Les déterminants de long terme des dépenses de santé en France

Depuis les années 1950, la France consacre une part croissante de ses ressources aux dépenses de soins. Ainsi, la consommation de soins et biens médicaux (CSBM) est passée de 2,6 à 8,9 points de PIB entre 1950 et 2015. La croissance des dépenses a été très forte en début de période, au moment où se constituait l’infrastructure sanitaire et se développait l’assurance maladie. Elle est plus faible depuis la fin des années 1980. Par ailleurs, depuis les années 1970, on assiste à un mouvement de convergence des niveaux de dépenses de santé parmi les pays les plus développés, les États-Unis faisant toutefois figure d’exception.
dt Dépenses publiques de santé

Le document de travail dont on présente ici une synthèse discute les principales projections de long terme des dépenses de santé réalisées pour la France, en présentant leur méthodologie, leurs résultats et leurs limites.

Les exercices de projection à long terme des dépenses de santé

Les projections de dépenses de santé reposent sur trois grandes familles de modèles qui diffèrent par l’unité d’analyse retenue : nations (modèles macroéconomiques), individus (modèles de microsimulation) et groupes d’individus de même âge et sexe (modèles de macrosimulation par cohortes). Ces derniers modèles sont les plus utilisés dans les projections de dépenses de long terme.

Synthèse des résultats : une hausse des dépenses de santé relativement modérée pour la France

Les projections de l’Ageing Working Group de la Commission européenne, reposent sur trois piliers : i) des projections de population, qui fournissent des effectifs par âge et sexe entre 2010 et 2060 ; ii) des projections de PIB ; iii) un profil par âge et par sexe de dépenses publiques de santé par tête, valable l’année de départ. Ces profils de dépenses évoluent dans le temps en fonction d’hypothèses relatives à trois facteurs : l’état de santé de la population à âge donné ; les coûts unitaires de santé ; l’élasticité de la demande de santé au revenu.

En 2013, la direction générale du trésor a réalisé ses propres projections à la demande du Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie. Elles s’appuient sur un modèle de macrosimulation par cohorte (PROMEDE), proche de celui utilisé par la Commission. Ce modèle offre néanmoins la particularité de distinguer les individus selon leur état de santé (souffrir ou non d’une affection de longue durée), là où les travaux de la Commission se contentaient de profils de dépenses moyennes par âge et sexe.

Le FMI et l’OCDE ont également proposé leurs projections de dépenses de santé, qui reposent sur une méthodologie un peu différente puisqu’elles introduisent un terme de croissance résiduel des dépenses de santé (« excess cost growth ») propre à chaque pays. Les dépenses de santé rapportées au PIB sont projetées en tenant compte d’abord des évolutions démographiques, puis de l’évolution de l’état de santé de la population et enfin en faisant une hypothèse sur ce terme de croissance résiduel.

Les résultats de ces différentes projections, pour leur scénario central, sont reproduits dans le tableau ci-dessous.

Des scénarios surtout sensibles aux hypothèses d’élasticité-revenu

Ce tableau met en évidence une assez grande variation des résultats d’un exercice à l’autre. Celle-ci reflète des hypothèses centrales différentes.

Synthèses de quelques exercices de projections récentes des dépenses de santé
(scénarios de référence)

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Pour la France, c’est dans l’exercice de projections du FMI que les dépenses de santé augmentent le plus et, à l’opposé, dans le dernier exercice de la Commission (AWG, 2015) qu’elles augmentent le moins. Dans le premier exercice en effet, on fait l’hypothèse que le terme de croissance résiduelle des dépenses de santé observé sur la période 1995-2008, va se poursuivre indéfiniment. Les projections de la Commission, au contraire, supposent une convergence de l’élasticité-revenu des dépenses de santé, qui joue dans ces projections un peu le même rôle que le terme de croissance résiduelle. D’un niveau relativement faible dans le scénario central (1,1) mais plus élevé dans le scénario « risk » (1,4), cette élasticité doit ainsi converger vers 1 en fin de période.

Au sein d’un même exercice de projection, les écarts de projections d’un scénario à l’autre sont peu sensibles aux hypothèses d’évolution de la morbidité, mais dépendent beaucoup de celles qui sont retenues pour les déterminants non démographiques : élasticité-revenu de la dépense ou croissance résiduelle des dépenses. Or il est aujourd’hui bien difficile de dire quelle est l’hypothèse la plus raisonnable en la matière. L’hypothèse de convergence (vers 1 pour l’élasticité-revenu et vers 0 % pour la croissance résiduelle) suppose implicitement que la croissance observée aujourd’hui n’est pas soutenable. Mais en faisant cette hypothèse, on mélange peut-être des considérations relatives à l’évolution « spontanée » de la dépense et d’autres relatives à l’équilibre financier du système de soins, ce qui brouille un peu le message.

Pour la France, on a cherché, en utilisant les données des Comptes de transferts nationaux, à estimer une élasticité apparente des dépenses de santé par tête au PIB par tête, en neutralisant l’effet de la structure démographique sur les dépenses. On aboutit à des élasticités apparentes de
1,29 pour la décennie 1980, 1,23 pour la décennie 1990 mais 3,7 pour la décennie 2000. Cette forte hausse de l’élasticité apparente pour la décennie 2000 s’explique par la très faible croissance du PIB par tête.

De grandes incertitudes sur l’évolution future de l’état de santé de la population à âge donné

Finalement, l’intérêt principal des projections réalisées sur les dépenses de santé est d’estimer l’effet propre du vieillissement, en faisant éventuellement différentes hypothèses sur la façon dont les gains attendus d’espérance de vie vont se traduire en termes d’état de santé à âge donné. Pour la France, dans les projections analysées ici, le vieillissement devrait alourdir le poids de la santé dans le PIB de 0,3 à 1,1 point à l’horizon 2060, selon qu’il s’accompagne ou non d’une amélioration de l’état de santé à âge donné.

Le vieillissement « en bonne santé » est modélisé par le déplacement vers la droite du profil de dépenses par âge. Si l’hypothèse semble rationnelle, à notre connaissance, un tel déplacement n’est pas vraiment documenté pour le passé. De même, on ne formule jamais de « vraie » hypothèse de vieillissement en mauvaise santé, dans laquelle, à âge donné, l’état de santé se dégraderait. Mais il est vrai qu’il est difficile de rendre cette hypothèse compatible avec l’accroissement de l’espérance de vie, sauf à envisager une hausse très importante de l’espérance de vie en mauvaise santé.

Conclusion

Depuis les années 1950, la part du revenu national que la France consacre aux dépenses de soins n’a cessé d’augmenter. Aujourd’hui, la croissance des dépenses, ralentie depuis le début des années 1990, est davantage alimentée par le vieillissement de la population, dont l’influence était pourtant à peine discernable jusque dans les années 1980.

Les projections de dépenses de santé, outils précieux pour apprécier l’effet possible du vieillissement ou de l’amélioration de l’état de santé de la population, n’ont pas la prétention de prévoir ce que sera le niveau de ces dépenses dans trente ou quarante ans, ce dernier étant bien trop sensible à des ruptures technologiques par définition imprévisibles.

Source: France stratégie. Lire le rapport dans son intégralité ici.

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Un commentaire pour Les déterminants de long terme des dépenses de santé en France

  1. EDR dit :

    A reblogué ceci sur lexeco.

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