L’évaluation de la performance des maisons, pôles et centres de santé dans le cadre des Expérimentations des nouveaux modes de rémunération (ENMR) sur la période 2009-2012

L’Institut de recherche et documentation en économie de la santé (IRDES) publie un rapport relatif à « l’évaluation de la performance des maisons, pôles et centres de santé dans le cadre des Expérimentations des nouveaux modes de rémunération (ENMR) sur la période 2009-2012 ».  54 % des médecins généralistes déclarent exercer en groupe en 2009, contre 43% en 1998. L’exercice regroupé est désormais majoritaire et l’objet d’un attrait croissant (Evrard et al., 2011). Comparativement à d’autres pays similaires, le regroupement des généralistes reste moins développé, de taille modeste et particulièrement monodisciplinaire, les trois quarts des généralistes regroupés l’étant dans des cabinets exclusivement composés de deux ou trois médecins (Bourgueil et al., 2009). Néanmoins, une politique d’accompagnement et de soutien, principalement en direction des maisons, pôles et centres de santé (Baudier et Thomas, 2009 ; Juilhard et al., 2010) émerge depuis 2007 (Mousquès, 2011). C’est dans ce cadre que des expérimentations de nouveaux modes de rémunération (ENMR) à destination de ces structures ont été mises en œuvre en 2010. Elles visent à cofinancer le fonctionnement de maisons, pôles et centres de santé sur la période 2009-2013, et ont récemment été étendues jusqu’à fin 2014.

Ces innovations organisationnelles posent deux questions principales au regard des attentes qu’elles suscitent : l’exercice collectif interprofessionnel permet-il de maintenir une offre de soins dans les zones moins bien dotées ? Est-il plus performant en termes d’activité et de productivité des professionnels, de consommation de soins des bénéficiaires, et de qualité des soins et services rendus ? Ce rapport cherche à répondre à ces questions au moyen d’une évaluation de l’impact du regroupement pluriprofessionnel tel qu’observé pour les sites participant aux ENMR.

La logique d’implantation des maisons de santé est en faveur du maintien, voire du développement, de l’offre de généralistes dans les espaces plus défavorisés. Certains éléments invitent cependant à prendre ces résultats avec précaution : les effectifs des maisons de santé restent modestes, la période d’analyse relativement courte (2008-2012 versus 2004-2008), la distinction entre maisons et pôles de santé impossible, l’échelon urbain d’analyse retenu, le pseudo-canton, peu satisfaisant ou limité.

L’exercice pluriprofessionnel en maisons, pôles et centres de santé portés par une dynamique professionnelle renouvelée et soutenus par un ensemble de mesures publiques montre une performance supérieure comparativement à l’exercice « standard ». Ce niveau de performance est néanmoins variable selon la forme du regroupement telle qu’elle a pu être qualifiée à travers la typologie des sites participant aux ENMR. A espace et environnement géographique donnés, la valeur ajoutée de l’exercice regroupé pluriprofessionnel dans les sites ENMR est certaine sur la plupart des dimensions d’intérêts investiguées (densité médicale, activité et productivité, recours et dépense de soins ambulatoires, qualité des pratiques).

Elle est même le plus souvent croissante avec l’intensité de l’intégration telle qu’elle a pu être mise en évidence dans certaines des cinq classes de centres, maisons et pôles de santé. Ces résultats tiennent quasi exclusivement aux différences initiales observées et, par conséquent, ne sont pas directement imputables à l’entrée des sites dans les ENMR. En revanche, l’étude qualitative a montré les transformations profondes induites par les ENMR qui, dans certains cas, ont conduit à redynamiser des projets existants et à soutenir des projets déjà engagés. C’est le suivi dans le temps des indicateurs de performance utilisés dans la présente évaluation qui permettra de confirmer les effets de ces modes de financement collectifs. En outre, les économies générées par l’exercice regroupé pluriprofessionnel sur la dépense ambulatoire, principalement concentrées sur les dépenses de spécialistes, de soins infirmiers, de masso-kinésithérapie et de pharmacie, sont supérieures, quoique parfois modestement, aux ressources consacrées aux ENMR pour les trois classes de sites les plus intégrés.

Au vu de ces résultats, les recommandations suivantes sont formulées.

Compte tenu du fait que de nombreuses barrières à l’exercice regroupé pluriprofessionnel subsistent, que le soutien financier apporté par les ENMR peut être considéré comme compensé par les économies observées en matière de dépenses de soins ambulatoires dans les sites les plus « intégrés », une poursuite sélective de cette politique semble raisonnable.

En effet, une généralisation hâtive a de fortes chances de générer d’importants effets d’aubaine en suscitant le développement de collectifs de façade insuffisamment engagés dans un processus d’élaboration collective progressif et exigeant. Les ENMR doivent plutôt être perçues comme un soutien, une incitation, une valorisation des pratiques pluriprofessionnelles les plus innovantes et souhaitables au regard des objectifs assignés aux soins primaires dans le cadre de la stratégie nationale de santé. L’évaluation qualitative montre que cette politique doit être inscrite dans la durée pour permettre aux transformations considérables engagées par les acteurs de terrain de se consolider. L’allocation d’une ressource collective à un groupe de professionnels pour la réalisation d’un projet de santé paraît une condition nécessaire à la création des conditions de coopération et de coordination qui sont attachées à une meilleure performance. Les nouveaux modes de rémunérations viennent alors en soutien d’un processus transformateur de grande ampleur, dont il ne faut pas attendre de réduction des dépenses ou d’adaptation des parcours de soins majeurs à court terme, même s’il faut suivre avec rigueur et constance leurs effets. C’est la stabilité, la continuité de la politique, mais également son caractère apprenant intégré dans une démarche d’émergence conjointe du champ des connaissances en soins primaires et de formations des nouveaux professionnels de santé qui peut, à terme, produire des effets structurants sur les soins et services rendus et sur les parcours de santé en termes de qualité et de coûts. Cette politique pourrait tenir compte de l’hétérogénéité des résultats selon le type de site, qui sont souvent plus en faveur des sites regroupés les plus intégrés. Elle devrait s’appuyer sur un dispositif renouvelé d’observation et de suivi à partir des données administratives, mais également de la production d’information clinique et socio-économique.

Ce processus de transformation pourra s’appuyer en premier lieu sur la consolidation, voire l’extension des mécanismes de rémunération d’équipe, aujourd’hui envisagée dans le cadre d’un règlement arbitral à la suite de l’échec des négociations conventionnelles portant sur la rémunération de la coordination et des équipes. Mais ce processus de transformation paraît également devoir s’appuyer sur une poursuite et une amplification du soutien à la recherche sur ce type d’organisation afin, d’une part, d’accumuler de l’évidence sur la valeur ajoutée de ce mode d’exercice à partir d’échantillons et de temporalités d’observation plus conséquents et, d’autre part, d’orienter les recherches sur des thématiques jusque-là peu explorées ou à approfondir. Il pourrait ainsi être opportun de favoriser des recherches et analyses sur les thèmes et axes suivants : la qualité des soins et services à partir des données issues des dossiers patients informatisés ; la satisfaction des patients ; les parcours de soins en ambulatoire et, notamment, l’évolution des relations entre spécialistes et équipes de soins primaires mais aussi entre l’ambulatoire et l’hôpital (en amont et en aval) ; l’identification (prévision) de contrats optimaux pour ces formes d’organisation, notamment en matière d’équilibre entre rémunérations individuelles à l’acte des professionnels et collectives à la capitation, voire à la performance, qui pourrait déboucher sur une expérimentation de paiement substitutif et non uniquement complémentaire.

Publicités
Cet article, publié dans Démographie et Flux, Dépenses de santé, Facteurs démographiques médicaux, Financement de la santé, Politique de santé, Professionnels de santé, Ressources humaines, Santé publique, Système de santé et gouvernance, est tagué , , , , , , , . Ajoutez ce permalien à vos favoris.

Laisser un commentaire

Entrez vos coordonnées ci-dessous ou cliquez sur une icône pour vous connecter:

Logo WordPress.com

Vous commentez à l'aide de votre compte WordPress.com. Déconnexion / Changer )

Image Twitter

Vous commentez à l'aide de votre compte Twitter. Déconnexion / Changer )

Photo Facebook

Vous commentez à l'aide de votre compte Facebook. Déconnexion / Changer )

Photo Google+

Vous commentez à l'aide de votre compte Google+. Déconnexion / Changer )

Connexion à %s