Par lettre du 20 mai 2010, la ministre de la santé et des sports a saisi le chef de l’IGAS d’une mission portant sur « l’évaluation du développement de l’offre en matière de système d’information hospitalier (SIH) et sur l’analyse stratégique du positionnement des opérateurs publics en SIH ». Cette mission s’inscrit dans le cadre de la mise en place d’un comité de pilotage stratégique des SIH, chargé d’élaborer un programme d’action à moyen terme en faveur du développement des systèmes d’information des établissements de santé.
Les systèmes d’information constituent aujourd’hui un levier majeur pour favoriser la coordination des professionnels du secteur hospitalier au sein et en dehors des établissements, améliorer la qualité et la sécurité des prises en charge, et optimiser l’utilisation des ressources des établissements de santé.
Trois dimensions devaient être explorées :
  • la dimension technique consistant à recenser les différents opérateurs publics, analyser leurs statuts, en comprendre les mécanismes de gestion et mettre en lumière les éventuels partenariats publics / privés dans le secteur ;
  • la dimension économique consistant en une analyse du modèle économique développé par les différents opérateurs du marché des SIH ;
  • la dimension juridique liée à l’insertion dans un cadre concurrentiel : d’une part, les éventuelles distorsions de marché dues à l’existence d’une offre industrielle publique, d’autre part, les modalités de passation de marchés publics par les établissements de santé.
lesrapports.ladocumentationfrancaise.fr/cgi-bin/brp/telestats.cgi?brp_ref=114000170&brp_file=0000.pdf
11.    Le benchmarking : une méthode d’amélioration continue de la qualité en santé
Assurance maladie – Pratiques et Organisation des Soins 2011 n°1 – Mars 2011
Le benchmarking, démarche managériale de mise en œuvre des meilleures pratiques au meilleur coût, est un concept récent dans le système de santé.
Les objectifs de cet article sont de mieux comprendre ce concept et son évolution dans le secteur de la santé, de proposer une définition opérationnelle et de décrire quelques expériences françaises et internationales dans le secteur de la santé.
À cette fin, une revue de la littérature explorant le contexte d’émergence d’une telle approche dans le milieu industriel, son évolution, ses champs d’application et des exemples d’application de cette méthode dans le secteur de la santé a été réalisée.
Le benchmarking est souvent considéré comme la comparaison d’indicateurs et n’est pas perçu dans son entièreté, à savoir comme un outil fondé sur une collaboration volontaire et active entre plusieurs organisations en vue de créer une émulation et de mettre en application les meilleures pratiques. La principale caractéristique du benchmarking est son inscription dans une politique globale et participative d’amélioration continue de la qualité. Les conditions de réussite s’axent essentiellement sur la bonne préparation de la démarche, le suivi d’indicateurs pertinents, l’implication du personnel et la conduite de visites entre structures.
Par rapport à des méthodes antérieurement mises en œuvre en France (programme d’amélioration continue [PAC] et projets collaboratifs), le benchmarking comporte des spécificités permettant de considérer cette approche comme innovante en santé. Elle le sera tout particulièrement pour les établissements de santé ou médico-sociaux car le principe des visites interétablissements n’est pas inscrit dans leurs cultures. Une évaluation de sa faisabilité et de son acceptabilité est donc nécessaire avant toute promotion de cette démarche.
http://www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/documents/POS1101_Benchmarking___amelioration_de_la_qualite_en_sante.pdf
12.    La croissance des dépenses de soins de ville enfin maîtrisée en 2010
Caisse nationale d’assurance maladie – Point d’information du 10 mars 2011
Depuis 2004, la progression des dépenses d’assurance maladie et notamment des soins de ville s’est considérablement ralentie : le taux de croissance annuel moyen des dépenses de ville est ainsi deux fois moins élevé entre 2004 et 2010 (+ 3,3 %) que sur la période 2000-2003 (+ 7,6 %).
L’année 2010 s’inscrit à nouveau dans cette tendance, avec une croissance de 2,8 % seulement, l’un des taux les plus bas depuis 2000.
L’année se caractérise également, pour la 1ère fois de la décennie, par le respect de l’ONDAM (Objectif National de Dépenses d’Assurance Maladie), pourtant très contraint.
Cette modération des dépenses de ville s’explique principalement par une évolution très maîtrisée des postes de dépenses les plus importants : honoraires médicaux et remboursements de médicaments.
Les dépenses liées aux soins de médecins et de dentistes sont stables en 2010 : la diminution constatée chez les généralistes (- 2,2 %) est liée à une faible conjoncture épidémique sur l’année, qui impacte de manière importante les dépenses. Les médecins spécialistes enregistrent, quant à eux, une légère progression de leurs dépenses (1,3 %).
1er poste de dépenses de ville (18 mds €), les remboursements de médicaments ont enregistré une croissance de 2,3 % seulement. Pour les médicaments délivrés en ville, la croissance en volume est la plus faible de la décennie.
Le ralentissement observé depuis quelques années sur des postes tels que les transports de malades ou les soins de masso-kinésithérapie, en lien avec les actions de maîtrise médicalisée déployées dans ces secteurs, se poursuit en 2010.
Certains postes de dépenses, dont le poids est moins élevé dans le total des soins de ville, enregistrent des taux de croissance plus dynamiques :
  • Les indemnités journalières liées aux arrêts de travail voient leurs dépenses progresser de 4,4 %, un taux moindre qu’en 2009 (5,3 %). La progression mensuelle des volumes d’indemnités journalières amorce un ralentissement en 2010.
  • Les remboursements de transports de malades augmentent de 5,1 % sur l’année. Cependant, les volumes progressent également de manière plus modérée (3,6 %) depuis plusieurs années sous l’effet des actions de maîtrise engagées.
  • Les dépenses de soins infirmiers, en revanche, poursuivent leur progression avec une augmentation de plus de 8 % en 2010, liée notamment au vieillissement de la population mais aussi à la progression des effectifs infirmiers.
La maîtrise de la dépense de soins de ville résulte d’un pilotage très rigoureux conjuguant notamment des actions sur les prix et les volumes : la poursuite des actions de maîtrise médicalisée permettant une progression modérée des volumes ; une gestion prudente des revalorisations tarifaires et l’exploitation des marges d’efficience sur les prix.
Le contexte économique et les enjeux de notre société (vieillissement démographique, croissance importante des pathologies chroniques…) rendent plus que jamais indispensable l’amélioration de l’efficience des dépenses de santé. Le système de santé français doit ainsi relever dans le même temps plusieurs défis : préserver son caractère solidaire et un haut niveau de remboursement, intégrer les innovations thérapeutiques et les progrès techniques au profit des patients.
www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/documents/DP_Depenses_soins_de_ville_2010_vdef.pdf
13.    Synthèse annuelle des données sociales hospitalières 2008
Ministère du travail, de l’emploi et de la santé – DGOS – Mars 2011
Les « Synthèses Annuelles des Données Sociales Hospitalières » constituent les rapports des enquêtes : « Bilan Social » réalisée par la Direction générale de l’offre de soins (DGOS) sur un échantillon de plusieurs dizaines d’établissements publics de santé (EPS) de plus de 300 agents. La collecte des données est effectuée via un questionnaire en ligne sur internet.
La publication, chaque année, de ce document poursuit deux objectifs principaux :
  • il s’agit d’un outil d’auto-évaluation mis à la disposition des établissements publics de santé qui pourront se comparer aux autres structures de même importance ;
  • ce travail fournit à la direction générale de l’offre de soins (DGOS) des données fiables sur la structure du personnel, sa mobilité, ses absences, sa rémunération, ses conditions de travail et ses dépenses de formation, un chapitre étant réservé aux commentaires qualitatifs des établissements enquêtés.
Le traitement des informations par la DGOS rend possible à la fois une évaluation de l’impact des textes réglementaires applicables et une définition de nouvelles politiques en matière de gestion des ressources humaines et d’amélioration des conditions de travail des agents hospitaliers.
C’est grâce à la coopération des établissements publics de santé enquêtés que cet outil d’analyse sociale a pu voir le jour.
www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/Synthese_annuelle_des_donnees_sociales_hospitalieres_2008_des_etablissements_publics_de_sante.pdf
14.    Les comptes de la protection sociale en 2009
DREES – Série statistiques – Document de travail n°153 – Février 2011
Les Comptes de la protection sociale sont pleinement marqués, en 2009, par la crise économique. En 2009, les dépenses de protection sociale s’élèvent à 624,5 milliards d’euros.
Les dépenses en prestations de protection sociale (retraite, assurance maladie, chômage, minima sociaux), dont le montant s’élève à 597,6 milliards d’euros, connaissent en effet une croissance un peu plus vive que les années précédentes (+ 4,7 %). En raison de la baisse concomitante du produit intérieur brut (- 2,1 % en valeur), la part des prestations de protection sociale dans le PIB augmente sensiblement pour s’établir à 31,3 % en 2009. D’une part, la dégradation du marché du travail entraîne une forte hausse des dépenses consacrées au chômage. D’autre part, les montants alloués aux minima sociaux connaissent une forte hausse suite à la généralisation du RSA à l’ensemble du territoire métropolitain au 1er juin 2009. Les dépenses relatives aux deux principaux risques (maladie et vieillesse-survie, qui représentent presque les trois quarts des prestations) ont dans leur ensemble une croissance proche de celle observée en 2008.
Les ressources de la protection sociale connaissent de leur côté une croissance très ralentie. Même si ces dernières résistent mieux à la contraction des assiettes que les ressources de l’État, les recettes ne compensent pas la croissance des prestations sociales. Ainsi, le solde annuel des Comptes de la protection sociale se dégrade fortement : tous régimes confondus, il redevient négatif (- 17,8 milliards d’euros), alors qu’il était positif depuis 2006.
www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/seriestat153.pdf
www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/er755.pdf
15.    Comptes nationaux des administrations publiques – année 2010
INSEE – Informations rapides n°81 – Mars 2011
L’État a perdu moins d’argent que prévu l’année dernière. Le déficit public s’est élevé à 7 % du produit intérieur brut au terme de l’année 2010, contre 7,7 % prévu dans le budget du gouvernement, selon les premiers résultats des comptes nationaux des administrations publiques publiés par l’INSEE le 31 mars. Le solde public notifié 2010 s’établit à -136,5 milliards d’euros, soit -7,0 % du PIB, contre -7,5 % du PIB en 2009. Cette amélioration provient des recettes, en hausse de 3,1 % après -3,8 % l’an passé, qui passent ainsi de 48,7 % à 49,2 % du PIB. En 2010, les dépenses décélèrent nettement (+2,1 % après +4,1 %) et leur part dans le PIB reste stable d’une année sur l’autre, à 56,2 %. Les dépenses de prestations sociales ont été bien maîtrisées (+3,4 % après +5,5 %), à 496 milliards d’euros contre 479,5 en 2009, notamment du fait des prestations chômage (+8,1 % après +21,2 % en 2009) et de la non-reconduction de primes exceptionnelles versées dans le cadre du plan de relance. Les cotisations sociales effectives sont en hausse de 1,8 % en 2010. Le taux de prélèvements obligatoires augmente de 0,5 point en 2010, à 42,2 % du PIB, sous l’effet de la hausse des impôts (4,5 %), après la forte contraction enregistrée en 2009 (-8,1 %). La dette publique notifiée (Maastricht) s’élève fin 2010 à 1 591,2 milliards d’euros, en hausse de 98,4 milliards, après 174,1 milliards en 2009. Elle atteint 81,7 % du PIB fin 2010, après 78,3 % fin 2009. La contribution des administrations de sécurité sociale à la dette publique augmente de 19,5 milliards pour s’établir à 170,6 milliards fin 2010, une variation proche de leur besoin de financement (22,8 en 2010). Les endettements du régime général, du régime agricole, de l’assurance chômage et des hôpitaux continuent d’augmenter afin de financer leurs déficits.
www.insee.fr/fr/themes/info-rapide.asp?id=37&date=20110331
(Source annu-secu.com)
16.    Guide méthodologique des coopérations territoriales
Ministère de la santé – DGOS – ANAP – Mars 2011
Les coopérations entre les acteurs de l’offre de soins, qu’il s’agisse d’établissements de santé, de structures médico-sociales ou encore de professionnels libéraux exerçant à titre individuel ou de manière regroupée, sont inscrits au cœur de la loi HPST. Le ministère de la santé s’est engagé à faire paraître, dans les meilleurs délais, des supports de communication sur le sens et les enjeux de la réforme afin de présenter, d’expliquer, de commenter les diverses raisons et manières de travailler ensemble, de mettre en commun des moyens.
Le guide méthodologique des coopérations territoriales s’inscrit dans cette démarche. La DGOS a confié à l’agence nationale d’appui à la performance la rédaction d’un guide ayant pour objectif principal d’aider les agences régionales de santé et les établissements de santé et médico-sociaux dans le choix et la mise en œuvre des actions de coopération.
Ce guide propose dans quatre volumes indépendants de détailler les raisons pour lesquelles les établissements coopèrent (volume 1), de présenter les différentes formes juridiques de coopérations utilisables (volume 2), d’exposer les thématiques régulièrement sollicitées lors de la mise en œuvre d’une coopération (volume 3), enfin de proposer des exemples méthodologiques de conduite de projet issus d’expériences du terrain (volume 4).
www.anap.fr/uploads/tx_sabasedocu/Anap_Guide_cooperations_Part1.pdf
www.anap.fr/uploads/tx_sabasedocu/Anap_Guide_cooperations_Part2_V20110304.pdf
www.anap.fr/uploads/tx_sabasedocu/Anap_Guide_cooperations_Part3_V20110304.pdf
www.anap.fr/uploads/tx_sabasedocu/Anap_Guide_cooperations_Part4_V20110304.pdf
17.    Rapport d’information sur l’utilisation des réserves militaires et civiles en cas de crise majeure
M. Boutant, G. Garriaud-Maylam – Sénat – Commission des affaires étrangères, de la défense et des forces armées – Rapport du Sénat n°174 – Décembre 2010
Dans le prolongement des chantiers ouverts par le Livre blanc sur la défense et la sécurité nationale visant à améliorer la capacité de la France à répondre à des crises majeures, la commission des affaires étrangères, de la défense et des forces armées du Sénat s’est interrogée sur la contribution des réserves militaires et civiles à la gestion de ces crises. Dix ans après la réforme des réserves militaires, quelques années après l’émergence de réserves civiles, la commission a souhaité savoir dans quelle mesure les pouvoirs publics pourront s’appuyer sur les réserves militaires et civiles pour prolonger et amplifier la capacité de l’Etat à faire face à ces crises, à intervenir efficacement et à protéger la population.
Elle a tenté de mesurer la disponibilité réelle des réservistes et s’est interrogée sur la qualité des relations avec les entreprises et administrations employeurs de réservistes.
Il lui est apparu nécessaire d’apprécier dans quelle mesure l’appartenance de réservistes à des services publics mobilisés en temps de crise, à des plans de continuité d’activité au sein d’opérateurs d’importance vitale ou leur appartenance simultanée à plusieurs réserves pouvaient constituer un obstacle important à leur emploi dans ces périodes critiques.
Elle s’est enfin interrogée sur la réactivité des réservistes lors du déclenchement de la crise et sur le cadre juridique dans lequel leur convocation s’opère : peut-on compter sur le renfort des réserves dans les jours qui suivent le déclenchement d’une crise ? Les pouvoirs publics disposent-ils d’un instrument juridique pour mobiliser rapidement ces réservistes ?
En répondant à ces questions, la mission a établi un état des lieux des réserves, dix ans après la réforme des réserves militaires et quelques années après la création des réserves civiles, et un diagnostic approfondi de leurs contributions en cas d’événement majeur. Elle propose des mesures dont une proposition de loi visant à renforcer et à fiabiliser la capacité des réserves militaires et civiles à prolonger et à amplifier la réponse des services de l’Etat face aux crises.
La France doit pouvoir faire face à plusieurs types de crise : des scénarios purement militaires, un conflit régional impliquant une projection massive et des implications sur la sécurité intérieure, mais également des scénarios impliquant des actes terroristes majeurs, comme les attentats du 11 septembre 2001, ou encore une pandémie ou une catastrophe naturelle mettant en difficulté la continuité des services publics. Le point commun de ces crises est d’exiger la mobilisation de moyens exceptionnels et d’être susceptible de saturer, de façon ponctuelle ou durable, les capacités des forces d’active des armées, des services de sécurité et de secours mobilisés.
Le point de départ de la réflexion a été un état des lieux des réserves actuelles, avec chacune les spécificités dues à leur métier et à leur place dans leur environnement administratif respectif.
La mission a constaté que les réserves militaires sont aujourd’hui, de loin, les mieux organisées et les plus nombreuses. Forte de plus de 60 000 hommes, gendarmerie comprise, la réserve opérationnelle des armées est apparue comme une force bien intégrée aux armées, mais aussi comme un dispositif exigeant un souci constant de fidélisation. Dans une société qui demande un engagement accru des jeunes adultes dans leur vie professionnelle et dans leur vie familiale, l’engagement au profit de la communauté est aujourd’hui plus rare, plus difficile qu’hier.
Les réserves, ce sont aussi des réserves civiles :
  • la réserve de la police nationale dont les modalités de fonctionnement et le statut semblent directement inspirés de ceux de la gendarmerie. Cette réserve comporte aujourd’hui 4 000 personnes pour plus de 100 000 journées d’activité. Avec l’adoption par le Parlement de la LOPSI II, cette réserve, aujourd’hui exclusivement composée d’anciens policiers, va s’ouvrir à la société civile à l’instar de la réserve militaire ;
  • la réserve sanitaire, composée, d’une part, d’une réserve d’intervention destinée aux opérations extérieures et, d’autre part, d’une réserve de renfort composée de professionnels de santé retraités et d’étudiants des filières médicales ou paramédicales. La mission a constaté que cette réserve répondait à un besoin important des pouvoirs publics pour faire face à des crises sanitaires majeures, mais qu’elle était aujourd’hui très embryonnaire et semblait avoir encore du mal à s’imposer ;
  • les réserves communales de sécurité civile, créées à l’initiative des conseils municipaux, composées de bénévoles non rémunérés, ont vocation à couvrir le champ de la protection civile. La mission regrette que ce dispositif connaisse des débuts extrêmement timides depuis sa création en 2004.
www.senat.fr/rap/r10-174/r10-1741.pdf
18.    Audition des aumôniers en chef des armées
Commission de la défense nationale et des forces armées – Compte rendu n°31 – 30 mars 2011
Cette rencontre inédite avait pour objet de faire le point sur la place des cultes dans le milieu militaire, notamment en opérations.
www.assemblee-nationale.fr/13/pdf/cr-cdef/10-11/c1011031.pdf
19.    Afghanistan : 2011 sera l’année de la transition, selon l’ONU
Centre d’actualités de l’ONU – Mars 2011
Devant le Conseil de sécurité, le Représentant spécial de l’ONU pour l’Afghanistan a estimé que 2011 serait l’année de la souveraineté pour les autorités et le peuple afghans, le transfert de responsabilité s’accélérant dans tous les domaines.
« Nous avons clairement entendu le message des autorités afghanes. Cette année sera celle de la souveraineté et nous ne pouvons pas continuer d’opérer comme nous en avons eu l’habitude. Nous devons constamment ajuster notre profil et nos activités sur la base de priorités définies par les Afghans et d’une appropriation par les Afghans », a déclaré le Représentant spécial de l’ONU pour l’Afghanistan, Staffan de Mistura, lors d’une réunion consacrée à la situation en Afghanistan.
« L’objectif est d’assister les Afghans à chaque étape de la transition mais également d’être en mesure de préserver les progrès en terme de sécurité et les gains politiques », a-t-il ajouté.
Pour Staffan de Mistura, il est nécessaire que les Afghans articulent et mettent en œuvre une vision politique démocratique de stabilité et de souveraineté, « pour un Afghanistan en paix avec lui-même et avec ses voisins et la communauté internationale ».
« Le gouvernement afghan demande de plus en plus, et légitimement, la direction de tous les aspects de gouvernance et de développement afin d’instaurer la paix », a souligné le Représentant spécial en ajoutant que dans les prochains mois les Afghans commenceraient à prendre graduellement la direction de postes militaires importants.
« C’est un formidable défi de préparer les forces afghanes à prendre une part plus importante dans les opérations militaires. Les forces de sécurité afghanes vont être appelées à préserver les succès sécuritaires engrangés ces dernières années. Dans le même temps, ils vont devoir gagner la confiance du peuple. Et cela malgré les campagnes d’intimidation des insurgés contre les communautés dans le pays. Ces attaques vont rester la tactique des insurgés », a-t-il prévenu.
Le 26 janvier dernier la nouvelle Assemblée afghane, la Wolesi Jirga, a été inaugurée. Elle est composée de 249 membres qui ont été élus lors des élections législatives organisées le 18 septembre 2010. Les résultats des élections avaient été certifiés le 1er décembre dernier par la Commission électorale afghane.
« La transition implique l’existence d’institutions nationales et locales solides. La souveraineté vient avec la responsabilité de rendre des comptes. Cette responsabilité est mesurée par les Afghans eux-mêmes au travers de la construction d’institutions indépendantes et du respect de la séparation des pouvoirs », a précisé Staffan de Mistura qui a salué l’élection d’un candidat d’ethnie ouzbek à la tête de la Wolesi Jirga.
« Les pertes de civils ont été une grande source d’inquiétude de la part du gouvernement et de la population », a souligné le Représentant spécial en citant le rapport annuel de la Mission d’assistance des Nations Unies en Afghanistan (MANUA) qui fait état d’une augmentation de 15 % du nombre de victimes civiles entre 2009 et 2010.
Cette hausse est due principalement à une recrudescence des assassinats et de l’utilisation d’engins explosifs improvisés par des éléments anti-gouvernementaux, selon un rapport de publié le 9 mars dernier.
Au total, 2 777 civils sont morts en 2010. Ces quatre dernières années, 8 832 civils ont perdu la vie à cause du conflit. Les éléments anti-gouvernementaux ont été impliqués dans la mort de 2 080 civils, soit 75 % du total des décès de civils. Cela représente une augmentation de 28 % par rapport à l’année 2009. Les forces pro-gouvernementales sont liées à la mort de 440 civils, soit une baisse de 26 % comparé à l’année précédente. La MANUA estime que 9 % des décès ne peuvent être attribués à l’un ou l’autre camp.
« Notre force est principalement liée au fait que nous sommes divers. 30 programmes et agences de l’ONU travaillent ensemble avec la MANUA qui est présente dans 34 provinces », a déclaré Staffan de Mistura.
Le Programme alimentaire mondial nourrit 7,3 millions de personnes par jour, l’Organisation mondiale de santé et le Fonds des Nations Unies pour l’enfance ont financé la vaccination contre la polio de 7,5 millions d’enfants de moins de cinq ans, le Haut commissariat aux réfugiés a assisté le retour volontaire de plus de 4,5 millions de réfugiés afghans depuis 2002, a-t-il indiqué.
« Les Nations Unies sont le partenaire du gouvernement d’Afghanistan depuis 60 ans et vont continuer à rester dans le pays pour soutenir les Afghans aussi longtemps qu’ils en font la demande », a conclu le Représentant spécial.
Dans son dernier rapport sur la situation en Afghanistan, le Secrétaire général de l’ONU, Ban Ki-moon, préconise la prorogation du mandat pour une nouvelle période de 12 mois de la Mission d’assistance des Nations Unies en Afghanistan qui arrive à expiration le 23 mars 2011.
www.un.org/apps/newsFr/storyF.asp?NewsID=24755&Cr=Afghanistan&Cr1
20.   Début du transfert à l’armée afghane de la sécurité du territoire
Affaires stratégiques – Mars 2011
Le 21 mars, jour de l’an en Afghanistan, commence le transfert à l’armée afghane de la sécurité du territoire. Le président Karzaï en a ainsi décidé le 7 février à Munich devant l’Organisation du traité de l’Atlantique nord (OTAN) à la surprise des observateurs. Tout au plus savait-on qu’en 2014 l’Etat afghan assurerait sa propre sécurité et la gestion de l’aide internationale pour la reconstruction.
Hamid Karzaï et le secrétaire général de l’OTAN Anders Fogh Rasmussen se montrent optimistes, bien que d’après les rapports d’experts, les militaires et les policiers afghans soient peu motivés, mal préparés et corrompus, et que les talibans, chassés fin 2001, occupent une majorité du pays. Le président lui-même, désavoué par les élections de septembre, ne coopère pas avec l’assemblée élue tandis que huit millions d’Afghans ont faim, selon l’Organisation des Nations unies (ONU).
21.    Évolutions et perspectives de la défense européenne
Commission de la défense nationale et des forces armées – compte rendu n°27 – 16 février 2011
Le ministre de la défense revient sur une des trois priorités de son action au ministère de la défense, au côté de la réussite de la réforme et du renforcement de la base industrielle et technologique française.
www.assemblee-nationale.fr/13/pdf/cr-cdef/10-11/c1011027.pdf
22.   Rapport d’information sur la fin de vie des équipements militaires
M. Grall – Assemblée nationale – Commission de la défense nationale et des forces armées – Rapport d’information n°3251 – Mars 2011
La commission de la défense nationale et des forces armées se penche dans ce rapport sur le dispositif français de traitement des matériels militaires en fin de vie, prenant en compte non seulement le démantèlement de ces matériels mais aussi l’exportation possible d’équipements d’occasion. Le rapporteur revient à ce sujet sur le Livre blanc sur la défense et la sécurité nationale dont les préconisations, intégrées dans la loi de programmation militaire adoptée en 2009, conduisent à la réduction de format des armées et libèrent un nombre conséquent de matériels disposant encore de potentiel sur l’ensemble de la période concernée par la loi de programmation militaire (2009-2014). Outre les auditions menées en France, le rapporteur propose également des éléments de comparaison sur les dispositifs mis en place par les principaux partenaires de la France : Etats-Unis, Royaume-Uni et Allemagne.
www.assemblee-nationale.fr/13/pdf/rap-info/i3251.pdf
www.assemblee-nationale.fr/13/cr-cdef/10-11/c1011030.asp#P2_68
23.   Changements démographiques et sécurité sociale : défis et opportunités dans le monde de demain
Association internationale de la sécurité sociale – Décembre 2010
Le monde de demain, qui se met en place aujourd’hui, risque de demeurer inégal, et sera sans aucun doute plus âgé, plus urbain, plus riche aussi, avec une instabilité grandissante des structures familiales, des pressions migratoires croissantes, et de profonds changements des modes de vie.
Il s’agit d’un monde de disparités, mais avec une convergence des défis démographiques auxquels la sécurité sociale est et sera confrontée. En s’appuyant sur les travaux des Commissions techniques de l’Association internationale de la sécurité sociale et sur les bonnes pratiques détectées, ce rapport résume dans un tableau ces défis et les réponses mises en œuvre et/ou envisagées par les régimes et institutions de sécurité sociale. L’enseignement général tient dans la capacité, maintenant reconnue, pour la sécurité sociale à faire la démonstration qu’elle n’est pas seulement un coût, mais un investissement social rentable. Il faut reconnaître que les tendances démographiques ne viennent pas dénudées d’incertitude, et les politiques et les instruments de sécurité sociale apparaîtront toujours davantage comme des acteurs du changement, et non seulement comme des outils de réparation et de réaction. Contribuant à la croissance économique et au bien-être social, la sécurité sociale dynamique est, en soi, une contribution essentielle pour relever les défis démographiques. Ceux-ci ne pèsent pas seulement sur elle. Ils offrent la possibilité de faire valoir son efficacité et son efficience.
Le vieillissement, qui se présente dans tous les pays, avec des niveaux certes différents, constitue assurément le défi central. Il est essentiel car il pèse, mécaniquement, sur les comptes, les priorités, la philosophie et l’organisation des régimes de sécurité sociale.
Accompagnant ce vieillissement, les évolutions des structures familiales (augmentation du nombre de ménages, diminution du nombre d’enfants par femme, augmentation des séparations et des recompositions) forment le deuxième défi à relever. Il s’agit de réviser les régimes de politique familiale là où ils sont en place. Il s’agit de soutenir la création des outils de prise en charge adéquate là ils sont nécessaires et où ils peuvent être légitimés.
Vieillissement et évolutions des structures familiales sont, en partie, des causes et conséquences des transformations du marché du travail. Partout, il s’agit de mieux accompagner la progression de l’activité féminine (permettant, entre autres, l’égalisation des conditions des hommes et des femmes), le vieillissement de la population active, et l’entrée – actuellement malaisée – des jeunes dans le monde professionnel. De nouvelles pathologies liées au travail – stress, burn out, etc. – doivent aussi être pris en compte comme facteur perturbant. Toujours davantage reliée aux autres politiques, singulièrement celles qui traitent de l’emploi, la sécurité sociale n’est plus aujourd’hui considérée comme un frein à l’emploi. Et la sécurité sociale est un acteur fondamental pour l’investissement dans le capital humain, l’employabilité et la productivité.
L’urbanisation n’est pas seulement la progression du nombre de personnes vivant dans les villes (désormais majoritaires sur la planète). Il en va également d’une transformation radicale des modes de vie, permettant à tout habitant d’être connecté et informé, accompagnant aussi des mutations fondamentales de la famille (avec son éclatement et la diminution du nombre d’enfants). Le fait d’être urbain assure un potentiel accru de connexions aux réseaux d’informations et de services. Cette urbanisation amène également de nouveaux défis, les liens entre vie urbaine, agglomération, et risques de maladies chroniques étant, par exemple, avérés.
L’extension des modes de vie urbains, associée à l’élévation de la longévité, produit une désynchronisation des cycles de vie. Partout, les frontières entre les trois périodes et étapes de la jeunesse, de l’activité et de la retraite deviennent plus ténues et plus poreuses. Il s’ensuit un triple appel, d’abord pour que l’activité soit véritablement rémunératrice (lutte contre le travail insuffisamment rémunéré dans les pays riches, meilleure prise en compte du secteur informel dans les pays en développement), ensuite pour permettre le maintien ou le retour sur le marché du travail des seniors, enfin pour améliorer les conditions d’accès au travail des jeunes.
Dans un monde qui est chaque jour plus interdépendant, la question des migrations et des mobilités des populations, est hautement polémique, qu’il s’agisse des plus défavorisés en quête d’une vie meilleure, ou des plus talentueux que se disputent les universités et les entreprises. Sur ce sujet précis, il ne saurait être utile de seulement prolonger les tendances du passé. Les problèmes, et leurs solutions, sont devant nous. En raison de la progression démographique mondiale (2 à 3 milliards d’habitants en plus d’ici quarante ans), de la persistance des inégalités de développement et des problématiques climatiques, les populations vont connaître une plus grande mobilité que jamais, aux échelles nationales, régionales et internationale.
Liés aux autres défis démographiques, les changements de structure sociale, observables dans le monde, ont et auront un impact étendu sur les équilibres, les rouages et les priorités des politiques sociales. Le recul de la pauvreté monétaire – premier objectif du millénaire pour le développement (OMD) – ne saurait masquer le maintien des situations de dénuement extrême, ne serait-ce qu’en termes d’alimentation. Pour autant ces progrès, très inégaux selon les régions géographiques, sont notables et nourrissent d’autres transformations comme l’émergence des classes moyennes.
www.issa.int/fre/content/download/136348/2772356/file/1Demography.pdf
24.   La gouvernance de la Sécurité sociale. Une institution en quête de régulation
Problèmes politiques et sociaux – n°979-980 – La documentation Française – Déc. 2010 / Janv. 2011
On ne peut pas dire que le système de Sécurité sociale soit marginalisé dans le débat public, surtout au cours des dernières années. Et pourtant, les débats qui entourent les projets de « réforme » successifs, concernant notamment les régimes d’assurance-vieillesse ou maladie, laissent largement de côté la question de la manière dont celle-ci est administrée. Et pourtant, cet aspect est aussi déterminant que complexe et évolutif. En témoignent les affrontements feutrés auxquels celle-ci a régulièrement donné lieu depuis la mise en place du régime général de Sécurité sociale en octobre 1945.
L’article est organisé en trois parties principales : la première revient sur l’histoire – mouvementée – de ce « gouvernement » du régime de Sécurité sociale, et permet de revenir sur les ambitions initiales de celui-ci, à commencer par la mise en œuvre d’une exigeante « démocratie sociale » où l’ensemble des assurés aurait leur mot à dire sur l’administration du système. C’est cette volonté d’autonomie qui a justifié la mise en place d’une gestion paritaire à l’origine, c’est-à-dire mettant en scène les partenaires sociaux – syndicats de salariés et organisations patronales, tandis que les premières élections dans les conseils d’administration en 1947 et 1950 se faisaient, selon Pierre Laroque lui-même, « non pas sur les qualités techniques des candidats, mais sur des programmes de politique sociale ». Très vite cependant, l’État a repris de fait le contrôle effectif du régime à travers plusieurs réformes émanant directement du pouvoir exécutif. Le décret du 12 mai 1960, d’abord, qui a encadré largement les conditions de nomination des agents de direction : ceux-ci ne peuvent désormais être choisis que parmi les inscrits sur la liste d’aptitude établie par le ministère, et quatre cinquièmes de ces derniers devaient avoir été formés au sein du nouveau Centre national d’études supérieur de la Sécurité sociale (CNESS). Mais ce sont surtout les ordonnances de 1967 qui ont joué un rôle déterminant dans l’évacuation de l’objectif de démocratie sociale, en séparant le régime en quatre caisses nationales (les fameuses branches) dont le directeur, nommé en conseil des ministres, possède lui-même un important pouvoir de contrôle sur les caisses locales dont il nomme pratiquement seul les directeurs. Les conseils d’administration, qui perdront d’ailleurs cette appellation, se voient ainsi de fait vidés d’une grande partie de leur substance, tandis que deux autres évolutions vont parallèlement jouer un rôle majeur : l’implication croissante du Parlement dans la gestion de la caisse, entérinée par le plan Juppé de 1995-1996, qui instaure entre autres le vote annuel par celui-ci de la loi de financement de la Sécurité sociale (LFSS) ; et la fiscalisation progressive du financement de la protection sociale (avec la création de la CSG (Contribution sociale généralisée) en 1991 et de la CRDS (Contribution au remboursement de la dette sociale)). Cette partie s’achève justement par une mise en discussion de la fiscalisation croissante du financement de la protection sociale. Loin de se réduire à une simple question technique, « la CSG n’a été créée en aucune manière pour combler le déficit », celle-ci renvoie non seulement à l’ampleur des allégements de cotisations sociales, dont le principe comme l’« efficacité » (au regard des objectifs de création d’emplois affichés) sont largement remis en question, mais contribue également à marginaliser encore davantage les partenaires sociaux dans l’administration des caisses au profit des parlementaires. Ce qui, du point de vue de Rémi Pellet, n’affaiblirait toutefois pas la démocratie sociale comme l’affirment certains, mais tout au contraire la renforcerait.
Après ce panorama général, la deuxième partie est consacrée pour sa part à l’introduction des instruments de la « nouvelle gestion publique » (ou New Public Management) et des nouvelles représentations qu’ils charrient avec eux. Ancienne directrice de la Sécurité sociale, Roseline Ruellan explique ainsi comment on y est passé depuis 1945 du contrôle a priori au contrôle a posteriori puis aujourd’hui à l’évaluation des « résultats » comme des personnes. Mais le changement impliqué par la nouvelle gestion publique est plus profond, et constitue un véritable changement de philosophie qui substitue au respect des règles la fixation et l’atteinte d’objectifs de « performance », la contractualisation au recrutement sur concours, et aux citoyens des usagers (considérés comme des clients qu’il s’agit significativement d’« accueillir » – ce qui implique qu’ils sont bel et bien perçus comme extérieurs à l’institution…). En un mot, on est ainsi passé à un « référentiel de marché ». S’ensuit une présentation officielle des « programmes de qualité et d’efficience » ainsi prévus désormais par le PFLSS, et des « conventions d’objectifs et de gestion », telles que définies par les articles L.227-1 et L.227-2 du Code de la Sécurité sociale. Un extrait du dernier ouvrage d’Alain Supiot est ensuite proposé pour critiquer les effets de cette nouvelle gestion publique, le juriste remarquant, non sans ironie, qu’ « ainsi conçus, les indicateurs de politique publique procèdent de la même démarche dogmatique que celle des indicateurs de la planification soviétique et sont gros des mêmes effets : orienter l’action vers la satisfaction des objectifs quantitatifs plutôt que des résultats concrets, et masquer la situation réelle de l’économie et de la société à une classe dirigeante déconnectée de la vie de ceux qu’elle dirige ». Un constat partagé par un ancien directeur de caisse d’allocations familiales, qui témoigne pour sa part des « dérives » qu’il a pu expérimenté dans la mise en œuvre des conventions d’objectifs et de gestion, parlant également de « soviétisation », notamment dans le traitement des carrières. Plus profondément encore, c’est bien l’activation des politiques sociales qui est ici mise en question, avec son caractère d’injonction paradoxale à l’autonomie, comme le rappelle un extrait tiré du dernier ouvrage de Robert Castel.
Ces indicateurs s’accompagnent également d’un redéploiement institutionnel, dont le fait saillant est incontestablement marqué par la création des agences régionales de santé (ARS) dans le cadre de la loi du 13 juillet 2009 (dite « Hôpital, patients, santé, territoires » (HPST)), qui sont au cœur des textes réunis à la fin de cette partie. Les différents auteurs s’interrogent ainsi sur les conséquences de cette régionalisation, concernant notamment la place de l’État ou réciproquement, l’opportunité de renforcer les réseaux entre les différents organismes de Sécurité sociale à l’échelle locale. Justement, la troisième partie est consacrée aux réformes successives pour mettre en œuvre une meilleure « régulation » du système de protection sociale. Le premier article de Jean-Luc Matt propose un utile panorama de cette organisation complexe en passant en revue les différents régimes de retraite et leur genèse respective. Vient ensuite un extrait du rapport annuel de l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS) pour 2009 qui revient notamment sur la question des restructurations des réseaux à l’échelle locale. Deux articles récapitulent ainsi les « réformes » successives qui ont été appliquées au système de retraite, où, comme pour l’assurance-maladie, la « maîtrise des dépenses » s’est érigée comme objectif premier, occultant quelque peu les autres, démocratie sociale en tête. Pour autant, le fameux ONDAM (objectif national des dépenses d’assurance maladie), désormais fixé par le Parlement et plus le seul gouvernement depuis la réforme Juppé, reste dépassé, ce qui incite à voir de plus près ce qu’il en est des différents acteurs intervenant dans cette « régulation ». Au-delà de la tension entre État et partenaires sociaux, qui a connu un épisode important en 2001 avec le départ des représentants du Medef des conseils d’administration des caisses, sont impliqués les acteurs de la couverture médicale complémentaire, réunis désormais dans l’UNOCAM (Union des organismes complémentaires d’assurance maladie) qui a un rôle consultatif dans le dispositif depuis 2004, mais aussi et surtout les médecins libéraux, dont les intérêts sont assez évidents et bien représentés, en dépit d’une relative fragmentation « syndicale ». Patrick Hassenteufel montre ainsi comment ces derniers savent faire entendre leurs intérêts, et éviter, en dépit de leur position problématique de prescripteurs, toute « responsabilisation » – avec les sanctions initialement prévues –, celle-ci étant réservée aux seuls malades… Le rôle des laboratoires pharmaceutiques dans cette régulation serait de même à examiner plus précisément, comme l’a encore rappelé la récente affaire du « Médiator ». Reconstituer la configuration des acteurs et leurs influences respectives est en soi une tâche fondamentale – dans tous les sens du terme –, comme l’y invitent les articles restants, portant sur l’émergence d’une « élite du Welfare » de « gestionnaires » administratifs autonomes, sous la plume de William Genieys, des associations familiales ou même de celles de…consommateurs. Se pose au final à nouveau la question de la place des « usagers » dans ce dispositif complexe, autrement dit de la « démocratie sociale ». Bref, la boucle est bouclée, et la fameuse sentence de Tancredi dans le Guépard – « il faut que tout change pour que rien ne change » – résonne encore trop justement…
www.liens-socio.org
25.   L’égalité professionnelle homme-femme dans la Fonction publique
F. Guégot – Présidence de la République – Mars 2011
Mme Françoise Guégot a été chargée par le Président de la République d’une mission visant à proposer des actions concrètes pour améliorer la situation des femmes dans la Fonction publique et surmonter les inégalités. En dépit d’un certain nombre de mesures favorables à l’égalité professionnelle hommes-femmes dans la Fonction publique et d’une forte féminisation, l’auteur note une persistance des inégalités, particulièrement dans les niveaux de rémunérations et l’accès des femmes aux emplois de direction. Après avoir recensé des mesures mises en place à l’étranger en faveur de l’égalité professionnelle entre les hommes et les femmes, le rapport présente, à partir des auditions réalisées pour cette mission, une synthèse des propos autour de huit focus :
  • le recrutement ;
  • la formation professionnelle ;
  • les parcours et les évolutions de carrière ;
  • l’accès des femmes aux postes à responsabilité ;
  • la politique de rémunération ;
  • l’articulation vie professionnelle – vie privée ;
  • le travail à temps partiel ;
  • la communication et la sensibilisation à la mixité et à l’égalité professionnelle.
L’auteur émet enfin six propositions pour améliorer l’égalité professionnelle, portant sur le déroulement de la carrière, l’accès des femmes aux postes de direction ou encore la conciliation entre vie familiale et vie professionnelle.
lesrapports.ladocumentationfrancaise.fr/cgi-bin/brp/telestats.cgi?brp_ref=114000123&brp_file=0000.pdf

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