L’attractivité de l’exercice médical à l’hôpital public : 57 propositions pour donner envie aux jeunes médecins d’exercer à l’hôpital public et à leurs aînés d’y rester

M. Jacky Le Menn, ancien premier vice-président de la commission des affaires sociales du Sénat, présente son rapport consacré à l’attractivité de l’exercice médical à l’hôpital public, en réponse à une mission confiée par la ministre en charge de la santé. Cette mission s’inscrit dans un contexte où se joue une forte concurrence pour le recrutement des médecins hospitaliers, entre établissements et entre secteurs d’exercice, à l’approche d’une période (2015-2022) qui sera marquée par une démographie médicale particulièrement tendue pour l’ensemble du système de santé. La mission propose une stratégie déclinée en 11 volets et 57 propositions afin de restaurer l’attractivité de l’exercice médical à l’hôpital public.

Le monde de la santé est en mutation rapide. L’hôpital public en restera à l’avenir un acteur majeur, notamment pour prendre en charge les maladies liées au vieillissement. Mais le champ fortement cloisonné qu’il a longtemps été est désormais marqué par une concurrence croissante sous l’effet de la tarification à l’activité et de l’aspiration des patients à être acteurs de leur prise en charge.

La concurrence joue à plein pour le recrutement des médecins hospitaliers, entre établissements et entre secteurs d’exercice, à l’approche d’une période (2015-2022) qui sera marquée par une démographie médicale particulièrement tendue pour l’ensemble du système de santé. La rémunération des praticiens constitue un enjeu incontournable de l’attractivité, particulièrement prégnant dans certaines spécialités ou encore pour un exercice partagé sur plusieurs sites, mais elle n’en est pas le facteur premier. Une politique d’attractivité ne saurait ignorer que le rapport des jeunes  praticiens à leur travail et aux hiérarchies professionnelles se transforme au gré des évolutions de la société et dans un contexte de féminisation rapide de la profession. Elle doit aussi répondre aux attentes qui ont toujours été celles des praticiens se destinant au service public hospitalier : qualité de l’outil de travail, travail en équipe, autonomie professionnelle, équité de traitement, attachement au service public. Les outils managériaux issus du monde de l’entreprise doivent être en phase avec ces aspirations, bien qu’ils puissent être utiles à l’hôpital, particulièrement dans un contexte de raréfaction du temps médical.

La mission, au vu des travaux nombreux déjà réalisés sur le sujet et augré des auditions et des tables-rondes qu’elle a organisé, a acquis la conviction qu’il n’existait pas de « remède miracle » pour restaurer l’attractivité de l’exercice médical à l’hôpital public. Elle formule donc un ensemble de préconisations, adressées aussi bien aux pouvoirs publics qu’aux établissements, visant à donner envie aux jeunes praticiens d’exercer à l’hôpital public et aux moins jeunes d’y rester.

La mission préconise des mesures immédiates afin de pallier le choc démographique dans le corps des praticiens hospitaliers. Il s’agit de permettre aux praticiens qui le souhaitent de travailler jusqu’à un âge plus avancé (propositions 1 à 2).

L’emploi médical temporaire à l’hôpital est un véritable défi qui doit être relevé par des mesures fortes, visant à assainir le recours au marché de l’intérim (propositions 3 à 6), ainsi qu’à donner aux praticiens hospitaliers un cadre permettant de réaliser des missions de remplacement en créant des pools régionaux de praticiens hospitaliers titulaires (proposition 7).

Il convient également de simplifier et fluidifier le recrutement en donnant à tous les médecins un accès facile et rapide aux offres d’emploi à l’hôpital et en assouplissant les contraintes propres aux différents statuts afin de donner aux établissements des marges de manœuvre pour travailler sur l’attractivité (propositions 8 à 10). Une réflexion pourrait également être engagée sur le concours de praticien hospitalier en lien avec la réforme de l’internat (proposition 11). Des mesures particulières s’imposent pour les territoires présentant des enjeux bien spécifiques, tels que les Antilles (proposition 12).

Les carrières des praticiens hospitaliers doivent être dynamisées pour être plus attractives. Cela implique d’améliorer la rémunération en début de carrière (propositions 13 et 14). Les régimes indemnitaires doivent également évoluer. Sans écarter les mesures d’urgence qui s’imposent, la mission appelle à considérer à moyen terme les groupements hospitaliers de territoire (GHT) comme la principale réponse au déficit d’attractivité de certains établissements. L’exercice médical à l’hôpital public doit s’envisager au sein d’équipes médicales de territoire, dans le cadre d’un projet médical partagé visant à répondre aux besoins de santé. Actuellement, le mode de rémunération des praticiens ne permet pas d’accompagner cette mutation majeure. La mission préconise la création d’une prime de solidarité territoriale (proposition 15). Par ailleurs, d’autres mesures s’imposent pour pallier les insuffisances des régimes indemnitaires (propositions 16 à 22) et faciliter les reconversions professionnelles (proposition 23).

Il importe de dynamiser les parcours professionnels en généralisant les profils de postes (proposition 24) et en reconnaissant la pluralité des missions confiées aux praticiens hospitaliers (proposition 25).

Les règles de décompte du temps de travail doivent être précisées. Suite à la réforme du temps de travail des urgentistes, la mission préconise des mesures permettant de maintenir une équité de traitement dans le cadre d’un socle statutaire commun. Ces mesures, dont l’application devra être étalée dans le temps, visent à garantir le respect de la réglementation et à répondre à l’aspiration de tous les praticiens à une certaine autonomie dans leur exercice professionnel tout en restant suffisamment souples pour être applicables par les établissements (propositions 26 à 31).

Il convient de retrouver l’esprit originel du développement professionnel continu (DPC) sans marginaliser la réponse nécessaire aux besoins courants des praticiens en formation médicale continue (proposition 32).

Des efforts particuliers doivent être consentis pour améliorer les conditions de travail et favoriser la qualité de vie au travail. Cela passe par l’amélioration de l’accueil des médecins dans l’hôpital (propositions 33 à 34 ) et par diverses mesures favorisant la qualité de vie au travail (propositions 35 à 40).

Sans bouleverser l’ensemble des équilibres issus de la loi HPST, le rôle des médecins dans la gestion de l’hôpital doit être revalorisé en réaffirmant l’importance du corps médical et en reconnaissant les équipes médicales comme socles à partir desquels s’organise l’activité hospitalière, y compris à l’échelle du territoire (propositions 41 à 43).

La qualité de l’outil de travail est un enjeu fondamental pour l’attractivité de l’hôpital public. Pour la préserver, la mission propose de revoir et de clarifier le mode de financement des investissements hospitaliers et formule des préconisations visant à accroître la réactivité des établissements publics de santé pour le développement de nouvelles activités (propositions 44 à 48).

Enfin, la mission repositionne les coûts nécessairement induits par ses préconisations dans une approche globale des enjeux du financement du système de santé, de l’organisation de l’offre, et de la politique de qualité et d’efficience (propositions 49 à 57).

Lire le rapport ici.

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