Primaires de la droite : le programme santé au centre !

Les 20 et 27 novembre prochain auront lieu les primaires de la droite et du centre. Pour la première fois, les électeurs de droite pourront choisir celui qui représentera leur famille politique lors du 1er tour de l’élection présidentielle, qui se tiendra le 23 avril 2017. Il s’agit d’une primaire ouverte qui n’est donc pas réservé aux militants Les Républicains (LR). Pour voter, il suffit de payer une contribution de 2 euros et de signer une déclaration affirmant son attachement aux valeurs de la droite et du centre. Sept candidats à la primaire ont été retenus par la Haute Autorité des primaires le 21 septembre dernier : Jean-François Copé, François Fillon, Alain Juppé, Nathalie Kosciusko-Morizet, Bruno Le Maire, Jean-Frédéric Poisson (président du parti chrétien-démocrate) et Nicolas Sarkozy.

La santé parent pauvre du débat des primaires ?

Une enquête réalisée sur le JIM en 2012 avait mis en évidence le fait que les questions liées à l’organisation des soins et à la santé en général ne sont pas prépondérantes dans le choix fait par les professionnels de santé au moment de glisser leur bulletin dans l’urne. Cependant, la déception, voire même le sentiment d’abandon éprouvé par un grand nombre de professionnels de santé aujourd’hui devraient faire de l’avenir du système de santé un sujet important. Les programmes souvent très détaillés des candidats à la primaire n’ont pas ignoré la santé, même si elle est moins fréquemment abordée publiquement et lors des débats télévisés que d’autres thèmes, comme ont d’ailleurs pu le regretter à de nombreuses reprises, plusieurs candidats, Nathalie Kosciusko-Morizet en tête. En outre, si sur certains points, les hommes et femmes politiques de la droite et du centre convergent (comme en ce qui concerne la suppression du tiers payant), sur d’autres, certaines subtilités mettent en évidence des différences certaines. « Non, nous n’avons pas tous le même programme parmi les candidats à la primaire de la droite » a affirmé Jean-François Copé dans une interview accordée au site Atlantico. Pour s’en convaincre, le JIM a préparé un comparatif de certaines de leurs propositions en matière de santé.

Etudes de médecine : souvent vues à travers le prisme de la répartition territoriale

Au commencement sont les études des médecins et des professionnels de santé. Quand ils abordent cette question, les candidats à la primaire l’envisagent principalement sous l’angle de la répartition des praticiens sur le territoire. Jean-François Copé dans son « ordonnance » dédiée à la médecine appelle ainsi à « lutter contre les déserts médicaux en réformant les études médicales ». De même, dans ses propositions dédiées « aux étudiants et aux chercheurs », François Fillon insiste en priorité sur la nécessité d’ « attirer  et accompagner des vocations vers la médecine de proximité notamment dans les territoires délaissés ». Plus précis que Jean-François Copé en la matière, il veut revoir les formations en santé et notamment la sélection. Alain Juppé et Bruno Le Maire se démarquent de leurs concurrents par une réflexion davantage centrée sur la qualité du cursus. Souvent accusé d’être à l’origine d’un durcissement délétère du numerus clausus, Alain Juppé envisage aujourd’hui « une sélection sur dossier des étudiants admis en première année commune aux études de santé (PACES) », préoccupés par l’injustice représentée par certaines situations et par la perspective de tirages au sort un temps envisagés cette année. Bruno Le Maire, pour sa part, a le plus largement approfondi la question, s’intéressant même à l’érosion de l’apprentissage de la clinique. « Je ferai de la réforme des études de santé, et notamment des études de médecine, une priorité́ afin de préparer les professionnels de santé dont nous aurons besoin demain. La sélection des étudiants doit se faire sur des aptitudes scientifiques mais aussi humaines et il est devenu nécessaire de diversifier le profil de nos étudiants et d’ouvrir les études de médecins aux différentes filières issues du bac. La formation que je souhaite est celle d’une pratique clinique de haut niveau intégrée à l’écosystème de santé et qui valorise les enseignements de la relation médecin malade, de la fin de vie et du handicap » a-t-il lancé il y a quelques semaines dans un discours dédié à la santé. Il préconise entre autres la mise en place de « sélections régionales pré-PACES » et l’introduction d’épreuves orales. Concernant les épreuves classantes nationales, il suggère de les régionaliser (une idée qui séduit également Nicolas Sarkozy) et de faciliter le double cursus « internat/recherche ».

Tous contre le tiers payant obligatoire 

S’ils n’ont pas toujours été très diserts sur la question des études médicales, les candidats se sont montrés plus prolixes en ce qui concerne la rémunération des praticiens, notamment en ville. Tous, on le sait, se sont engagés à supprimer le caractère obligatoire du tiers payant, dont ils ont fustigé la mise en place sans concertation et pour certains, dont Jean-François Copé, le caractère idéologique. Au-delà de cette base commune, chacun aura pu insister sur différents aspects. François Fillon se montre ainsi assez attaché à la rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP), instaurée il est vrai sous son gouvernement, qu’il se dit prêt à élargir tant en ce qui concerne les montants alloués que les critères à respecter. Nicolas Sarkozy partage une vision assez proche de son ancien Premier ministre, jugeant que « L’objectif sera à la fois d’adapter les règles de conventionnement actuelles et d’étudier les conditions d’une augmentation des rémunérations liées à des objectifs de santé publique en complément du paiement à l’acte, notamment le suivi des maladies chroniques et des actes pour la prévention ». Pour Bruno Le Maire, l’avenir n’est pas dans la ROSP mais dans une reconnaissance du travail pluridisciplinaire. Il plaide en effet pour une « évolution progressive du mode de rémunération des acteurs libéraux qui le souhaitent, afin de construire un paiement à l’échelle de l’équipe de soins pluri-professionnelle lorsqu’elle est constituée, par exemple en maisons de santé pluridisciplinaires ». Il s’engage également en faveur d’une rémunération de la télémédecine. « C’est en créant une rémunération nouvelle qui valorise le travail d’équipe, le partage d’informations et la coordination des acteurs que l’exercice médical pourra évoluer et que les parcours de soins seront mieux coordonnés » veut-il croire. Dans une tendance proche, Nathalie Kosciusko-Morizet rêve d’un système qui permettrait de corréler la rémunération à la qualité de l’acte, en récompensant la coordination des soins.

Réduire le poids des tâches administratives

Au-delà de la question de la rémunération, les candidats ont pour la plupart perçu le malaise de la médecine libérale. Plusieurs ont ainsi évoqué la question de la lourdeur des tâches administratives. François Fillon insiste ainsi sur la nécessité de « simplifier les tâches administratives » des professions libérales, tandis que Nicolas Sarkozy considère que « Retrouver du temps médical est la réforme considérée comme la plus importante par les médecins. L’assurance maladie doit simplifier ses procédures, intérioriser la complexité et non la transférer sur les cabinets médicaux ».

L’autonomie : salut de l’hôpital public

A l’hôpital également, les questions budgétaires et du temps de travail sont cruciales. Pour améliorer la situation financière des établissements de santé, plusieurs candidats font le pari de l’autonomie : c’est le cas de Jean-François Copé qui veut « faciliter le passage volontaire au statut d’établissement privé d’intérêt collectif ». Sans évoquer une telle mutation, l’option de l’autonomie budgétaire est également retenue par Alain Juppé. Bruno Le Maire partage également cette voie qui pourrait ne pas concerner uniquement la question du financement. « Un statut d’autonomie sera proposé aux hôpitaux publics. Ce statut ne remettra nullement en cause l’exercice des missions de service public par ces établissements, mais visera, au contraire, à leur donner des capacités d’action renforcées pour mieux répondre aux besoins des patients » décrit-il. Le même dogme de l’autonomie est caressé par Nicolas Sarkozy qui n’hésite pas à prendre ses distances avec la réforme mise en place sous son quinquennat et qui avait vu la création des Agences régionales de santé puisqu’il préconise : « L’ARS devra alléger sa tutelle et faire le choix d’une contractualisation unique avec les établissements de santé, par le biais d’un contrat unique de qualité et de performance regroupant tous les contrats existants. Elle fixera des objectifs de moyen terme aux équipes dirigeantes qui auront ensuite une grande liberté d’action pour les atteindre. Le directeur pourra organiser et choisir ses équipes en toute autonomie. En contrepartie de cette autonomie de gestion, un nouveau système d’évaluation et d’incitations devra être appliqué aux dirigeants. Si, en fin de période, les engagements du contrat unique ne sont pas atteints, si un établissement est déficitaire, si l’activité n’est pas au rendez-vous ou si les critères de qualité n’ont pas été atteints, l’ARS pourra décider plus facilement d’une mise sous administration provisoire ou accompagner l’établissement concerné dans une réorganisation territoriale, pouvant aller jusqu’à sa reprise par un autre établissement » précise l’ancien chef d’Etat dans son programme.

T2A : un système à revoir

L’autonomie des hôpitaux devrait notamment permettre d’assouplir voire même de mettre fin à ce qu’Alain Juppé appelle le « dogme » des 35 heures. François Fillon et Nicolas Sarkozy qui avaient déjà fait de la fin des 35 heures à l’hôpital leur priorité en 2007, sans pourtant avoir appliqué leurs propositions, continuent à dénoncer les effets pervers du système. Quand les promesses concernant les 35 heures ont été déçues sous l’ère Sarkozy, celles concernant l’assouplissement de la tarification à l’activité (T2A) pendant le quinquennat de François Hollande n’ont pas été parfaitement respectées. Aussi, les candidats à la primaire peuvent pour certains s’emparer du sujet, tel Jean-François Copé qui veut introduire une « modulation à la qualité des soins ». Bruno Le Maire s’inscrit dans une optique semblable et appelle même à une profonde refonte de la T2A. Jean-Frédéric Poisson semble prêt à la plus grande mutation. « Avec la tarification à l’activité, nous voyons la logique de moyen céder la place à la logique de résultat. (…) Or là où l’efficacité et la rentabilité prend trop de place, celle accordée à l’humain est réduite d’autant. (…) Par ailleurs, la T2A présente quelques désavantages pour les acteurs du domaine de la santé : sa complexité, l’instabilité des règles et le manque de visibilité compliquent toute projection pour les établissements » critiquait-il récemment dans les colonnes de Pourquoi Docteur. Enfin, on relèvera encore que la réforme de la carte hospitalière intéresse les candidats en particulier François Fillon : « Cela implique de faire évoluer le maillage hospitalier, de reconvertir certains établissements, de développer les échanges sécurisés et des moyens de transports rapides (ambulances, hélicoptères) » explique le candidat. Nathalie Kosciuzko-Morizet, plus directe, estime que le développement de la médecine ambulatoire doit contribuer à la fermeture de nombreux lits. Jean-François Copé considère pour sa part que les hôpitaux contraints de fermer devraient être automatiquement transformés en Etablissement hébergeant des personnes âgées dépendantes (EHPAD).

Face aux urgences

La question de l’hôpital invite souvent à s’interroger sur la régulation des urgences et au-delà de l’articulation ville/hôpital. Quelques candidats s’essayent à l’innovation en la matière, tel Jean-François Copé qui prône l’instauration de consultations libérales de semi-urgences, quand Nicolas Sarkozy veut que les hôpitaux puissent accueillir des médecins libéraux en leur sein pour répondre aux urgences non vitales. Bruno Le Maire se veut plus directif en proposant la « Création d’un parcours de soins urgents, qui fera de la médecine libérale l’acteur de proximité. En dehors des situations de détresse vitale, les patients désirant se rendre aux urgences devront au préalable respecter un parcours de soins par lequel ils seront orientés vers les structures les plus adaptées à leur besoin de santé ». François Fillon préfère à cette révolution la constitution de « structures de petites urgences », tandis qu’Alain Juppé se contente de formules générales en insistant sur la nécessité « d’améliorer la régulation effectuée par le centre 15 » et de « mieux organiser les parcours de soins en ville afin d’alléger les services d’urgence hospitaliers ». Enfin, les propos les plus marquants reviennent à Nathalie Kosciuzko-Morizet qui s’interroge : « Peut-on continuer à accorder la gratuité des urgences à l’hôpital à ceux qui ne veulent pas aller chez leur médecin de ville ? ».

Déremboursements : deux camps distincts, mais pas sur l’AME

L’interrogation quelque peu provocatrice de l’ancien maire de Longjumeau rappelle combien la maîtrise des dépenses de santé est au cœur des préoccupations des candidats. Tous fustigent les « contre-vérités » de Marisol Touraine et estiment que des efforts très importants devront encore être réalisés pour assainir les finances de la Sécurité sociale. On note néanmoins en la matière une scission entre les candidats. Certains se refusent en effet à une diminution du taux de remboursement, Alain Juppé en tête. Dans cette même ligne, certains insistent sur l’importance d’améliorer la couverture de quelques soins. Bruno Le Maire consacre ainsi à la prise en charge des soins dentaires un chapitre entier de son très long programme. Mais à l’inverse, Nicolas Sarkozy est prêt à imposer une baisse du remboursement des médicaments (de 76 à 73 %) afin de générer 6 milliards d’économie. Nathalie Kosiuzko-Morizet préconise elle aussi la suppression de la prise en charge de certains produits de santé. François Fillon pour sa part considère que l’assurance publique universelle devrait se concentrer sur les « affections graves ou de longue durée ». Si l’équilibre de la sécurité sociale ne passe donc pas nécessairement par une diminution des taux de prise en charge pour les candidats à la primaire, tous, à l’exception de Jean-Frédéric Poisson, considèrent qu’une réforme de l’Aide médicale d’Etat s’impose. Tous souhaitent la recentrer sur les soins urgents, Nathalie Kosciuzko-Morizet élargissant le panier à la prophylaxie et aux soins pédiatriques. On retiendra encore que Nicolas Sarkozy et François Fillon prônent des politiques volontaristes avec le maintien d’un ONDAM inférieur à 2 % pour le premier ou l’instauration d’une règle d’or pour le second, tandis que Bruno Le Maire veut en finir avec l’adhésion obligatoire à une mutuelle complémentaire.

Ethique : Kosciuzko-Morizet fait cavalière seule

Les candidats ont enfin pu également échanger leurs positions sur les questions de société, faisant également apparaître quelques singularités. Souvent, Nathalie Kosciuzko-Morizet se démarque ainsi de ses concurrents masculins. C’est le cas ainsi sur la question de la dépénalisation de la consommation de cannabis à laquelle elle s’est ouvertement déclarée favorable, quand les autres candidats rejettent une telle disposition considérée comme potentiellement dangereuse. De même, concernant l’accès des couples de femmes à la procréation médicalement assistée, Nathalie Kosciuzko-Morizet affiche une position favorable qui tranche avec la levée de boucliers des autres ou leur silence (en ce qui concerne Nicolas Sarkozy). Jean-Frédéric Poisson tranche également avec ses concurrents sur ces sujets éthiques, affichant par exemple son opposition à l’avortement.

On l’observe, les candidats à la primaire de la droite et du centre ont pour la plupart (Jean-Frédéric Poisson faisant parfois exception) soigné leur projet concernant la santé. Sur certains points, la concordance est totale, mais d’autres permettent de révéler des différences parfois significatives comme sur la question du remboursement des soins ou de l’organisation de l’accès aux urgences.

L’article dans son format original est disponible en cliquant ici.

source: jim.fr

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Un commentaire pour Primaires de la droite : le programme santé au centre !

  1. EDR dit :

    A reblogué ceci sur lexeco.

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